循证医学实践案例分析最新版(1)

1、整理ppt循证实践循证实践（EBM)案例分析案例分析整理ppt循证实践（EBM)决策步骤提出临床需要解决的问题（病因、诊提出临床需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后），并转化为可以回断、治疗、预后），并转化为可以回答的问题。答的问题。寻找当前最佳证据：以回答上述问题寻找当前最佳证据：以回答上述问题评价证据的真实性：临床和统计学意义。评价证据的真实性：临床和统计学意义。确定是否使用该证据：结合病人实际。确定是否使用该证据：结合病人实际。后效评价：便于改进，至于尽善。后效评价：便于改进，至于尽善。整理ppt 诊断试验的EBM步骤（1） 1.提出需要解决的临床问题提出需要解决的临床问题 (诊断试验

2、的选择、结果的解释)2.用恰当主题词进行文献检索用恰当主题词进行文献检索3.评价文献的科学性评价文献的科学性 4.4.估计临床应用指标的重要性估计临床应用指标的重要性（1） 估计疾病的验前概率（2） 应用似然比5.将临床研究结果用于自己的病人将临床研究结果用于自己的病人 结果是否适用于自己的病人(1)验后概率是否改变了对病人的整理ppt 男性，男性，4545岁，急性胰腺炎入院，诊断岁，急性胰腺炎入院，诊断: :单纯性胰腺炎，经内单纯性胰腺炎，经内科治疗效果好，准备出院。科治疗效果好，准备出院。 专家认为：所有胰腺炎者均应行专家认为：所有胰腺炎者均应行CTCT检查，越早越好。检查，越早越好。 检

3、查理由：检查理由： 胰腺炎诊断手段之一胰腺炎诊断手段之一 有助于排除其他疾病有助于排除其他疾病 预后评估预后评估 问题：是否应该进行上腹部问题：是否应该进行上腹部CTCT检查？检查？ 例1：如何合理选择诊断试验整理ppt 专家认为： CTCT有助于此患者的预后评估，应越早有助于此患者的预后评估，应越早越好越好。 主管医生认为： 病人内科治疗效果好，不必再浪费进病人内科治疗效果好，不必再浪费进行上腹部行上腹部CT,CT,但对教授提出的问题，无言但对教授提出的问题，无言回答回答, ,决定循证决定循证。整理ppt检索证据American college of radiologyACR Appropr

4、iateness CriteriaTMacute pancreatitis整理pptExpert Panel on Gastrointestinal ImagingThe Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging of Blunt Abdominal Trauma Evalua

5、tion of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain Evaluation of Acute Right Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with Crohns Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal M

6、ass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Patients with Acute Abdominal Pain and Fever Suspected Liver Metastases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer 整理pptRadiologic Exam ProcedureUltrasound Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnet

7、ic Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatography Appropriateness Rating 8855Appropriateness Criteria Scale1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate 整理ppt腹部超声腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。 增强增强CTCT或增强或增强MRIMRI：q用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。q仅适用于临

8、床、生化和生理指标提示疾病严重、低APACHE II评分者。q无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预后。 腹部腹部CTCT：对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少需要在72小时内进行，除非诊断不能确定。整理ppt例2： 整理ppt该病例的临床问题 特点特点: : 年轻人，年轻人，38.5C38.5C ，大量胸水，大量胸水 伴结核中毒症状。伴结核中毒症状。 问题问题: : 为减少毒性反应和胸膜增厚，为减少毒性反应和胸膜增厚， 是否该给予糖皮质激素？是否该给予糖皮质激素？整理ppt减轻机体变态反应和炎症反应减轻机体变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收

9、。使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。整理ppt提出临床问题 提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要1）问题范围太宽:结核性胸膜炎的最佳治疗是什么?2）问题范围太窄:强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗?整理ppt 将临床问题转变成可以回答的形式 理想的临床治疗性问题，包括理想的临床治疗性问题，包括4 4个要素个要素何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎）何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎）干预措施（糖皮质激素）干预措施（糖皮质激素）对比因素对比因素: :一般与安慰剂或其他治疗对照（此处一般与安慰剂或其他治疗对照（此处与安慰剂对

10、照）与安慰剂对照）与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（结核中毒反应尽快消失等（结核中毒反应尽快消失, ,胸膜粘连等）。胸膜粘连等）。整理ppt整理ppt2、寻找证据整理ppt检索方法(1) 确定主题词（疾病药物确定主题词（疾病药物treatment treatment or / +or / +结果，用恰当的主体词。结果，用恰当的主体词。也可输入也可输入 “ RCT/ Metal-analysis”RCT/ Metal-analysis” 按不同级别检索数据库，查找最佳证按不同级别检索数据库，查找最佳证据据 从从InternetInternet、

11、图书管、图书管、ILL ILL 获取文献获取文献整理ppt检索整理ppt获取有关证据整理ppt研究者研究者 方法学方法学 病人病人 干预干预 观察结果观察结果 评评 价价Lee(1988)Galarza(1995)45例例18-25岁岁全部胸膜活全部胸膜活检为检为TB或慢或慢性肉芽肿炎性肉芽肿炎症症117例例11-51岁岁65%微生物微生物学或病理证学或病理证实实TB随机随机双盲双盲Placebo随机随机双盲双盲Placebo1.临床症状、体征临床症状、体征消失消失2.胸片：胸水吸收胸片：胸水吸收率率3.胸膜粘连与增厚胸膜粘连与增厚4.不良反应不良反应1.T转正常时间转正常时间2. 治疗结束的

12、治疗结束的FVC3.治疗起始后治疗起始后0、1、6、12个月是的胸膜个月是的胸膜厚度厚度4.胸片治疗前胸片治疗前1、6、12、个月时的胸水、个月时的胸水吸收率吸收率5.不良反应不良反应全部病人第全部病人第1天均行诊断性天均行诊断性胸穿；随访时胸穿；随访时间未提；失访间未提；失访4；统计剔除；统计剔除5。出院前全部病出院前全部病人胸水引流至人胸水引流至单侧胸腔的单侧胸腔的1/3；随访；随访46个月，无失访；个月，无失访；HIV除外。除外。INHRFPEMB6-9月，泼尼松月，泼尼松0.75/kg/d,x线改善后减线改善后减量，总疗程量，总疗程23个月个月INHRFP6个月，泼尼个月，泼尼松松1m

13、g/kg/d 15d,减量再减量再15天。天。整理ppt研究者研究者 方法学方法学 病人病人 干预干预 观察观察结果结果 评评 价价Wyser(1996) 随机随机双盲（注双盲（注明盲法评明盲法评价结果价结果Placebo74 ，age: 33全部胸膜全部胸膜活检为活检为TB肉芽肿或肉芽肿或结核菌结核菌INHRFPPZA 6月，泼月，泼尼松尼松0.75/kg/d 2-4周，临床和周，临床和X线改善后减线改善后减量再用量再用2W。1.症状消失，症状消失，采用评分表，采用评分表，2.治疗结束治疗结束时，时，TLC和和FVC3.胸水复发胸水复发4. 24W胸膜胸膜增厚增厚5.不良反应不良反应入院入院

14、48h内全部病内全部病人作支气人作支气管镜，胸管镜，胸腔境和肋腔境和肋间引流；间引流；随访随访24W，统计剔除统计剔除4例；例；3例例失访；失访；HIV除除外。外。整理ppt建议：文献检索从SR开始(2)整理ppt3RCT, n=236There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid, number with pleural thickening and number with pleural adhesions concl

15、usions: There is insufficient evidence to know whether steroids are effective in tuberculous pleural effusion. 整理ppt激素治疗的有效性和应用价值值得商讨。研究激素治疗的有效性和应用价值值得商讨。研究显示在随访阶段，激素对改善症状和增加体重显示在随访阶段，激素对改善症状和增加体重无作用；对减少胸水的残留和胸膜增厚、粘连，无作用；对减少胸水的残留和胸膜增厚、粘连，对改善肺功能的作用不明显或无作用。对改善肺功能的作用不明显或无作用。充分的胸水引流可消除胸水残留，减轻胸膜增充分的胸水引流可

16、消除胸水残留，减轻胸膜增厚，同时对改善症状十分显著。厚，同时对改善症状十分显著。短时间内使用激素不良反应少见，但仍有短时间内使用激素不良反应少见，但仍有1 1例例发生发生Cushings syndromeCushings syndrome整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt九. 走出循证实践的误区 最好的临床证据在用于每个具体的病人时，必须最好的临床证据在用于每个具体的病人时，必须因人而异，结合研究资料进行取舍。因人而异，结合研究资料进行取舍。 证据的使用要结合国情。证据的使用要结合国情。 例如：哮喘激素的使用吸入与口服。例如：哮喘激素的使用吸入与口服。证据的使用有无特殊性证据的

17、使用有无特殊性?整理ppt证据能无条件使用于任何病人吗？循证实践不是简单地将已发表循证实践不是简单地将已发表的研究证据照搬到临床。病人必须的研究证据照搬到临床。病人必须与研究所纳入的病人情况一致。与研究所纳入的病人情况一致。整理pptVitamin C as good as antibiotics for Acute BronchitisDouble Blind, Randomized, Controlled Trial(Lancet: 2002)Inclusion Criteria: Patients with cough for 2-14 days整理ppt循证医学与传统医学矛盾吗? EB

18、M EBM认为，对于疾病基础知识的理解是认为，对于疾病基础知识的理解是重要的，可以帮助说明临床观察的结果重要的，可以帮助说明临床观察的结果和证据，但对于临床实践的指导是不够和证据，但对于临床实践的指导是不够的。临床经验和专业知识至关重要。的。临床经验和专业知识至关重要。No整理ppt循证医学等于RCT?对对RCTRCT结果应根据治疗性试验的评价标准进行结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分打分, ,如果设计合理如果设计合理, ,科学性强科学性强, ,还应根据病人还应根据病人的情况分析是否适用来决定的情况分析是否适用来决定. .EBMEBM不仅限于不仅限于RCTRCT和和MetaMeta分析。不同的临床问题分析。不同的临床问题涉及到不同的研究，就有不同的设计。涉及到不同的研究，就有不同的设计。整理ppt循证实践不仅限于疾病的治疗？还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等循证医学尚不能解决所有的临床问题循证医学尚不能解决所有的临床问题 （证据有限性和不足）。（证据有限性和不足）。整理ppt循证实践必将降低医疗费用?EBMEBM要求应用当前最佳的研究证要求应用当前最佳的研究证据为病人作出最佳的医疗决策据为病人作出最佳的医疗决策, ,最大最大限度地提