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编号：崇建量【 201 】（ ）号建设项目主要污染物总量控制指标审核表（试 行）项目名称：建设单位（盖章） ：申报时间： 年 月 日崇州市环境保护局制项目名称建设单位法人代表联系人联系电话传真建设地点建设性质新建改扩建技改行业类别总投资 （万元）环保投资（万元）环保投资 比例（ %）计划投产 日期年月年生产时 间（天）主要产品年产量2一、主要建设内容 设施情况等）（建设内容、生产设备、工艺流程、环保治理3本页不够可另加页）二、水及能源消耗情况名称消耗量名称消耗量水（吨/ 年）电 （千瓦时/ 年）燃煤 （吨/ 年）燃煤硫份（%）燃油 （吨/ 年）其它三、主要污染物排放情况污染要素污染因子排放浓度（mg/m3）年排放量（吨/ 年）拟排放去向废水（企业排口）化学需氧量氨氮废水 （污水处理 厂排口）化学需氧量氨氮废气二氧化硫氮氧化物备注（说明测算方法） ： 一、废水 （附水平衡图）4废气四、总量控制指标来源及替换方案（项目所在地环保部门填写）经 办 人：审 批 人：崇州市环境保护局（盖章）年月日

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