建设工程消防设计备案申报表

1、建设工程消防设计备案申报表建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日建设单位法定代表人/主要负责人工程名称联系人联系电话工程地址开工日期计划竣工日期类别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）使用性质工程投资额 （万元）施工许可文号单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（ m2）地上地下地上地下储 罐设置位置总容量（ m3）设置型式浮顶罐（外内） 固定顶罐卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式湿式） 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆 场储量储存物质名称建筑保

2、温材料类别A B1B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途消 防 设 施室内消火栓系统室外消火栓系统火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统气体灭火系统泡沫灭火系统其他灭火系统疏散指示标志消防应急照明防烟排烟系统消防电梯灭火器其他：其他需要说明的情况：说明1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签 名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督 管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2. 建设单位应如实填写各项内容， 对提交材料的真实性、 完整性负责， 不得虚构、伪造或编造事

3、实，否则将承担相应的法律后果。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的 法定代表人 / 主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单 位的，不填写相应栏目。表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前 的“”内画。5. 申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（2）设计单位资质证明文件；（3）消防设计文件；（4）施工许可文件；（5）法律、行政法规规定的其他材料。 依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文 件；

4、依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的， 应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有建设工程消防监督管理规 定第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用 的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应 用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查 的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4型纸的规格 装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经 申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复 印件与原件是否一致。6. 通过

5、网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领 取备案文书。建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日建设单位法定代表人/ 主要负责人联系电话工程名称联系人联系电话工程地址竣工验收完成日期类别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）使用性质建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（ m2）地上地下地上地下储 罐设置位置总容量（ m3）设置型式浮顶罐（外内） 固定顶罐卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体储

6、罐（干式湿式） 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆 场储量储存物质名称建筑保温材料类别 A B1 B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别防火分区安全疏散总平面布局室外消火栓系统防烟分区平面布置火灾自动报警系统消防电梯消防水源室内消火栓系统防爆消防电源自动喷水灭火系统灭火器装修防火其他灭火设施其他：建筑保温防烟排烟系统其他需要说明的情况：说明1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签 名。填表前请仔细阅读中华人民共和

7、国消防法和建设工程消防监督 管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2. 建设单位应如实填写各项内容， 对提交材料的真实性、 完整性负责， 不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的 法定代表人 / 主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单 位的，不填写相应栏目。表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前 的“”内画。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5. 申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）

8、工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、 装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格证明文件；（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4型纸的规格 装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并 注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一 致。6. 通过网上申

9、报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书消防安全检查申报表场所名称法定代表人/ 主要负责人地址建筑结构场所 建筑面积使用层数 （地上 / 地下）联系人联系电话场所性质公共娱乐场所： 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 其他宾馆、饭店 商场 集贸市场 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他场所所在 建筑情况名称建筑面积建筑层数 （地上/ 地下）建筑高度消防验收 / 备案 情况依法通过消防验收 文 号： 依法进行竣

10、工验收消防备案 文 号： 其他情况：现有消防设施：火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统气体灭火系统泡沫灭火系统机械防烟系统机械排烟系统消防控制室室内消火栓室外消火栓消防电梯应急广播应急照明疏散指示标志其他消防设施：安全出口 数量：灭火器 种类、型号和数量：其他需要说明的情况：年月日申请人（印章）： 填表日期：说明1. 本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填 写。2. 申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完 整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。4.

11、申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定 代表人或主要负责人签名。5. 文书中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6. “建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢 结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。7. “场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、 建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该 栏。8. “其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使 用多栋建筑的，在此处逐一说明。9. 申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图 ;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的 消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。 依照建设工程消防监督管理规定不需要进行竣工验收消防备案的 公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内