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医院名称：医生姓名：弥可保在眼科中应用的病例记录病例记录表Final Version版本日期： June. 01. 2010首次就诊日期 ： |_|_|_|_|年 |_|_|月 |_|_|日患者性别 ： 男 女年龄 ： |_|_| 岁病程 ：|_|_|月 |_|_|日主诉：诊断：药物治疗：弥可保用法用量：疗程：其它请说明化学名：用法用量：疗程：患者疾病的转归：明显好转 好转 无改善 恶化 明显恶化继续处方弥可保？是否青光眼疗效评估（其他表格无需填写）检查项目本次用药前用药后 天用药后 天眼压视力视野视神经挫伤疗效评估（其他表格无需填写）检查项目本次用药前用药后 天用药后 天视力对比敏感度视野创伤性眼底病疗效评估（其他表格无需填写）检查项目受伤前治疗前用药后 天用药后 天中心视力眼底观察眼肌麻痹疗效评估（其他表格无需填写）检查项目本次用药前用药后 天用药后 天复视|有 |无|无变化 |减轻 |消失|无变化 |减轻 |消失眼球运动受限|有 |无|无变化 |减轻 |消失|无变化 |减轻 |消失其他眼部疾病疗效评估（其他表格无需填写）疾病名称检查项目本次用药前用药后 天用药后 天

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