执业医师考试血液系统

1、第一单元贫血第一节贫血概述重点：贫血诊断标准，分级；贫血分类；贫血的实验室检查特点；贫血治疗原则。一、概念贫血是指单位容积血液中血红蛋白（Hb）含量，红细胞（RBC）计数和血细胞比容（Hct）低于同地区，同年龄，同性别健康人的正常参考值。我国平原地区成年人贫血诊断标准Hb（g/L）RBC（×1012/L）Hct男性1204.50.42女性1104.00.37孕妇100贫血分级标准血红蛋白（g/L）轻度正常下限90中度9060重度6030极重度30以下二、分类1.细胞形态学分类贫血的细胞形态学分类类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）临床意义大细胞性贫血100323235巨幼细

2、胞性贫血，MDS 正常细胞性贫血8010026323235再障，急性失血性贫血单纯小细胞性贫血80263235慢性病贫血小细胞低色素性贫血802632缺铁性贫血，海洋性贫血，铁粒幼细胞性贫血，慢性病贫血2.按发病机制分类（1）红细胞生成减少缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血，珠蛋白合成障碍性贫血，铁粒幼细胞性贫血，再生障碍性贫血，白血病，慢性肾功能不全。（2）红细胞破坏过多：各种溶血。红细胞内在缺陷：遗传性、获得性。红细胞外在异常：各种免疫因素，机械因素，理化因素等。（3）红细胞丢失急性、慢性失血性贫血。三、临床表现1.一般表现：困倦，乏力，皮肤、粘膜、指甲苍白；指甲扁平，匙状指。2.心血管系统：活动

3、后心悸、气短；心动过速，脉压增大，心尖部收缩期杂音；心脏扩大。3.消化系统：食欲不振，恶心，呕吐，腹胀，便秘，腹泻，黄疸，脾大等。4.中枢神经系统：头痛，头晕，耳鸣，注意力不集中等。四、诊断（一）病史病程，起病急缓，有无毒物、药物接触史，有无失血史。（二）体格检查苍白，舌乳头萎缩，反甲，黄疸，皮肤出血点，淋巴结肿大，肝脾肿大，胸骨压痛。（三）实验室检查1.血常规：Hb，RBC，Hct，WBC，Plt，MCV，MCH，MCHC。网织红细胞Ret：0.51.5%，绝对值=红细胞数×Ret百分比（正常值0.1×1012/L）。 溶血性贫血，急性失血时升高，AA时降低。血涂片：正常

4、血涂片巨幼细胞性贫血缺铁性贫血球形红细胞镰状红细胞，靶形红细胞多发性骨髓瘤异形红细胞，泪滴形红细胞提示骨髓纤维化。畸形红细胞，红细胞碎片增多提示微血管病性溶血性贫血。2.骨髓检查：观察各细胞系增生情况，有无形态异常，铁染色。3.其他检查血清铁（SI），总铁结合力（TIBC），不饱和铁结合力，铁蛋白，维生素B12，叶酸，Coombs试验，血红蛋白电泳等五、治疗1.病因治疗。2.输血。3.药物治疗：铁剂，叶酸，维生素B12，EPO，激素等。4.脾切除：遗传性球形红细胞增多症，难治性AIHA。5.骨髓移植：重型再障。【练习题】1.不属于骨髓造血功能障碍所致的贫血是A.再生障碍性贫血B.多发性骨髓瘤C

5、.白血病D.骨髓纤维化E.缺铁性贫血答疑编号111010101 正确答案E2.不属于正常细胞性贫血的是A.急性失血性贫血B.急性溶血性贫血C.再生障碍性贫血D.肾性贫血E.缺铁性贫血答疑编号111010102 正确答案E第二节缺铁性贫血一、概念当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）。属小细胞低色素性贫血。二、铁代谢吸收部位：十二指肠及空肠上端转运载体：转铁蛋白三、病因与发病机制1.摄入不足 婴幼儿、青春期、孕妇、哺乳期妇女2.吸收不良 胃肠道手术、萎缩性胃炎、长期腹泻、长期大量饮浓茶3.失血、痔

6、、消化道出血、月经过多 四、临床表现1.原发病表现2.贫血表现3.组织缺铁表现：易兴奋、激动，烦躁，舌炎、口角炎，皮肤毛发干燥，反甲，异食癖，吞咽困难等。五、实验室检查1.血象：小细胞低色素性贫血，红细胞中心淡染区扩大。2.骨髓象：老核幼浆。铁染色细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少或消失（15%）。3.铁相关检查血清铁（SI）：9mol/L铁蛋白（SF）：14g/L总铁结合力（TIBC）：升高，64.44mol/L（360g/dl） 转铁蛋白饱和度：SI/TIBC，降低15% 六、诊断与鉴别诊断（一）诊断 小细胞低色素贫血，血象，骨髓象变化，铁代谢检查。找病因，原发病。 （二）鉴别诊断1.慢性病贫血

7、： SI降低，SF增高，TIBC降低。2.铁粒幼细胞性贫血：小细胞低色素性贫血，但SF增多，SI增多，铁粒幼细胞增多，可见环形铁粒幼细胞。3.巨幼细胞性贫血：大细胞正色素性贫血，幼红细胞巨幼样变，老浆幼核，血清维生素B12，叶酸减低。七、治疗1.铁剂治疗：口服铁剂首选，持续至少4-6个月。有效首先Ret升高（510天），2周左右Hb开始上升（1-2个月恢复正常）。注射铁剂适用于胃肠道对铁吸收障碍、口服铁剂不能耐受、严重贫血口服铁剂不能补偿者。2.输血3.病因治疗1.人体缺铁时，最早表现为 A.血清总铁结合力增高 B.血清铁减低 C.血清铁蛋白减低 D.MCV减小 E.MCH减低 答疑编号111

8、010201 正确答案C答案解析铁蛋白是体内储存铁，人体缺铁时储存铁首先减少，然后才是血清铁减少，总铁结合力增高。而红细胞平均体积（MCV）减小和平均血红蛋白含量（MCH）减低是典型缺铁性贫血的形态学特征，早期缺铁变化不大。2.“核老幼浆”可见于下列哪种疾病 A.巨幼细胞贫血 B.缺铁性贫血 C.溶血性贫血 D.阵发性睡眠性血红蛋白尿 E.再生障碍性贫血 答疑编号111010202 正确答案B答案解析细胞质的发育落后于细胞核，称为“核老幼浆”，说明血红蛋白合成减慢。这是缺铁性贫血的特点之一。3.缺铁性贫血与慢性感染性贫血鉴别方法是 A.MCV B.红细胞形态观察 C.血清铁

9、测定 D.血清铁蛋白 E.铜蓝蛋白检查 答疑编号111010203 正确答案D答案解析慢性病贫血时的红细胞形态也多为小红细胞，血清铁、血清转铁蛋白饱和度也减低，但是与缺铁性贫血不同的是血清铁蛋白增加，总铁结合力下降。4.某贫血患者，骨髓象呈上图改变，符合A.缺铁性贫血B.巨幼细胞贫血C.再生障碍性贫血D.溶血性贫血E.铁幼粒细胞贫血答疑编号111010204 正确答案A答案解析关键要抓住其中几点（1）成熟红细胞小，中央淡染区扩大，红细胞呈环状红细胞。（2）晚幼红细胞体积小，核染色质致密、胞质偏蓝、边缘不整齐。（5-7共用题干）A.5-10天B.7-12天C.2周D.2个月E

10、.4-6个月5.口服铁剂后，网织红细胞开始上升时间是（）答疑编号111010205 正确答案A6.口服铁剂后，血红蛋白开始上升时间是（）答疑编号111010206 正确答案C7.待血红蛋白正常后，再服药（）答疑编号111010207 正确答案E第三节再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）是由于各种因素导致骨髓造血功能衰竭，外周血全血细胞减少的一种疾病，临床表现为贫血、出血和感染。一、病因和发病机制病因1.药物或化学毒物：细胞毒药物，氯霉素，苯等。2.物理因素：辐射。3.生物因素：肝炎病毒，EB病毒，HIV病毒等。发病机制1.造血干细胞

11、缺陷2.免疫功能紊乱二、临床表现贫血：头晕，乏力，心悸。出血：皮肤紫癜，齿龈出血，鼻出血，严重者可有颅内出血危及生命。感染：发热，皮肤感染，口腔炎，咽炎，肺炎，败血症。再障罕有淋巴结和肝脾肿大。三、实验室检查1.血象：全血细胞减少，三系减少程度不一。网织红细胞绝对值减低。2.骨髓象：多部位穿刺涂片脂肪滴增多，骨髓颗粒减少，三系造血有核细胞均减少，非造血细胞，如淋巴细胞，浆细胞，组织嗜碱细胞等相对增加。无明显病态造血现象。非重型病例骨髓可残存造血增生灶。AA bone marrowAA非造血细胞群四、诊断与分型1.诊断用药史，可疑理化物质接触史；外周血全血细胞减少；骨髓增生不良。2.分型获得性再

12、障的分型特征轻中型重型临床症状较轻重血象Ret×109/L1515ANC×109/L0.50.5PLT×109/L2020骨髓象增生低下重度低下预后较好不良ANC0.2×109/L者为极重型再障。ANC：中性粒细胞绝对值计数。五、鉴别诊断1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：可表现为全血细胞减少，骨髓增生减低， Rous试验、Ham试验、蔗糖水试验常阳性，CD59细胞10%。2.骨髓增生异常综合征（MDS）：全血细胞减少，也可一系或两系减少，骨髓增生多为活跃，有病态造血现象。3.非白血性白血病：全血细胞减少但骨髓中有多数原始细胞。4.急性造血停滞：呈自限

13、经过，多在数周内恢复。六、治疗1.去除病因，支持治疗。如 PLT20×109/L，伴明显出血倾向者，需输注血小板。2.非重型再障的治疗雄激素为首选。主要副作用是雄性化作用和肝功能损害。3.重型再障的治疗异基因造血干细胞移植免疫抑制治疗：抗胸腺细胞球蛋白（ATG），抗淋巴细胞球蛋白（ALG），环孢素。【习题】1.关于再生障碍性贫血，下列叙述错误的是A.全血细胞减少 B.骨髓可存在增生灶C.骨髓非造血细胞增多D.无明显病态造血E.巨核细胞增多答疑编号111010301 正确答案E答案解析再生障碍性贫血血液学特点有（1）外周血全血细胞减少；（2）骨髓增生低下，有核细胞明显减少，非

14、造血细胞相对增多；（3）非重型病例可残存造血增生灶，该部位可有有核细胞增生良好，但恒有巨核细胞减少。2.再生障碍性贫血骨髓特点有A.骨髓穿刺不容易出现“干抽”B.幼稚细胞增多C.淋巴细胞减少D.巨核细胞以产板巨核为主E.浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞多见答疑编号111010302 正确答案E3.最易与再生障碍性贫血混淆的疾病是A.非白血性白血病B.ITPC.PNHD.脾功能亢进E.恶性组织病答疑编号111010303 正确答案C答案解析阵发性血红蛋白尿和再生障碍性贫血均属于干细胞疾病，两者均可表现全血细胞减少，所以临床上容易混淆。4.主要用于治疗急性再生障碍性贫血的药物是A

15、.抗淋巴胸腺细胞球蛋白B.环孢素C.雄激素D.造血生长因子E.抗生素答疑编号111010304 正确答案A第四节溶血性贫血溶血性贫血是指多种原因导致红细胞寿命缩短，红细胞破坏程度大于骨髓代偿能力而出现的一组贫血。一、病因和发病机制（一）红细胞内在缺陷1.红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症（HS）。2.红细胞酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症，G-6-PD缺乏症（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）。 3.血红蛋白异常：异常血红蛋白病，海洋性贫血。（二）红细胞外部因素异常1.免疫性因素：自身免疫性溶血性贫血（AIHA），血型不合输血，新生儿溶血病。2.非免疫因素物理和创伤性因素：行军性血红蛋白尿，D

16、IC，血栓性血小板减少性紫癜。生物因素：多种感染。化学因素：某些化学物质（包括药物）或毒物。其他：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。二、分类1.按病因和发病机制2.按起病特征急性溶血：起病急骤，可有寒战、高热、腹痛、严重腰背痛等症状，严重时可有呼吸急促，心率加快，明显衰竭、休克。多为血管内溶血。慢性溶血：起病缓慢，病程较长，表现为贫血，轻-中度黄疸，血管外溶血常有脾大，血管内溶血脾大少见。3.按溶血发生部位血管外溶血：红细胞主要在脾破坏。血管内溶血：红细胞在循环血流中被破坏。血管内、外溶血的鉴别血管内溶血血管外溶血起病多急多缓慢发病机制获得性多见遗传性多见血红蛋白血症_血红蛋白尿_高铁血红素

17、白蛋白血症_Rous试验_脾大多无多有切脾效果多无效多有效常见疾病PNH，血型不合输血HS，温抗体型AIHA三、实验室检查溶血性贫血实验室检查反映红细胞破坏过多的检查反映红细胞寿命缩短的检查反映骨髓代偿增生的检查高胆红素血症红细胞寿命测定缩短网织红细胞计数 粪胆原排出量 外周血涂片（破碎和畸形红细胞增多）骨髓增生活跃至明显活跃尿胆原排出量 红细胞渗透脆性增加粒红比例倒置游离血红蛋白水平 海因小体形成外周血可见有核红细胞血清结合珠蛋白 血红素结合蛋白 高铁血红素白蛋白 血红蛋白尿，含铁血黄素尿某些实验有助于判断溶血的类型1.红细胞形态：大量球形、椭圆形、口形、靶形红细胞提示为遗传性溶血性疾病。畸

18、形红细胞、红细胞脆片增多提示微血管病性溶血性贫血。2.红细胞渗透脆性试验：渗透脆性增加见于HS、温抗体型AIHA；脆性降低见于珠蛋白合成障碍性贫血，血红蛋白病等。3.血红蛋白电泳：检查珠蛋白合成障碍性贫血。4.高铁血红蛋白还原试验：G-6-PD缺乏症。5.Ham试验，蔗糖水试验，CD59-血细胞检测：PNH。6.Coombs试验：AIHA。四、诊断1.确定存在贫血。 2.确定溶血部位：血管内？血管外？3.确定溶血的类型和病因。五、溶血性贫血脾切除的适应症1.红细胞主要在脾脏破坏。2.遗传性球形红细胞增多症。3.难治性AIHA。4.出现中重度贫血的遗传性椭圆形红细胞增多症，遗传性口形红细胞增多症

19、。5.海洋性贫血严重贫血合并脾功能亢进者。6.年龄超过5岁。 附：自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是体内免疫调节功能紊乱，导致抗红细胞抗体产生或补体活化，结合于红细胞表面，加速红细胞破坏而引起的溶血性贫血。根据抗体作用于红细胞膜所需最佳温度，可分为温抗体型和冷抗体型两种。一、临床表现1.温抗体型AIHA：女性较多见，多起病隐袭，表现为头晕、乏力，半数患者可有脾大，继发性患者伴原发病表现。2.冷抗体型AIHA：手足发绀，常伴肢体麻木，疼痛，遇暖后逐渐恢复正常，称雷诺现象。二、实验室检查1.血象：血涂片可见球形红细胞，网织红细胞增高。2.骨髓象：骨髓增生明显活跃。3.有关溶血的

20、检查：T-Bil增加，间接胆红素为主，可有血红蛋白尿及Rous试验阳性。4.Coombs试验：直接Coombs试验（检查红细胞上的不完全抗体）：阳性；间接Coombs试验（检查血清中游离抗体）：阳性或阴性。5.冷凝集素试验：冷凝集综合征。三、诊断温抗体型AIHA：有溶血性贫血的临床及实验室证据，直接Coombs试验阳性，冷凝集素效价在正常范围，近4个月无输血及特殊药物应用史，可诊断。四、治疗1.病因治疗2.糖皮质激素：激素足量治疗3周病情无改善则为无效，激素治疗无效或每日维持量15mg者应考虑更换其他方法。3.脾切除：不能耐受激素治疗，激素治疗无效或需大剂量维持者可考虑。4.免疫抑制剂：环磷酰

21、胺，硫唑嘌呤。主要用于糖皮质激素和切脾治疗无效的难治性患者。第二单元白血病白血病是由于造血系统中某一系列细胞的异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板数量减少，从而导致贫血、出血、感染和浸润等临床表现的造血系统恶性肿瘤性疾病。分类我国发病情况急性白血病多于慢性白血病。急性髓细胞白血病最多。儿童急淋白血病多见。男性略多于女性。病因病因尚不清楚，可能与以下因素有关1.放射因素2.化学因素：苯，药物如烷化剂，乙双吗啉，氯霉素等。3.病毒因素：白血病病毒，人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒型，EB病毒，HIV病毒等。4.遗传因素 第一节急性白血病

22、急性白血病是造血干细胞克隆性恶性疾病。异常原始细胞在骨髓大量增殖，浸润外周血及其他器官，抑制正常造血，临床以贫血、出血、感染、浸润为主要表现。一、分型与诊断标准FAB分型MICM分型FAB分型急性非淋巴细胞性白血病1.M1（急性粒细胞白血病未分化型）：未分化原粒细胞占骨髓非红系有核细胞90%以上，髓过氧化物酶（MPO）、苏丹黑染色阳性细胞3%。2.M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：原粒占骨髓非红系有核细胞2089%，单核细胞20%，其他粒细胞10%。3.M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓以多颗粒的早幼粒细胞为主，占骨髓非红系有核细胞的20%以上。4.M4（急性粒-单核细胞白血病）：骨髓中原始

23、细胞占骨髓非红系有核细胞的20%以上，各阶段粒细胞2080%，各阶段单核细胞20%。5.M5（急性单核细胞白血病）：骨髓中原单核、幼单核及单核细胞占骨髓非红系有核细胞的80%以上。原单80%为M5a，原单80%为M5b。6.M6（急性红白血病）：骨髓中幼红细胞50%，原始细胞占非幼红细胞20%。7.M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓中原始巨核细胞20%，血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性。8.M0（急性髓细胞白血病微分化型）：骨髓原始细胞20%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化物酶（MPO）、苏丹黑染色阳性细胞3%，电镜下MPO阳性。急性淋巴细胞白血病:1.L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主

24、。2.L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。3.L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，细胞内有明显的空泡。二、临床表现多急性起病，以贫血、出血、感染、髓外浸润为主要表现。1.感染：发热常为早期表现。常见口腔、牙龈、咽颊、肛周和肺部感染，严重可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌。2.出血：近一半人有不同程度的出血，以皮肤瘀点、瘀斑，口腔，鼻粘膜出血多见，中枢神经系统出血较少，但有致命危险。M3易合并DIC。3.贫血：进行性发展。4.髓外浸润肝、脾、淋巴结肿大：淋巴结肿大一般无触痛和粘连，ALL多见。肝脾肿大多为轻-中度。骨骼和关节：胸骨下端压痛具有诊断价值。骨与关节疼痛多见于ALL。眼部：绿色瘤

25、口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀，皮肤粒细胞肉瘤。中枢神经系统白血病：常为复发的根源，可见于疾病的各个时期，缓解期多见，ALL多见。可表现为头痛，呕吐，颈项强直，抽搐，昏迷等。睾丸白血病：多见于儿童及青年ALL，表现为一侧或双侧睾丸无痛性肿大。是仅次于CNS-L的髓外复发根源。三、实验室检查1.血象白细胞：白细胞可增多、正常或低下。100×109/L，高白细胞性白血病；1.0×109/L，白细胞不增多性白血病。血涂片可见原始和/或幼稚细胞。红细胞：正细胞正色素性贫血。血小板：减少。2.骨髓象骨髓增生活跃至极度活跃；白血病性原始细胞增多，20%，“裂孔”现象。正常幼红细胞和巨核细胞

26、减少。少数呈低增生性白血病。Auer小体常见于急性粒细胞性白血病，不见于ALL。3.细胞化学急淋急粒急单过氧化物酶（POX）/髓过氧化物酶（MPO）（）分化差的原始细胞（）-_）分化好的原始细胞（）-（）（）- （）糖原反应（PAS）（）成块或颗粒状弥漫性淡红色（）-（）弥漫淡红色或颗粒状（）-（）非特异性酯酶（NSE）（）NaF抑制不敏感,（）-（）能被NaF抑制,（）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加减少或（）正常或增加4.免疫学检查髓细胞：CD13,CD33B细胞：CD10,CD19T细胞：CD3,CD75.染色体检测t（8;21）（q22;q21） M2t（15;17）（q22;q21

27、）M316号染色体异常M4Eot（8;14）（q24;q32）急性B淋巴细胞性白血病t（9;22）（34q;11q）ALL、CML、AML6.血液、体液生化改变血尿酸升高凝血机制异常：M3脑脊液异常：CNS-L四、诊断与鉴别诊断结合临床表现，体格检查，血象，骨髓象，一般即可诊断。结合细胞化学，免疫学，染色体检查及特殊检查有助于进一步分型，指导治疗，判断预后。鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征（MDS）： RAEB有原始及幼稚细胞，全血细胞减少，染色体异常。但骨髓中原始细胞20%。2.类白血病反应：严重感染可出现类白血病反应，白细胞明显增多，但可以找到感染灶，抗感染治疗有效。一般无贫血和血小板减少。

28、骨髓检查无异常增多的原始细胞，碱性磷酸酶活力明显增高。3.传染性单核细胞增多症：可有发热、贫血、肝脾淋巴结肿大，外周血出现异形淋巴细胞，形态与原始细胞不同，血清嗜异性凝集试验阳性。病程短，可自愈。4.再生障碍性贫血：可有贫血、出血、感染伴全血细胞减少，但无肝脾淋巴结肿大，骨髓原始细胞不增多。五、治疗（一）支持治疗1.防治感染 G-CSF抗生素。2.纠正贫血 Hb60g/L可考虑输压积红或全血。3.控制出血 PLT1020×109/L，伴出血症状时，输血小板悬液。4.防治尿酸性肾病。（二）化学治疗分两个阶段1.诱导缓解：迅速杀灭体内白血病细胞，达完全缓解。完全缓解（CR）：白血病症状、

29、体征消失，外周血细胞计数正常，骨髓象原粒+早幼粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5%，红细胞及巨核细胞系列正常。2.缓解后治疗：CR后立即进行包括巩固、强化、维持在内的缓解后治疗。方案AML：DA、IA、MA、AA、HAM3：反式维A酸（ATRA）联合砷剂。ALL：VP、VLDP、DVCP、COP（三）CNS-L治疗鞘内注射MTX（甲氨蝶呤），或Ara-c（阿糖胞苷）。（四）睾丸白血病放射治疗。（五）骨髓移植适用于50岁以下有HLA配型相合的病人。 第二节慢性粒细胞性白血病一、临床表现慢性期：可无明显症状，或有乏力、盗汗、低热、体重减轻等。加速期：上述症状加重，可有不明原因高热、骨痛、关节痛、出血等

30、。急变期：类似急性白血病。体征：脾大最为突出，可有巨脾。肝脏可有轻至中度肿大。二、实验室检查1.血象：白细胞计数明显增多，中性粒细胞增多，以中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞居多。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。血或骨髓中原粒+早幼粒5%10%。2.骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主。中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞增多。原始细胞10%。3.生化：碱性磷酸酶积分减低或为0.4.染色体及基因检测：Ph染色体，即t（9;22）（q34;q11）。存在BCR/ABL融合基因。三、治疗羟基脲：当前慢性期首选化疗药物。干扰素甲磺酸伊马替尼（STI571）骨髓移植：唯一能治愈CML的方法。第三节骨髓增生异常综合征骨

31、髓增生异常综合征（MDS）是一种造血干细胞克隆性疾病，外周血细胞减少，骨髓出现病态造血。可多年迁延不愈，亦可急骤进展为急性白血病。一、分型表17-5 MDS的FAB分型标准分型难治性贫血（RA）环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-T）慢性粒-单细胞白血病（CMML）血象（%）原始细胞1原始细胞1原始细胞5原始细胞5原始细胞5，伴单核细胞计数1×109/L骨髓象（%）原始细胞5原始细胞5，环形铁粒幼细胞15原始细胞520原始细胞20而30或有Auer小体原始细胞520，以幼单细胞为主二、临床表现多见于中老年人

32、，多表现为贫血，易于感染及出血倾向。RA，RAS多以贫血为主要表现，可伴出血，呈慢性过程。RAEB则有明显的贫血、出血、感染，可有肝脾大，呈进行性发展，部分病例可转化为急性白血病。三、实验室检查1.血象、骨髓象：外周血一系至三系减少，骨髓增生多活跃至明显活跃。病态造血表现为骨髓象：红系过多或过少，或有环形铁粒幼细胞；巨幼样变；各系均可出现核形异常；出现淋巴细胞样小巨核细胞。血象：可见有核红细胞或巨大红细胞；粒细胞核形异常；巨大血小板等。2.骨髓活检：“原始细胞分布异常（ALIP）”具有诊断意义。四、鉴别诊断1.再生障碍性贫血： AA无病态造血，骨髓小粒中主要为非造血细胞。MDS有病态造血，骨髓

33、小粒中主要为造血细胞。2.巨幼细胞性贫血：血清叶酸和/或VB12降低。五、治疗1.支持治疗。2.诱导分化治疗：全反式维A酸。3.细胞因子：EPO，G-CSF，GM-CSF等。4.化疗：RA及RAS者一般不用化疗，RAEB者可考虑化疗。5.骨髓移植：异基因骨髓移植可能是目前唯一能使MDS长期缓解乃至治愈的治疗方法。【练习题】1.MDS最主要的临床表现是A.出血B.发烧C.骨痛D.难治性贫血E.肝脾肿大答疑编号111020201 正确答案D2.以下那种情况不是MDS的病态造血改变A.骨髓红系巨幼样变B.环形铁粒幼红细胞C.骨髓粒系核分叶过多或过少D.骨髓中出现蓝细胞E.骨髓巨核系出现小巨

34、核细胞答疑编号111020202 正确答案D答案解析病态造血MDS的主要特点。红系、粒系和巨核系均可出现病态造血，细胞形态表现多样化，但没有蓝细胞，蓝细胞是淋巴细胞白血病的特征。3.MDS在巨核细胞系统的病态造血特点是出现A.pelger样核异常 B.红细胞巨幼变C.小巨核细胞D.红细胞核浆发育不平衡E.单圆核巨核答疑编号111020203 正确答案C4.以下哪种药物属于MDS的诱导分化剂A.全反式维甲酸（ATRA）B.-干扰素C.阿糖胞苷D.环孢素AE.雄激素答疑编号111020204 正确答案A第三单元淋巴瘤淋巴瘤是原发于淋巴结及结外淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍

35、奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。 霍奇金淋巴瘤一、病理特点镜下细胞形态不均一，呈现多种非肿瘤性反应性细胞成分，可见RS细胞。若细胞表现为对称的双核称为“镜影细胞”。RS细胞来源于淋巴细胞，主要来源于B淋巴细胞。分类（WHO）：二、临床表现无痛性、进行性淋巴结肿大。原发结外受累少见（10%）。部分患者有发热、乏力、盗汗、消瘦等全身表现。部分患者表现为间歇高热（Pel-Ebstein热），为HL的特征症状之一。三、实验室检查诊断依赖于病理组织学检查。经典HL的RS细胞CD15及CD30抗原阳性。影像学检查有助于判断病变累及的部位和范围。ESR增快，LDH升高可作为病情监测指标。

36、四、诊断与鉴别诊断无痛性、进行性淋巴结肿大，纵隔肿块，腹部肿块等，以及不明原因长期发热，间歇热等，应考虑HL可能。病理检查可明确。应注意与NHL、淋巴结核、传单（传染性单核细胞增多症）、结节病、转移癌等鉴别。五、临床分期分期期病变累及一个淋巴结区期病变累及横膈同一侧2个或更多的淋巴结区期病变累及横膈两侧的淋巴结区期1个或多个结外器官或组织的广泛弥漫病变伴或不伴淋巴结病变分组B组 患者具有右侧症状之一1.原因不明的反复发热（38）2.盗汗3.原因不明的6个月内体重减少超过10%A组无上述任一症状六、治疗A、A期：放射治疗。B、B、：联合放化疗。常用化疗方案：ABVD或MOPP（COPP）/ABV

37、D联合化疗方案。ABVD：阿霉素、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪。MOPP：氮芥；长春新碱：丙卡巴肼；泼尼松；COPP：环磷酰胺；长春新碱：丙卡巴肼；泼尼松放疗副作用：早期副作用：恶心、呕吐、骨髓抑制、肝肾损害、出血、感染、脱发等；晚期副作用：性功能障碍、继发肿瘤 非霍奇金淋巴瘤一、病理特点呈现大量单一异型淋巴细胞，可浸润被膜及邻近正常组织，出现较多病理分裂象。分类NHL工作分类：低度恶性、中度恶性、高度恶性WHO分类：B细胞肿瘤（13），T细胞肿瘤（14）二、临床表现无痛性、进行性淋巴结肿大及“橡皮样”感。约1/3患者原发于结外器官的淋巴结组织。原发胃肠道淋巴瘤最常见。三、实验室检查可有ESR，

38、LDH，2-MG，ALP升高。免疫表型检测：共同抗原：CD45B细胞：TDT, CD10, CD19, CD20, CD21,CD22, CD38T细胞：CD2, CD3, CD4, CD5, CD7,CD8四、诊断与鉴别诊断HL与NHL比较HLNHL瘤细胞RS细胞及其变异型异型（恶性）淋巴细胞瘤细胞来源淋巴细胞淋巴细胞原发病变90%淋巴结，结外病变10%淋巴结病变70%，结外病变约30%扩散方式沿邻近淋巴路扩散，晚期发生血行播散“跳跃式”不规则淋巴路扩散，早期血行播散约20%B症状30%约20%病变范围多局限于淋巴结病变多广泛，多累及结外器官骨髓受累少见多见，并可呈白血病像治疗早期放疗或放化

39、疗综合治疗化疗为主预后较好较差五、分期参考HL六、治疗1.惰性NHL：常见惰性NHL有小淋巴细胞淋巴瘤，边缘带淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，蕈样霉菌病等。早期病例（、期）多推荐区域照射。晚期病例（、期）尽可能推迟化疗，病情恶化时开始化疗。常采用单药化疗如苯丁酸氮芥或环磷酰胺，联合化疗可用COP方案。2.侵袭性及高度侵袭性NHL：如弥漫性大B细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，间变性大细胞淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤，淋巴母细胞淋巴瘤。治疗以积极的多药联合化疗为主，可配合局部放疗。CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案为国际公认的治疗侵袭性NHL的标准治疗方案。CD20阳性的B细胞淋

40、巴瘤可用CD20单抗治疗。干扰素对蕈样肉芽肿及滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。小于55岁，重要脏器功能正常的难治及复发病例可行大剂量化疗/放疗联合骨髓移植。【习题】霍奇金病最常见的首发症状是A.颈部淋巴结肿大B.持续性或周期性发热C.肝、脾大D.皮肤瘙痒E.白血病性改变答疑编号111030101 正确答案A答案解析霍奇金病是一种淋巴细胞恶性增殖性疾病，其恶性增殖主要发生早淋巴结构内。表现为体表单侧性的一组或单个淋巴结肿大，以颈部为常见，其次是腋下，深部淋巴结肿大较少见。骨髓涂片中出现下列哪种细胞，具有确诊价值A.Niemam-Pick细胞B.Reed-Stemberg细胞C.破骨细胞

41、D.原始粒细胞E.“火焰细胞”答疑编号111030102 正确答案B答案解析考察霍奇金病的诊断。Reed-Stemberg细胞是诊断霍奇金病重要依据。在淋巴结组织活检容易发现该类细胞，骨髓活检的检出率为9%-22%，而在骨髓中检出率只有3%。患者男性，间断发烧2周，近一周出现腹痛、腹泻症状。化验检查：Hb 100g/L，WBC 8109/L，PTL 70109/L。住院经多次血培养检查阴性，OT试验阴性，抗菌药物治疗和试验抗结核治疗均无效。腹部B超发现腹腔内有多数占位病变。初步诊断是A.淋巴结核B.腹腔多发脓肿C.淋巴瘤D.白血病E.消化道肿瘤答疑编号111030103 正

42、确答案C答案解析非霍奇金病淋巴瘤的原发病灶可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼过或皮肤等。如累及胃肠道临床上出现腹痛、腹泻、腹块等相应症状。我国HL中最常见的病理类型是A.淋巴细胞为主型B.结节硬化型C.淋巴细胞消减型D.混合细胞型 E.浆细胞型答疑编号111030104 正确答案D第四单元出血性疾病第一节概述出血性疾病是由于止血机制异常引起的自发性出血或创伤后出血不止的一类疾病。一、正常止血机制（一）血小板1.血小板粘附：血管内皮受损，胶原纤维暴露，在vWF存在下，血小板GP1-b与vWF结合，血小板粘附，机械性堵塞伤口。2.血小板聚集： GPb与

43、a结合，形成GPb/a复合物，在凝血酶的参与下，血小板发生聚集，此为一相聚集。3.血小板释放：血小板释放ADP，5-HT，PF3等，促进血小板的第二相聚集，形成血小板血栓。（二）血管因素1.反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢。2.刺激血小板粘附，形成白色附壁血栓。3.激活凝血系统，形成稳固的红色血栓。（三）凝血系统凝血因子有IXIII，及PK，HMWK共14个，无；被激活的因子在罗马数字下方注以a字；、的生成依赖维生素K。国际名称常用名称国际名称常用名称I纤维蛋白原IX血浆凝血活酶成分II凝血酶原XStuartPrower因子III组织因子XI血浆凝血活酶 前质IV钙离子XII接触因子V易

44、变因子XIII纤维蛋白稳定因子VII稳定因子PK激肽释放酶原VIII抗血友病球蛋白HMWK高分子量激肽原 凝血过程可分为3个阶段：二、抗凝与纤溶机制（一）抗凝系统1.AT-可中和凝血酶，灭活a，与肝素结合后，抗凝活性明显提高。2.肝素：主要是作为AT-的辅因子，可加强其作用。3.蛋白C（PC）系统：由PC，PS，蛋白C抑制物（PIC）和凝血调节蛋白（TM）组成。通过水解a,a而实现对凝血的负调控。4.组织因子途径抑制物（TFPI）：可灭活a,TF/。（二）纤维蛋白溶解系统三、出血性疾病分类（一）血管异常1.遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症。2.获得性：过敏性紫癜，感染相关性紫癜，维生素C缺乏

45、症等。（二）血小板异常1.血小板数量减少：先天性：Fanconi综合征，Alport综合征等。获得性：AA，恶性肿瘤骨髓浸润，免疫性血小板减少性紫癜，药物因素，DIC等。2.血小板数量增多：原发性：原发性血小板增多症。继发性：自身免疫病，肿瘤，脾切除术后，骨髓增殖性疾病。3.血小板功能异常：先天性：粘附功能障碍-巨血小板综合征，聚集功能障碍-血小板无力症。获得性：尿毒症，抗血小板药物应用，DIC等。（三）凝血异常1.遗传性：血友病。2.获得性：维生素K缺乏，肝病，尿毒症，DIC等。四、诊断1.病史：出血史，家族史，用药史。临床特点凝血因子缺乏血管/血小板性出血性疾病瘀点少见常见，特征性深部血肿

46、特征性少见浅表瘀斑常见，通常范围大，单发特征性，通常范围较小，多发关节血肿特征性少见迟发性出血常见少见病人性别80%-90%为遗传性，多为男性女性相对多见阳性家族史常见少见2.体格检查：出血的部位，特点，有无关节肿大，畸形。有无肝脾淋巴结肿大等。3.实验室检查（1）出血性疾病筛选试验血管异常血小板异常内源凝血异常外源凝血异常纤维蛋白形成障碍束臂试验+出血时间BT延长延长正常正常正常或延长血小板数正常减少、增加正常正常正常血块退缩正常不良正常正常不良凝血时间正常正常延长延长延长或不凝APTT正常正常延长正常延长或不凝PT正常正常正常延长延长或不凝TT正常正常正常正常延长或不凝（2）特殊检查a.血

47、管异常：毛细血管检查b.血小板异常：血小板形态，血小板功能（粘附、聚集）测定，抗血小板抗体检测。c.凝血异常：根据初筛试验选出异常的凝血因子，进一步做纠正试验，最后明确病因。（3）纤溶异常组织纤溶酶原激活物tPA栓塞时降低纤维蛋白降解产物FDPDIC升高优球蛋白溶解时间ELTDIC降低D-二聚体D-DDIC升高纤维蛋白原FbgDIC降低鱼精蛋白副凝试验3P纤溶亢进时阳性1.一期止血缺陷常用的筛检试验是A.PT、APTTB.BT、PLT计数C.BT、PTD.APTT、PLT计数E.BT、CT答疑编号111040101 正确答案B答案解析一期止血筛查试验主要是筛查血小板以及血小板和血管内

48、皮之间关系是否异常的试验。常用试验是出血时间测定（BT）和血小板计数（PTL）。二期止血缺陷是指凝血异常所引起的止血功能缺陷，其筛选试验主要包括凝血酶原时间测定（PT）和活化部分凝血活酶时间测定（APTT）。2.出血时间延长通常见于下列哪种疾病A.血友病甲B.血友病乙C.因子缺乏症D.血小板减少性紫癜E.维生素K缺乏答疑编号111040102 正确答案D3.二期止血缺陷筛查试验是指 A.凝血因子缺陷引起的止血功能缺陷 B.血管壁和血小板异常引起的止血功能缺陷 C.血小板的数量和功能异常引起的止血功能缺陷 D.纤溶异常引起的止血功能缺陷 E.血管壁通透性和脆性增加引起的止血功能缺陷 答疑编号111040103 正确答案A4.二期止血缺陷筛查试验主要包括 A