肾脏病患者用药

1、肾脏病患者用药三大纪律n 有诊断就要有相应处理有诊断就要有相应处理n 有治疗就要有相应诊断有治疗就要有相应诊断n 有治疗就要规范（包括其他学科疾病有治疗就要规范（包括其他学科疾病）Effects of impaired kidney function on drug pharmacokinetics and pharmacodynamicsKDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes 肾功能不全对肾功能不全对吸收、分布吸收、分布的影响的影响n严重肾衰竭者吸收减慢：严重肾衰竭者吸收减慢：胃肠道病理改变；恶心、呕吐、腹膜炎、胃肠道病理改变；恶心、呕吐

2、、腹膜炎、DN合并植物神经病变等合并植物神经病变等n药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组织内，药物作用药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组织内，药物作用强弱取决于作用部位的靶细胞接受药物的浓度，药物的储存程度强弱取决于作用部位的靶细胞接受药物的浓度，药物的储存程度影响药物作用所能维持的时间影响药物作用所能维持的时间n药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关，肾衰和低蛋白药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关，肾衰和低蛋白血症致血症致分布容积改变分布容积改变（水肿、腹水、脱水）；肾衰竭时药物（水肿、腹水、脱水）；肾衰竭时药物蛋白蛋白结合率结合率下降下降 肾衰对药物肾衰对药物清除

3、清除的影响的影响p绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出p药物滤过排泄速度与其分子量、蛋白结合率及血药浓度有关药物滤过排泄速度与其分子量、蛋白结合率及血药浓度有关p药物经小球滤过后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌药物药物经小球滤过后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌药物属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制或阻断现象属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制或阻断现象p肾功减退时，药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高肾功减退时，药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高p肾衰时，主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大肾衰时，主要经肝胆系统

4、清除的药物的清除过程受影响不大血液透析血液透析与药物清除：与药物清除：药物本身的性质药物本身的性质p药物清除过程包括：弥散、对流、吸附：弥散、对流、吸附：p分子量、分子大小及蛋白结合率影响透析清除率分子量、分子大小及蛋白结合率影响透析清除率：1000D大多可通过弥散透析清除；万古、两性霉素B、红霉素等（1000D）无法通过常规透析膜p肾衰时血浆蛋白结合率下降，使游离状态的药物浓度升高而易被透析清除p药物分布容积小者多分布于血管内，而分布容积大者多在血管外，因此，分布容积小者易被清除p若药物透析清除率30%，则须在透析中补充增龄和肾功能不全对药效学和增龄和肾功能不全对药效学和药动学的影响（药动学

5、的影响（KDIGO)二者都对药效和药动学的所有过程产生复杂影响药物清除主要受 GFR影响 GFR估算公式对指导用药剂量价值有限生物学指标较动力学参数更好药物相互作用呈多样性，存在个体差异肾衰竭者肾衰竭者用药前用药前：仔细评估：仔细评估 药物因素药物因素 药物毒性，特别是肾毒药物毒性，特别是肾毒 药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率 药物的主要排出途径药物的主要排出途径 药物的透析性药物的透析性 患者因素患者因素 评估肾功能评估肾功能 (eGFR/CCr ) 明确其他脏器功能：如肝的明确其他脏器功能：如肝的药物代谢是否异常药物代谢是否异常 估算细胞外液容量估算细胞外液容量肾功能不全患者如何用药肾功能

6、不全患者如何用药确定负荷剂量确定负荷剂量确定维持剂量：减量或延长给药时间确定维持剂量：减量或延长给药时间了解药物相互作用了解药物相互作用决定是否需监测血药浓度决定是否需监测血药浓度负荷剂量（负荷剂量（The Loading Dose）负荷剂量负荷剂量 = CpSS 期望值期望值 VD 体重体重 CpSS = 期望得到的稳定状态下的血浆药物浓度 VD = 药物分布容积 负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度 若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同 药物一般在药物一般在45个半衰期后才达到其稳态血药浓度

7、个半衰期后才达到其稳态血药浓度维持剂量（KDIGO)p 延长给药间歇而每次药物剂量不变：延长给药间歇而每次药物剂量不变：适于治疗浓度范围广、血浆半适于治疗浓度范围广、血浆半衰期长的药物。衰期长的药物。维持剂量正常剂量维持剂量正常剂量Df （Df正常的半衰期正常的半衰期t1/2肾衰时的肾衰时的t1/2）p 减少药物剂量但不改变给药时间：减少药物剂量但不改变给药时间：适于需保持稳定血浓度的药物，适于需保持稳定血浓度的药物，如抗生素。其优点是药物浓度稳定，达到治疗浓度的时间较快，缺如抗生素。其优点是药物浓度稳定，达到治疗浓度的时间较快，缺点是易致不良反应点是易致不良反应p 两种方法结合使用：两种方法

8、结合使用：当每天平均剂量确定后，可将其分为几个简便当每天平均剂量确定后，可将其分为几个简便的剂量间隔，间歇时间根据的剂量间隔，间歇时间根据24h24h内所需的药物峰谷水平而定内所需的药物峰谷水平而定p 能被透析清除较多的药物应在透析治疗后给予能被透析清除较多的药物应在透析治疗后给予Problems with Current Data（KDIGO) Kinetic studies performed in few stable CKD patients without comorbidities, acute illness Liver and non-renal metabolism vari

9、es (age, genetics, illness, other drugs) No “cookbook” to make rational individual patient decisions 肾功能不全时常见药物的使用肾功能不全时常见药物的使用常见的问题常见的问题 降糖药降糖药 抗感染药物抗感染药物 抗癌药抗癌药可能导致危险的药物可能导致危险的药物 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX)MTX) 依诺肝素依诺肝素 锂锂 二甲双胍二甲双胍 头孢吡肟头孢吡肟抗生素抗生素抗菌药物应用原则： 免疫力低下患者 尽量避免用肾毒性药物 需根据患者感染的严重程度、药敏等 根据肾功能调整给药剂量和方法维持原剂量

10、或剂量略减：维持原剂量或剂量略减： 主要包括由肝代谢或主要由肝胆系统排泄的药物：主要包括由肝代谢或主要由肝胆系统排泄的药物： 大环内酯类：如红霉素、螺旋霉素等大环内酯类：如红霉素、螺旋霉素等 利福平等利福平等 青霉素类和头孢菌素类：肾和肝均为重要排泄途径的部分品种，青霉素类和头孢菌素类：肾和肝均为重要排泄途径的部分品种，如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等，在肾功能中如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等，在肾功能中度以上损害时需减量度以上损害时需减量 氯霉素、两性霉素氯霉素、两性霉素B B：肾功能减退时血半衰期仅轻度延长，但：肾功能减退时血半衰期仅轻度延长，但两药有明显的血液系统和

11、肾毒性，尽量不用或减量后用两药有明显的血液系统和肾毒性，尽量不用或减量后用剂量需适当调整剂量需适当调整p 此类药无或仅有轻度肾毒，主要经肾排泄，肾功能减退时血半衰此类药无或仅有轻度肾毒，主要经肾排泄，肾功能减退时血半衰期延长，在肾功能轻、中、重度减退时均需适当调整剂量期延长，在肾功能轻、中、重度减退时均需适当调整剂量 青霉素、头孢菌素的大多数品种，头孢他啶、头孢噻肟、头孢青霉素、头孢菌素的大多数品种，头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢孟多等唑啉、头孢孟多等 氟喹诺酮类中的氧氟沙星、依诺沙星、诺美沙星氟喹诺酮类中的氧氟沙星、依诺沙星、诺美沙星p 肾功能不全患者如按原剂量应用上述药物时，可因血液浓

12、度或组肾功能不全患者如按原剂量应用上述药物时，可因血液浓度或组织体液浓度过高而导致不良反应，如织体液浓度过高而导致不良反应，如 “青霉素脑病青霉素脑病”，在每日，在每日1000万万u以上，而以上，而Ccr20ml/min时尤易时尤易避免用，或需在血药浓度监测下减量应用避免用，或需在血药浓度监测下减量应用 有明显肾毒性：有明显肾毒性：氨基糖苷类、万古、多粘菌素 不宜应用：不宜应用：为四环素类（除多西环素外）、呋喃妥因、萘啶酸 肾功能不全时抗生素的应用肾功能不全时抗生素的应用（KDIGO)p 最重要原则最重要原则：选择能迅速达到治疗浓度的制剂，尽早开始治疗。：选择能迅速达到治疗浓度的制剂，尽早开始

13、治疗。p 减量不当导致血浆药物浓度达不到治疗所需对这类患者来说是减量不当导致血浆药物浓度达不到治疗所需对这类患者来说是最大最大威胁威胁p 应应常规给予单剂负荷剂量常规给予单剂负荷剂量( (与肾功正常者的维持剂量相同与肾功正常者的维持剂量相同) )，虽很多，虽很多抗生素由肾排泄，但有效浓度和中毒浓度之间的范围大多都较大。抗生素由肾排泄，但有效浓度和中毒浓度之间的范围大多都较大。 p 应尽量获得病原学应尽量获得病原学p 最好进行治疗药物监测，以了解药物浓度和对微生物的敏感性最好进行治疗药物监测，以了解药物浓度和对微生物的敏感性肾功能不全时抗生素的应用肾功能不全时抗生素的应用（KDIGO)p 尿毒症

14、患者发生严重感染时，体温可能不高，尿毒症症状或透析尿毒症患者发生严重感染时，体温可能不高，尿毒症症状或透析可能掩盖感染症状可能掩盖感染症状p 肾功能减退病人，应用抗微生物药物更易发生毒副作用，可累及：肾功能减退病人，应用抗微生物药物更易发生毒副作用，可累及：神经系统、凝血系统、肾、低血糖，血液系统。神经系统毒性主神经系统、凝血系统、肾、低血糖，血液系统。神经系统毒性主要分脑病和惊厥、耳毒、外周神经毒性或神经肌肉阻断（可导致要分脑病和惊厥、耳毒、外周神经毒性或神经肌肉阻断（可导致呼吸抑制）呼吸抑制） 一些在正常肾功能者很罕见的并发症可能在肾功能不全者很常见，一些在正常肾功能者很罕见的并发症可能在

15、肾功能不全者很常见，例如例如-内酰胺类蓄积引起的抽搐内酰胺类蓄积引起的抽搐 四环素有抗合成作用，从而引起四环素有抗合成作用，从而引起BUN升高，肾功能减退者，不宜升高，肾功能减退者，不宜用增加代谢负荷的药物用增加代谢负荷的药物 药物毒性或感染本身都可以导致肾功能减退，需注意鉴别药物毒性或感染本身都可以导致肾功能减退，需注意鉴别Antibiotics to be Adjusted*（KDIGO) 头孢菌素类，亚胺培南头孢菌素类，亚胺培南: : Syndromes of neurotoxicity described 青霉素类青霉素类: : Neurotoxicity/seizures 阿昔洛韦阿

16、昔洛韦/ /更昔洛韦更昔洛韦: : Leukopenia, neurotoxicity, renal dysfunction Minimal Adjustments: Fluoroquinolones, sulfonamides* GFR 20% normal盐酸乙胺丁醇n 口服24小时血药浓度可达峰值，1/2为34小时，肾功能减退者可延长至8小时。n 慎用于：痛风、视神经炎、肾功能减退n 相当量的乙胺丁醇可经血透和腹透清除。抗凝药抗凝药 过度抗凝治疗可使患者的60天死亡率增加两倍，不恰当终止肾功能不全患者的抗凝治疗则增加血栓事件风险。需仔细权衡血栓与出血风险 大多数抗凝药物主要经肾脏清除，抗

17、凝治疗前要评价肾功能 Low Molecular Weight Heparin (LMWH) in CKDl LMWH excreted by kidneysl eGFR 30 mL/min lengthens t1/2 and increases anticoagulant anti-Xal Increased risk of major bleeding not easily reversedl Need for downward dose adjustment肾功能不全患者的抗凝治疗肾功能不全患者的抗凝治疗n 依诺肝素（依诺肝素（克赛）：被被FDA批准可用于批准可用于Ccr30 ml/m

18、in者。依诺者。依诺肝素的抗肝素的抗Xa因子活性与因子活性与Ccr呈负相关。呈负相关。Ccr30 ml/min者的抗者的抗Xa 因子清除率较肾功能正常者下降因子清除率较肾功能正常者下降39%，抗，抗Xa 因子活性则升高因子活性则升高35%n 达肝素（法安明）：达肝素（法安明）：可应用于严重肾功能不全者，在严重肾功可应用于严重肾功能不全者，在严重肾功能减退者的应用均尚无推荐的剂量调整方案。能减退者的应用均尚无推荐的剂量调整方案。n 磺达肝素：磺达肝素：缺乏在严重肾功能损害患者中应用的资料，应避免缺乏在严重肾功能损害患者中应用的资料，应避免应用应用。肾功能不全患者的抗凝治疗肾功能不全患者的抗凝治疗

19、n 直接凝血酶抑制剂来匹卢定、地西卢定、比伐卢定及阿加曲班均被FDA批准用于严重肾功能损害患者。n 阿加曲班：极少经肾脏排泄，不需减量n 以下需加强抗凝监测并减少剂量以下需加强抗凝监测并减少剂量 来匹卢定：来匹卢定：Ccr1529 ml/min者，滴注速率应减至标准起始滴注者，滴注速率应减至标准起始滴注速率的速率的15%；Ccr15 ml/min者不宜应用者不宜应用 比伐卢定：比伐卢定：推注时不需减量，推注时不需减量，Ccr30 ml/min者的建议滴注速率为者的建议滴注速率为1.0 mg/kg/h，透析者应减至，透析者应减至0.25 mg/kg/h，并注意监测。，并注意监测。 地西卢定：地西

20、卢定：Ccr60ml/min，用药量和给药时间与正常人相似，用药量和给药时间与正常人相似，Ccr在在30-60ml/min间，一天给药一次即可，若间，一天给药一次即可，若Ccr在在10-30ml/min，给药间期给药间期36-48h；或剂量减半，每；或剂量减半，每24h1次；次；Ccr10ml/min给药完全给药完全按病情而定，治疗过程中要监测心功能和按病情而定，治疗过程中要监测心功能和QT间期。间期。病例 女，76岁，发热7天，尿量500-800ml/d，Scr535mol/L 高血压史30余年，腹部多发包块数年 入院第二天，患者气急，咳泡沫痰，双肺哮鸣音，心率90次/分，诊断为急性肺水肿

21、在其他治疗基础上，症状好转不明显，予静推吗啡5mg，心衰好转，家属不愿做血透 第二日，再发心衰，再给吗啡5mg 第三日至第七日，患者昏睡镇痛剂镇痛剂n绝大多数止痛剂经肝脏生物转化灭活绝大多数止痛剂经肝脏生物转化灭活n肾功能不全时，镇痛剂及其活性产物的体内分布、肾功能不全时，镇痛剂及其活性产物的体内分布、清除等都发生改变，其代谢和蛋白结合发生重要改清除等都发生改变，其代谢和蛋白结合发生重要改变，活性代谢产物蓄积，导致变，活性代谢产物蓄积，导致镇静过度、过长，或镇静过度、过长，或引起惊厥引起惊厥n病人控制的镇痛泵：在肾功能不全者应慎用病人控制的镇痛泵：在肾功能不全者应慎用镇痛药镇痛药p哌替啶：哌替

22、啶：代谢产物去甲哌替啶，其清除率与代谢产物去甲哌替啶，其清除率与肾功能密切相关，肾功能不全者在使用数日肾功能密切相关，肾功能不全者在使用数日或数周后，发生癫痫的可能性大增。纳洛酮或数周后，发生癫痫的可能性大增。纳洛酮及其它口服拮抗剂都无法逆转其中枢毒性，及其它口服拮抗剂都无法逆转其中枢毒性，因此肾功能不全病人避免使用。因此肾功能不全病人避免使用。镇痛药镇痛药:吗啡吗啡主要有两种活性代谢产物：吗啡主要有两种活性代谢产物：吗啡-6-葡萄糖醛酸化物（葡萄糖醛酸化物（M6G）和）和M3G（为主，具拮抗阿片作用），主要通过肾排泄（为主，具拮抗阿片作用），主要通过肾排泄（M3G）。）。肾功能不全时，吗啡本

23、身的代谢基本不受影响，但其血浆平均高肾功能不全时，吗啡本身的代谢基本不受影响，但其血浆平均高峰浓度及峰浓度及AUC（浓度时间曲线下面积）增加。停用吗啡后，血浆（浓度时间曲线下面积）增加。停用吗啡后，血浆M6G水平的下降速度慢于吗啡。在进行性肾功能不全时，水平的下降速度慢于吗啡。在进行性肾功能不全时，M6G：M比值随时间增加，比值随时间增加，M6G的蓄积远大于吗啡本身的蓄积，血浆的蓄积远大于吗啡本身的蓄积，血浆M6G的潴留进一步导致脑脊液中的潴留进一步导致脑脊液中M6G蓄积，患者对吗啡敏感性蓄积，患者对吗啡敏感性更高，更易出现不良反应更高，更易出现不良反应肾功能障碍患者镇痛药的选择肾功能障碍患者

24、镇痛药的选择n 右丙氧芬右丙氧芬 毒性代谢产物去甲丙氧芬的排泄半衰期较长，故不推毒性代谢产物去甲丙氧芬的排泄半衰期较长，故不推荐作为慢性癌痛的常规用药。荐作为慢性癌痛的常规用药。n 可待因及双氢可待因：可待因及双氢可待因：应慎用应慎用n 阿芬太尼、苏芬太尼：药代动力学几乎无改变，但持续输注仍可阿芬太尼、苏芬太尼：药代动力学几乎无改变，但持续输注仍可导致镇静过度和导致镇静过度和/ /或时间过长。或时间过长。n 羟考酮（奥施康定）羟考酮（奥施康定）及其代谢产物半衰期延长，多次应用羟考酮及其代谢产物半衰期延长，多次应用羟考酮/ /对乙酰氨基酚后出现嗜睡、低血压、呼吸抑制等。应慎用。对乙酰氨基酚后出现

25、嗜睡、低血压、呼吸抑制等。应慎用。n 肾功能受损较轻者，镇痛药的使用受影响不大，但当患者的肾功肾功能受损较轻者，镇痛药的使用受影响不大，但当患者的肾功能严重障碍时，应予高度重视，此时使用芬太尼可能更有优势。能严重障碍时，应予高度重视，此时使用芬太尼可能更有优势。肾功能障碍患者镇痛药的选择肾功能障碍患者镇痛药的选择p 水杨酸盐的消除动力学呈可饱和、非线性。严重肾功能衰竭者有水杨酸盐的消除动力学呈可饱和、非线性。严重肾功能衰竭者有出血倾向，水杨酸排泄的变异较大出血倾向，水杨酸排泄的变异较大p 阿司匹林：阿司匹林：90%以结合型、以结合型、10%以游离型从肾脏排泄。若长期大以游离型从肾脏排泄。若长期

26、大剂量用药，血药浓度达剂量用药，血药浓度达250 mg/ml时易发生肝、肾功能损害，重时易发生肝、肾功能损害，重者引起肾乳头坏死。严重肾损者应避免应用大剂量阿司匹林者引起肾乳头坏死。严重肾损者应避免应用大剂量阿司匹林p 对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：主要以与葡萄糖醛酸结合的形式从肾脏排泄，主要以与葡萄糖醛酸结合的形式从肾脏排泄，24 h内有内有3%以原形随尿排出。大量或长期服用可引起肝肾损害，应以原形随尿排出。大量或长期服用可引起肝肾损害，应慎用于肾功能不全者。慎用于肾功能不全者。 肾功不全者应慎用肾功不全者应慎用NSAIDsn NSAIDs引起肾血管收缩，降低肾血流量和引起肾血管收缩，降低肾血

27、流量和GFR。GFR降低导致肾小降低导致肾小管重吸收增加，增加小管对氯离子在亨氏袢的重吸收，增加管重吸收增加，增加小管对氯离子在亨氏袢的重吸收，增加 ADH在远在远端小管的效应，引起水钠潴留，肾素生成也减少，血浆醛固酮降低引端小管的效应，引起水钠潴留，肾素生成也减少，血浆醛固酮降低引起钾潴留，在肾功不全者可能引起高钾血症。起钾潴留，在肾功不全者可能引起高钾血症。n 充血性心衰、容量不足、肝衰所致腹水或水肿者，用充血性心衰、容量不足、肝衰所致腹水或水肿者，用NSAID风险很大。风险很大。n 选择性选择性COX抑制剂和非选择性的抑制剂和非选择性的NSADS制剂相比，没有优越性制剂相比，没有优越性n

28、 ARF伴蛋白尿或血尿，或者肾炎综合征，脓尿，病理学提示免疫介导伴蛋白尿或血尿，或者肾炎综合征，脓尿，病理学提示免疫介导的肾小球损害或间质肾炎，提示是过敏反应性的。的肾小球损害或间质肾炎，提示是过敏反应性的。病例n 男，62岁，发热、咳嗽、消瘦1个月n 血肌酐进行性升高，入院时大于884mol/Ln ANCA(+)，MPO升高n 病人可以用CTX吗？环磷酰胺说明书【禁忌症】 抗癌药物，必须在有经验的专科医生指导下用药。凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。抗癌药n有肾脏毒性：顺铂、卡铂、丝裂霉素、普卡霉素、异环磷酰胺n肾功能不全时，主要由肾排泄的

29、药物需减量n严重肾衰时禁用：博来霉素、顺铂、环磷酰胺、羟基脲、甲氨喋呤内分泌及代谢药物内分泌及代谢药物抗甲状腺药物、甲状腺替代制剂多不需改变减量胃肠道用药胃肠道用药nH2受体阻滞剂受体阻滞剂：多由肾脏排泄，需减量：多由肾脏排泄，需减量nPPI类：类：主要由肾外途径排泄，可常规剂量主要由肾外途径排泄，可常规剂量n硫糖铝及其它含铝、镁制剂：硫糖铝及其它含铝、镁制剂：避免使用，肾功能不全避免使用，肾功能不全时清除减弱，过多使用会导致铝中毒、高镁血症时清除减弱，过多使用会导致铝中毒、高镁血症n灭吐灵：灭吐灵：主要经肾排泄且有锥体外系副作用，故肾功主要经肾排泄且有锥体外系副作用，故肾功能不全时其剂量应为

30、正常剂量的能不全时其剂量应为正常剂量的25%50%H2受体阻滞剂受体阻滞剂西眯替丁：西眯替丁：不良反应较多，可罹及中枢、血液、消化、呼吸和心不良反应较多，可罹及中枢、血液、消化、呼吸和心血管系统。静脉用药、长期大剂量口服、肝肾功能不全、高龄或血管系统。静脉用药、长期大剂量口服、肝肾功能不全、高龄或年幼、原有疾病重笃均易发生中毒，西咪替丁可通过血脑屏障阻年幼、原有疾病重笃均易发生中毒，西咪替丁可通过血脑屏障阻断其中的断其中的H2H2受体，出现受体，出现神经精神症状神经精神症状。也可阻断心血管系统的。也可阻断心血管系统的H2H2受体引起心脏意外。西咪替丁可抑制骨髓。其对肝、肾有毒性作受体引起心脏意

31、外。西咪替丁可抑制骨髓。其对肝、肾有毒性作用，偶致急性肾衰用，偶致急性肾衰雷尼替丁：雷尼替丁：能通过血脑屏障；伴严重疾患的老年人或肾功能不全能通过血脑屏障；伴严重疾患的老年人或肾功能不全者用药后，也可引起者用药后，也可引起神经精神症状神经精神症状 利尿剂利尿剂u 蛋白尿者，噻嗪类和袢利尿剂蛋白尿者，噻嗪类和袢利尿剂在小管液中与蛋白质结合，导在小管液中与蛋白质结合，导致疗效降低。致疗效降低。u 利尿剂须到达小管腔内才能起利尿剂须到达小管腔内才能起作用，肾衰时内源性有机酸蓄作用，肾衰时内源性有机酸蓄积，与利尿剂竞争性地分泌至积，与利尿剂竞争性地分泌至小管腔中，故常需较大剂量。小管腔中，故常需较大剂

32、量。利尿剂利尿剂u应避免不必要的血液浓缩，在利尿过程中应该仔细评估应避免不必要的血液浓缩，在利尿过程中应该仔细评估是否存在低血容量是否存在低血容量(个别人很敏感）个别人很敏感）u噻嗪类制剂在噻嗪类制剂在GFR30 mL/min时失效，但袢利尿剂仍时失效，但袢利尿剂仍可起效。可起效。u保钾利尿剂在保钾利尿剂在Ccr30 mL/min者可能引起高钾血症，与者可能引起高钾血症，与含钾药物、含钾药物、 ACEI或或NSAIDs合用，更易引起高血钾合用，更易引起高血钾苯妥英苯妥英n吸收慢且不规则，肝脏代谢呈剂量依赖性和可饱和性，清除变异吸收慢且不规则，肝脏代谢呈剂量依赖性和可饱和性，清除变异大。肾衰时大

33、。肾衰时半衰期延长半衰期延长，分布容积增加。蛋白结合降低，分布容积增加。蛋白结合降低，游离游离苯苯妥英水平较高，血清总浓度较低即可达治疗水平妥英水平较高，血清总浓度较低即可达治疗水平n发作也是苯妥英过量的表现之一发作也是苯妥英过量的表现之一n剂量增加须幅度小，应逐渐达到稳定的血清浓度剂量增加须幅度小，应逐渐达到稳定的血清浓度n对于尿毒症患者，应经常监测血清游离苯妥英浓度对于尿毒症患者，应经常监测血清游离苯妥英浓度病例n 女，78岁，高血压30余年，发现蛋白尿2年双侧肾动脉中到重度狭窄。近6个月，逐渐出现痴呆症状，近1个月在养老院常有异常举动n 入院后，日夜颠倒，夜间吵闹，予舒乐安定，每晚1粒，

34、第三天嗜睡，减为每天晚上半粒n 两天后，持续嗜睡，昏睡，周六上午血压下降，严重呼酸路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用。镇静剂、安眠药及精神类药物镇静剂、安眠药及精神类药物n 在肾功能不全患者，最多见的副作用是镇静过度。全身在肾功能不全患者，最多见的副作用是镇静过度。全身乏力，嗜睡和脑病也是尿毒症的常见症状，此可能导致乏力，嗜睡和脑病也是尿毒症的常见症状，此可能导致药物不良反应的诊断延迟。药物不良反应的诊断延迟。n 肾衰竭者的抗焦虑常选择苯二氮卓类。此类药的有活性肾衰竭者的抗焦虑常选择苯二氮卓类。此类药的有活性的极性代谢产物从肾脏排泄。肾衰引起药物或其代谢产的极性代谢产物

35、从肾脏排泄。肾衰引起药物或其代谢产物蓄积，导致镇静作用增强和延长，如地西泮、氯氮卓物蓄积，导致镇静作用增强和延长，如地西泮、氯氮卓和氟西泮等，故和氟西泮等，故不宜用此类药物进行长期治疗。不宜用此类药物进行长期治疗。n 吩噻嗪、三环类：肾功能减退者，可能产生过度的镇吩噻嗪、三环类：肾功能减退者，可能产生过度的镇静作用，还可能产生抗胆碱作用、直立性低血压、意静作用，还可能产生抗胆碱作用、直立性低血压、意识错乱、椎体外系症状。识错乱、椎体外系症状。严重的心、肝、肾疾病以及严重的心、肝、肾疾病以及青光眼者为禁忌症。青光眼者为禁忌症。 n 碳酸锂由肾脏排泄，治疗窗很窄，对肾功能不全或肾碳酸锂由肾脏排泄，

36、治疗窗很窄，对肾功能不全或肾功能不稳定者，应仔细降低剂量和监测血药浓度。碳功能不稳定者，应仔细降低剂量和监测血药浓度。碳酸锂过量者，曾有用血透治疗。虽然血透可以有效清酸锂过量者，曾有用血透治疗。虽然血透可以有效清除锂，血透后容易产生血浆浓度反跳，因此需要重复除锂，血透后容易产生血浆浓度反跳，因此需要重复血透。血透。镇静剂、安眠药及精神类药物镇静剂、安眠药及精神类药物National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者

37、应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整不需调整3090不需调整不需调整根据根据GFR降低值调整降低值调整 (mL/min/1.73 m2)不需调整不需调整阿托伐他汀阿托伐他汀1550%ACEI/ARB剂量调整剂量调整不需不需不需不需减量减量停药停药建议监测建议监测GFR频率频率常规常规1014天后复查，天后复查，如仍在如仍在15%30%值内，继续常规监值内，继续常规监测测每每57天复天复查直至恢复查直至恢复至至30%以内以内 每每57天复天复查直至恢复查直至恢复至至15%以内以内评估评估GFR下下降原因降原因不需不需不需不需需要需要需要需要K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 利尿剂抵抗利