METRX 显微椎间盘镜在脊柱外科中的应用

1、METR X 显微椎间盘镜在脊柱外科中的应用            【关键词】  微创技术,    【摘要】 目的 通过介绍METR  X 椎间盘镜手术系统的临床应用，探讨微创技术在治疗腰椎间盘突出症应用前景。方法 在C臂X线机定位下，确认椎间盘突出间隙，于脊柱中线旁开0.8cm处取一1.6cm长切口，逐级扩张后置入工作通道管及内镜，于椎板下缘咬除部分骨质及黄韧带，显露神经根、硬膜囊及突出的椎间盘，行髓核摘除或神经根

2、管扩大减压或切除增生小关节。结果 116例均随访6个月，按Nakai标准疗效评定，优77例，良39例，优良率100%。结论 METR  X 椎间盘镜手术系统将传统的椎间盘开放手术内镜化、微创化，该项技术创伤小、安全可靠，病人痛苦小，恢复快，是微创技术在脊柱外科发展的必然趋势。    dissectomy system（METR  X ）      Xu Yongwu，Huang Kedi，Qiu Xiaohong，et al.     Department of Orthop

3、edics，the Third Affiliated Hospital，Jiangxi Medical College，Nanchang330008.       【Abstract】 Objective To investigate the microen doscopic dissecetomy system（METR  X ）prospect or application，a microtraumatic technigue on treating lumbosacral disc herniation（LDH）.Methods

4、 METR  X were performed on116patients with lumbar disc herniation（LDH）.The treating effect was evaluated with Nakais method after operation6and12months.The operative procedure was the following:First，position interlaminar space under the“C”arm X-ray machine guidancing.Then，through an incision1.

5、6cm in length on the paraspinal0.8cm off midline sequentially dilate，put tubular and endoscope to the inferior edge of the superior lamina wear off part backbone and ligamentum flavum and unfold nerve root dura and disc of herniation.Last，remove the nucleus and clean the nerve root canal.Results Of1

6、16patients with LDH followed up6to12months，77were evaluated as excellent.39as good，the excellent and good rate was100%.Conclusion Application of microtaumatic trechnique is a tendency in spinal surgery，METR  X has following merit:wound smallneass，security，patients less affiction，recovery rapidi

7、ty.    Key words lumbar disc herniation/surgery microinvasive technique microendoscopic dissectomy system   显微椎间盘内镜手术是20世纪90年代后期微创技术在脊柱外科领域中的一个划时代的革命性进步，这种将内镜微创化与传统开放式手术技术融为一体的微创技术已经在国内取得迅速发展。我科自1999年12月起，应用METR显微椎间盘镜手术系统选择性治疗腰椎间盘突出症。局限性腰椎管狭窄侧隐窝狭窄116例。对进针定位点及内镜置放位置进行了技术改进，从而

8、进一步减少了手术创伤，缩短了手术时间，取得了满意疗效。1 资料与方法    1.1 一般资料 本组116例，男72例，女44例;年龄2567岁，平均32.6岁;病史最短4.2个月，最长者12年;均为单节段腰椎间盘突出症;突出部位L 4 L 5 79例，L 5 S 1 37例。1.2 手术方法 （1）采用硬膜外麻醉，患者应俯卧于脊柱弓形架或“U”型皮垫上，腹部悬空，胸曲要充分利用，尽量使腰椎间隙展开，常规消毒后铺巾再覆盖一腹单，C臂X线机机头套上消毒巾，将METR  X 显示屏及C臂X线机置于术者对侧，C臂X线机调整于腰椎侧位位置，术前确认好所需手术的椎间

9、隙。（2）距脊柱中线旁0.8cm处插入由小到大扩张管，每插一只扩张管都应用扩张管刮擦椎板下缘，将附着的肌肉、软组织一一刮除，剥离干净，以免影响术野。套入工作通道管，向下直抵椎板，抽出扩张管。（3）将内镜插入通道管内，将其锁定，并旋紧自由臂，使自由臂牢固固定工作通道管，调节焦距、亮度、方向。正确位置将内镜斜面向上，置于6点钟方向位置。（4）用电凝先将通道管中的附于椎板上的软组织电烙，再用髓核钳夹除这些软组织，以充分显露椎板边缘，用一小的弯刮匙伸入椎板下缘，以辨认识别手术进路，将黄韧带从其边缘剥离。（5）以枪式咬骨钳自椎板下缘起咬除部分椎板及内侧小关节，黄韧带，显露硬脊膜及神经根，用神经拉钩牵开、

10、保护神经根，若神经难以拉开或神经根管狭窄，可将神经根通道附近骨质及较厚的黄韧带咬除，松解，彻底解压，暴露突出的椎间盘，用专用小刀十字切开纤维环，再用髓核钳摘除髓核及变性椎间盘组织。（6）确认神经根受压已彻底松解后，冲洗伤口，止血，拔出工作通道管，缝合深筋膜，皮肤缝合23针。    1.3 术后处理 绝对平卧3天，应用抗生素35天，若神经根水肿严重，可静滴地塞米松和甘露醇35天，3天后带腰围下地行走。2 结果疗效评定:根据Nakai疗效分级标准 1  ，分优、良、可、差。优:症状和体征完全消失，很快恢复工作。良:症状和体征基本消失，偶有下肢酸胀感，恢复原工

11、作。可:症状和体征明显改善。差:症状和体征无改善。本组116例，经随访个月，优77例，良39例，优良率达100%。116例中均未出现神经根损伤等并发症。    2 讨论传统的椎间盘开放手术最早由Mixter和Barr于1934年报道。我国开展腰椎间盘切除术首先由天津医院方先之教授等于1952年作了详细介绍 2  。长期以来，传统的腰椎间盘开放髓核摘除术被广泛应用于临床。由于该手术切口大，出血多，剥离范围较大，破坏较多正常结构，术后常遇到脊柱稳定性差，神经根粘连，血管损伤，腰腿痛等并发症。大量文献表明，其优良率不到80%。为减少创伤和术后并发症，多年来骨科

12、同仁们一直在探索创伤小，疗效更理想的治疗方法。1975年日本Hijikata首先报道经皮穿刺髓核摘除 3  ，开辟了腰椎间盘切除新途径。虽然创伤小，但不能直视神经根硬膜囊受压，不能达到减压目的，在此其间，Caspar将显微外科技术应用于髓核摘除术，由于暴露范围小，清晰度差，有很大局限性。有些学者还在经皮穿刺的基础上附加椎间盘镜进行手术，器械与椎间盘不能同步使用，也不能直视下操作。20世纪80的年代起，出现了侧路椎间盘镜，如美国的AMD，穿刺针经椎间神经孔直接进入间盘突出部位，虽不咬除椎板，但由于径路长通过身体部位比较多，髂翼过高的L 5 S 1 突出侧路无法进入，且腰椎间盘突出，大多

13、数是在脊柱中后路，单纯髓核切除，并不能充分解除神经根受压，这也是单纯髓核减压术效果不佳的原因，因为腰椎间盘突出症常伴有韧带肥厚或钙化，或神经根管狭窄，椎体小关节增生，椎间盘髓核摘除及神经根通道清理术，才是治疗椎间盘突出症最有效和最可靠的方法 3  ，METR  X 脊柱中后路椎间盘镜将传统开放手术技术与微创技术的优势融为一体，它能够在保证最小创伤前提下摘除髓核的同时，亦能切除骨质病变及增厚的黄韧带，扩大神经根管，达到手术减压的效果。    椎间盘镜手术系统与传统的椎间盘开放手术相比，切口小（仅1.6cm长），组织创伤小，出血少，不需广泛剥离椎旁

14、肌肉，只咬除椎板下缘少许骨质，保持了脊柱结构的稳定性，从而大大减轻了患者痛苦及心理负担。术后卧床时间短，恢复快，住院时间短，减少了用药，对多数惧怕开放手术的病人，METR  X 手术是完全可以接受的治疗 4  。    在临床实践中，我们发现美国枢法模公司原设计在后正中线旁开1.52cm处为定位进针点，与国人体型、骨骼特点不符，国人腰椎管横径均小于欧美人种 5  。按此设计 其定位往往偏外，结果在手术中往往需要调整工作通道管位置，给实际操作带来很大不便，既费时又费力。而且，有些报告提出定位进针点在脊柱后正中线旁开0.5cm，与实际情况

15、不符，因为工作通道管本身内径0.8cm，定位进针点在脊柱后正中线旁开0.5cm。根本容纳不下工作通道管位置，其最小位置必须大于0.8cm以上。国内诸多报道对其定位进针点位置说法不一，令手术操作者无所适从，我们在手术操作中发现，将工作通道管贴近棘突放置，其工作通道管中心点为最佳定位进针点，它既可清楚显露硬膜囊、神经根，又可准确显露突出的椎间盘。因此，我们将工作通道管贴近棘突，其半径为改进后的定位进针点，它可直达病变间隙上位椎板下缘，能准确清晰地显露病变部位，利于器械达到椎管外侧壁，显露受压的神经根及突出的髓核，轻轻推移神经根，即可进行髓核摘除，它对各种体型的国人都可兼顾适用。而工作通道管内径是固

16、定不变的，它减少了每次手术都需要测量定位距离的麻烦。    显微镜盘镜内镜为25°斜面镜，其视野角为90°，原设计对内镜置放位置提出置于12点钟位置（以圆形工作通道按时钟钟面划分）。我们在实际操作中发现，突出的椎间盘多位于椎板间隙外上象限，将内镜置于6点钟位置，斜面向上，其椎间盘成像在视野上方，它能清晰地显露突出的椎间盘，从而避免为显露椎间盘而要咬除过多的椎板和时常移动内镜。因为过多咬除椎板骨质，即达不到微创目的，又容易咬除过多骨质造成大量出血，而时常移动内镜，又需频繁调节角度，从而使手术时间延长，增加病人痛苦。  

17、0; 经过3年来临床实践，我们将原治疗范围从单一治疗椎间盘突出，扩大到包括后纵韧带钙化，纤维软骨板骨化，关节突及椎板增生肥厚在内的局限性腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄。对局限性椎管狭窄，通过移动（上、下、内、外）工作通道管作半椎板切除，行棘突根部潜行扩大，神经根管扩大，进行针对性减压，切除真正引起局限性椎管管狭窄的致压物，既达到了彻底彻压的目的，又最大限度保持了脊柱稳定性。 参考文献    1 Nakai O，Ookawa A，Yamanra I.Long-term roentgenographic and functional changes in patientwho were treated with wild fenestration for central lumbal stenosis.J Bone Sury（Am），1991，73:1184-1191.    2 贾连顺，李家顺.现代腰椎外科学.上海:上海出版社，1995，323-349.    3 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内镜治疗腰椎间盘突出症