阿司匹林临床应用近况

1、阿司匹林临床应用近况         【关键词】  阿司匹林阿司匹林问世已有百余年的历史，开始主要用于止痛、退热、抗炎及抗风湿治疗。20世纪70年代发现阿司匹林在高危患者发生心肌梗死、缺血性脑血管病的一、二级预防中是一种有效的抗血小板药物。研究表明，与安慰剂组比较，服用阿司匹林的中年男性在5年随访期间首次心肌梗死的发生率下降44%；而阿司匹林每治疗1000例患者，每年会预防19例严重心血管事件的发生12。“中国专家共识”13建议在一级预防中阿司匹林长期应用剂量为75150mg/d，而在二级预防的长期应用剂

2、量为75150mg/d。随机临床试验已证明，阿司匹林长期使用的最低有效剂量为75150mg/d，在减少高危患者血管事件中此剂量的疗效优于更高剂量的疗效。4  阿司匹林与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用问题血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)自从20多年前发现以来已经成为治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)的基石。然而，有报道指出：ACEI促进前列腺素(PG)的释放，而阿司匹林和其他非甾体类抗炎药物(NSAIDs)抑制PG的合成，从而会减弱ACEI对冠心病的保护作用。Guazzi等14研究表明：阿司匹林100mg/d时与ACEI相互作用较少，300mg/d阿司匹林与ACEI会产生显着的相互作用

3、，减弱ACEI在高血压、CHF患者中的有益效应。大量研究表明阿司匹林可以减少急性心肌梗死等心血管事件的发生率，在充分抑制血小板聚集的剂量下不影响ACEI减弱心肌功能丧失的效应。Dosterga等15研究显示阿司匹林不减弱急性心肌梗死患者短期和长期应用ACEI的效应。尽管ACEI和阿司匹林单独应用时在CHF中的有益作用已经确定。但近年来这些药物与临床关联的相互作用却引起争议，使联合应用的安全性存在疑问。Spanlding16等针对报道阿司匹林与ACEI在CHF患者中存在的拮抗相互作用，可能是因为阿司匹林抑制了ACEI诱导的前列腺素合成。其应用另一种与前列腺素合成无关的抗血小板药物噻氯匹定进行对照

4、研究，结果提示阿司匹林与ACEI对前列腺素合成拮抗效应可能改变了全身血管的舒张作用，而ACEI不依赖前列腺素合成的效应诸如肺动脉舒张功能被维持。Song等17研究阿司匹林的剂量可能影响有关两药的相互作用，阿司匹林(300mg)短期使用会减弱Ana对血流动力学变量的效应，低剂量236mg短期使用对血压无影响，但应用ACEI的CHF患者同时长期使用阿司匹林的效应没有被充分研究。Davie等18研究表明阿司匹林每天150mg不影响ACEI的心衰病人由缓激肽介导的血管舒张的效应。因此，缓激肽可能与二者的相互作用无关。       &

5、#160; 5  心力衰竭的治疗中如何使用阿司匹林心力衰竭是各种心血管疾病的终末期表现，而冠心病是心力衰竭最常见的病因之一，导致病人发生心力衰竭最直接的病理基础是急性冠脉综合征或心肌梗死引起的心肌供血不足。作为发病的中心环节，血管内皮损伤后血小板的黏附、聚集、活化在冠心病的病理生理中发挥着重要作用。阿司匹林可抑制血小板聚集，阻断急性冠脉综合征的发展，减少了冠心病患者的死亡率19。心房颤动可使心功能发生进行性的恶化，并且与心力衰竭互为因果。慢性房颤可以导致心房扩大，心房壁的附壁血栓形成、源于左心房的栓子，可以造成全身各个器官的栓塞。其中脑栓塞的年发生率可高达16%，而心力衰竭为慢性非瓣

6、膜性房颤发生动脉栓塞的高危因素。阿司匹林作为一种抗血小板制剂，具有间接的抑制血栓形成的作用，并减少血栓栓塞事件的发生。所以在心力衰竭合并房颤的病人中应常规使用阿司匹林。6  阿司匹林的副作用及预防阿司匹林不良反应比较公认者可分为两类：一类是与剂量有关，如使用大剂量阿司匹林可导致胃黏膜损害，头痛、耳鸣及听力下降等；一类是与剂量不相关，如过敏等。方亚平等20通过胃镜观察发现：每日服用阿司匹林50150mg，69个月，胃镜下见胃黏膜红斑及出血，其次是点片状糜烂，严重者可发生比较浅的溃疡，直径在0.20.9cm，胃底黏膜损伤不明显。肠溶阿司匹林在阿司匹林片外包以一层肠溶膜，其外膜主要由纤维素

7、、硅或其他不活跃材料组成，能抵抗胃内酸性环境，在十二指肠内的碱性环境下才分解，因而避免胃黏膜损伤21。阿司匹林传统的用法是餐后服用，旨在通过食物的缓冲减少对胃肠道黏膜的直接损伤。但肠溶阿司匹林抗酸而不耐碱，若在餐后服用，并不能体现肠溶片的优势。因为，进餐后食物的缓冲使胃内酸性环境稀释，胃液酸碱度提高，药物易于溶解，药片与食物混合使药物在胃内停留时间长，也容易使肠黏膜破坏，增加了药物在胃内溶解的机会。餐前服用，由于空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解，空腹服用后胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可以减少对胃黏膜的损伤22。7  阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗的定义是以临床和实验室的发现为基础的

8、23，24。对于依从性好的患者来说，临床上使用治疗剂量的阿司匹林，仍有部分发生动脉血栓性事件，加大治疗剂量，不仅未能达到治疗及预防目的，而且不良反应增加，称为“临床阿司匹林抵抗”。实验室检查上，在一项或多项血小板功能试验中，阿司匹林不能发挥预期的抗血小板效应，称为“生物化学的阿司匹林抵抗”。阿司匹林抵抗分为3类：(1)药物动力学型：阿司匹林在体外可抑制TXA2生成和血小板聚集，但在体内并不能发挥相应临床作用；(2)药效学型：为体外和体内试验阿司匹林不能抑制血小板TXA2形成和血小板聚集；(3)假性抵抗型：为血小板活化不依赖TXA2生成即阿司匹林可抑制TXA2的生成，但血小板仍可在其他促效剂和胶

9、原作用下聚集，这种分类法已被广泛接受。阿司匹林抵抗发生机制：(1)与阿司匹林剂量不足有关，有研究发现患者可因增加阿司匹林剂量而克服低剂量时的抵抗；(2)与环氧化酶-2有关，Weber等发现环氧化酶-2在血小板中的表达程度因人而异，因此推测血小板几乎不被阿司匹林抑制的环氧化酶-2可能是引起阿司匹林抵抗的主要因素之一；(3)血小板活化旁路途径，阿司匹林不能阻断花生四烯酸酯氧化酶代谢途径的作用。阿司匹林抵抗发生率为5%40%，在稳定型冠心病患者阿司匹林抵抗发生率为6%24%。阿司匹林抵抗对策：(1)阿司匹林抵抗的患者应考虑给予补充或替代的抗血栓治疗。血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷是一个合理的选择25

10、。(2)服用阿司匹林的患者应避免同时使用布洛芬等非甾体类抗炎药26。参考文献1  Steering Committee of physicians Health of research Group.Preliminary report：findings from the asipilin component of the ongoing physicians health study.N Eng J Med，1988，318(6)：262-264.2  SISI2(Second Internation Study of Infaret Survival)collall-as

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