子宫腺肉瘤的临床病理特点及鉴别诊断

1、    子宫腺肉瘤的临床病理特点及鉴别诊断        摘要目的:分析子宫Müllerian腺肉瘤的临床病理特点及其鉴别诊断。方法:观察13例子宫腺肉瘤临床病理特征，并进行组织化学和免疫组化染色分析。结果:病人年龄2667岁，主要表现为阴道不规则流血和子宫增大。肿瘤位于宫体内膜、宫颈内膜和子宫肌壁。镜下腺上皮呈Müllerian上皮系列。间质细胞异型分级为级，核分裂432个/10HPF，具有腺周套袖和息肉样突入腺腔的结构。4例伴肉瘤过度生长。间质伴横纹肌

2、样（rhabdoid）分化2例、伴性索样分化1例、伴横纹肌肉瘤3例、伴灶性软骨成分1例。结论:该肿瘤具有一系列临床病理特征，少数可伴肉瘤过度生长，间质具有多向分化潜能，应与相关肿瘤鉴别。关键词子宫肿瘤；腺肉瘤；免疫组织化学中分类号R737.33文献标识码A文章编号1001-7399(2000)04-0269-04Adenosarcoma of the uterus: A study of clinicopathologic features and differential diagnosisQiu Xiaofei,Lin Jianshao,Tan Yubin（Dept of Pathol,

3、Tianjin Medical University, Tianjin300070）Xue Fengxia,（Dept of Obstet & Gynecol,Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin300052）ABSTRACTPurposeTo study the the clinicopathologic features and differential diagnosis of müllerian adenosarcoma of the uterus. MethodsThe clinicopatholo

4、gic features of 13 cases of adenosarcoma of the uterus were studied and histochemical and immunohistochemical analyses were engaged. ResultsThe patients ranged in age from 26 to 67. The majority presented with abnormal vaginal bleeding and an enlarged uterus. Tumors were located in endometrium, endo

5、cervix or myometrium. The glands were lined by a variety of benign müllerian epithelia. The stromal cells showed mild to moderate cytologic atypia, 4 to 32 mitotic figures per 10 high-power fields, and characteristic structures of periglangular cuffs of increased cellularity and intraglandular

6、polypoid projections. 4 cases were diagnosed as adenosarcoma with sarcomatous overgrowth. Some areas of the stroma showed rhabdoid element(in 2), sex cord-like element(in 1), rhabdomyosarcomatous element(in 3), and focal cartilage(in 1). ConclusionThis tumor is a rare one with unique clinicopatholog

7、ic features, which can help to differentiate them from other tumors. The minority exhibit adenosarcomas with sarcomatous overgrowth. The stroma cells of adenosarcomas have multiplicate differentiation potentiality.KEY WORDSuterine neoplasms; adenosarcoma； immunohistochemistry子宫Müllerian腺肉瘤是一种少见

8、的肿瘤，由良性腺体和肉瘤性间质混合组成，通常为低度恶性，Müllerian腺肉瘤伴肉瘤过度生长（MASO）者具侵袭性倾向，常与复发、转移及致命性的后果有关15。肿瘤的病理形态变化较大，涉及该肿瘤特殊类型的识别及与其它一些肿瘤类型的鉴别。实际工作中特别是取材不充分或刮宫活检时，易与其它肿瘤相混淆。我们复习临床病理诊断的13例子宫腺肉瘤，对其临床表现、形态特征及免疫组化特点进行观察与分析，旨在了解该肿瘤的临床病理特征及诊断和鉴别诊断。1材料与方法收集本室19881998年间临床病理诊断为子宫Müllerian腺肉瘤13例石蜡切片, 每例HE切片849张。组织学诊断标准按Zalo

9、udek和Norris1提出的标准。间质细胞异型分级标准：级：轻度多形性；级：中度多形性及核深染，级：重度多形性、核深染及核仁明显。MASO的诊断标准4： 纯肉瘤区域（异型相似于或高于原腺肉瘤）占全部肿瘤至少25%。组化染色为网状纤维染色。免疫组化用常规ABC法进行keratin、vimentin、desmin和 myoglobin（抗体购自Dako公司）。2结果2.1临床资料病人年龄2667岁，平均54.5 岁，均已婚，2例未孕，9例绝经820年。主要症状为阴道不规则流血，其它症状还有白带多有臭味、腹疼和痛经。妇科检查子宫增大，2例息肉样肿物突入阴道。9例做了术前诊刮，病理诊断：腺肉瘤4例，

10、内膜间质肉瘤3例，内膜间质增生1例，恶性肿瘤1例。 除2例(MASO)失访外, 11例获得随访结果：1例（MASO）术后1年死于肺转移，1例（MASO）术后2年盆腔复发，半年后死亡，其余9例术后314年健在，无转移和复发的表现。2.2病理学特点2.2.1眼观肿瘤位于子宫，呈息肉或乳头状突入宫腔。7例单发，位于宫体内膜；4例多发，其中1例位于宫体内膜，2例分别位于宫体和宫颈内膜，1例子宫内膜弥漫增厚表面似呈多发广基宽矮乳头，而且宫体及宫颈肌壁有2个边界较清楚、与内膜无关联的肿瘤性结节。肿瘤最大直径214 cm，平均5.8 cm。肿瘤质地或软或硬，颜色为褐、灰、或黄色，切面可见多个大小不等的囊（直

11、径小于2 cm），内含粘液、浆液或胶样物质，呈海绵状外观。2.2.2组织学肿瘤由良性腺上皮与肉瘤性间质混合组成。腺体大小不等，呈圆形、椭圆形、锯齿形、不规则形、裂隙状或分叶状。腺上皮呈Müllerian上皮系列：宫颈内膜样粘液上皮、增殖期宫内膜样腺上皮、具核下空泡的分泌期宫内膜样腺上皮、似中肾管的鞋钉样上皮、输卵管样上皮、部分腺体伴鳞状上皮化生，形成突向腔内的鳞状上皮细胞巢（1，2），上述类型可同时存在。间质主要为子宫内膜间质肉瘤，部分为纤维肉瘤和平滑肌肉瘤。(1)核分裂：432个/10HPF，平均9个/10HPF。(2)细胞异型分级 ：为级，局部区域为级。(3)伴肉瘤过度生长：共4

12、例，该区域核分裂像1032个/10 HPF，细胞异型级。(4)肉瘤生长方式：以腺体周围生长为突出表现者12例，具有腺体周围间质富于细胞而形成套袖状结构和间质呈息肉状突入腺腔的二个结构特征（3），而远离腺体的间质细胞密度较低甚至有水肿；仅1例间质细胞密度于腺体周围与远离处无明显差别，富于细胞的间质与大而增生的腺体混合存在，只找到灶性腺周套袖和息肉状突入腺腔结构。(5)肌层侵犯：无肌层侵犯或仅侵犯浅肌层者10例，侵犯肌层内1/2者3例（其中2例为MASO）。(6)间质异源性成份及特殊分化：伴横纹肌样(rhabdoid)分化2例：部分肉瘤性间质出现多发小灶性上皮样区域，细胞疏松成片，有的似呈条索状或

13、腺泡样，细胞圆形，核空亮，核仁明显，核分裂多，胞浆丰富嗜酸性，可形成偏心透明球（4）。伴性索样分化1例。伴横纹肌肉瘤成分3例。伴灶性软骨成分1例。(7)间质继发性改变：包括纤维化及透明变、出血、水肿、坏死、急慢性炎细胞浸润和灶性粘液样变。(8)网状纤维染色显示网状纤维包绕每个肉瘤性间质细胞，包括横纹肌样细胞和横纹肌肉瘤细胞，网状纤维包绕性索样上皮巢。(9)免疫组化染色显示腺上皮keratin阳性，间质普遍vimentin阳性，散在desmin阳性，灶性keratin阳性。横纹肌样(rhabdoid)成分keratin和vimentin阳性，desmin和 myoglobin阴性。 性索样成分v

14、imentin阳性，keratin、 desmin和myoglobin阴性。横纹肌肉瘤成分myoglobin 和desmin阳性，keratin和vimentin阴性。1显示腺肉瘤腺体伴局部鳞状上皮化生，形成突向腔内的鳞状上皮细胞巢。HE×2002上低倍显示。HE×403显示腺体周围套袖状结构及间质息肉状突入腺腔。 HE×1004显示腺肉瘤局部间质横纹肌样分化。 HE×4003讨论3.1病理形态学特征子宫腺肉瘤的基本形态由良性腺体和肉瘤性间质混合组成，腺上皮呈Müllerian上皮系列，间质为子宫内膜间质肉瘤，纤维肉瘤、平滑肌肉瘤或上述混合存在

15、。组织学特征包括腺周套袖和间质息肉样突入腺腔的结构、核分裂活跃、细胞异型及偶发的异源性成分。Clement和Scully2观察100例腺肉瘤中，80%具腺周套袖状结构，60%具间质息肉样突入腺腔的结构。Kaku等3观察31例中仅1例未见腺周套袖状结构。本组13例中有1例上述结构不明显，可能是肉瘤生长的同时刺激腺体增生活跃的一种形态表现。间质核分裂多少不一，细胞轻中度异型；伴肉瘤过度生长区域核分裂大于10个/10HPFs，细胞重度异型。间质伴异源性成分少见，包括横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、软骨、脂肪组织15和性索样成分6等。本组有2例肉瘤性间质部分变为组织学形态和免疫组化特点均与软组

16、织肿瘤恶性横纹肌样瘤（malignant rhabdoid tumor）相同的区域，因而诊断为腺肉瘤伴横纹肌样(rhabdoid)分化。恶性横纹肌样瘤于1978年最先由Beckwith报道发生在肾脏，大多数于术后半年死亡，以后发现也可发生于肾外软组织包括子宫7，Fitko等8观察1例子宫内膜间质肉瘤伴横纹肌样分化。腺肉瘤伴间质横纹肌样分化在我们所阅读的文献中尚未见报道。这2例分别于术后3年和5年健在，说明其性质不同于子宫恶性横纹肌样瘤，诊断为腺肉瘤伴横纹肌样分化比较妥当。3.2鉴别诊断诊断腺肉瘤除应与癌肉瘤、恶性中胚叶混合瘤、内膜间质肉瘤鉴别外，还需小心与下列不易分辩的肿瘤及类型鉴别。3.2.

17、1腺纤维瘤腺体与纤维成分均为良性，但文献就其间质良恶划分的标准仍有分歧。Zaloudek和Norris1提出间质核分裂4个/10HPF或更多即可诊断为腺肉瘤。 Clement和Scully2提出符合下列条件1个或1个以上者可诊断腺肉瘤：间质核分裂2个/10HPF或以上，间质明显富于细胞，间质核异型轻度以上。他们曾报道2例腺纤维瘤侵犯肌层和血管9，因而主张放宽腺肉瘤的诊断标准，少诊腺纤维瘤；但有些作者认为他们把核分裂的标准定的偏低。从目前的资料来看，当核分裂介于24个/10HPF之间时，肿瘤的性质和生物学行为还有待深入研究和积累经验。结合学者的观点和我们的研究经验，我们把间质核分裂标准定在4个/

18、10HPF；而当核分裂介于24个/10HPF之间时，需小心慎重，结合本文前面提到的四个组织学特征及有无肌层侵犯来综合判断。3.2.2内膜间质肉瘤伴肉瘤成分腺上皮分化10为内膜间质肉瘤的特殊类型。(1)部分肉瘤间质中出现数个小的内膜腺体分化，而腺肉瘤的腺体广泛均匀地分布于间质中；(2)无腺周套袖和间质息肉状突入腺腔的结构；(3)边界不清, 浸润性生长, 使平滑肌纤维互相分离, 而腺肉瘤与周围肌层边界清楚; (4)具有淋巴管内生长的倾向, 而腺肉瘤少有侵入衬覆内皮的腔隙。二者鉴别的意义在于内膜间质肉瘤复发率比腺肉瘤高、对放疗更敏感及部分复发患者用雌激素治疗有效。3.2.3子宫内膜息肉与腺肉瘤之间最

19、易相互误诊。息肉间质常与周围内膜相似，细胞较少，常有纤维化及厚壁血管。当间质富于细胞、核异型、核分裂活跃，腺体形态与周围内膜不同，或出现腺周套袖和间质息肉状突入腺腔的结构，应认真考虑腺肉瘤的诊断。3.2.4不典型息肉样腺肌瘤由异型腺体和富于细胞的平滑肌束组成。腺体出芽、分支或不规则，多数伴鳞化，偶有其它类型化生；平滑肌良性外观，少数有轻中度异型，核分裂小于2个/10HPF。腺肉瘤腺体可呈囊状、裂隙状或分叶状，间质平滑肌成分少，核分裂活跃，有腺周套袖和间质息肉状突入腺腔的结构。3.3临床意义患者多为中老年妇女，但亦可青年甚至儿童。主要见于子宫，阴道、卵巢和盆腔亦可发生。就子宫而言，可发生于宫体内

20、膜（约87%）、宫颈内膜（9%）和肌层（4%）2，本组3例涉及上述2个部位。临床主要表现为阴道不规则流血和子宫增大。肿瘤呈单或多发的内膜息肉，切面典型的呈海绵状。该肿瘤一般为低度恶性，5年复发率约25%，远处转移不到5%2。组织学特征核异型、核分裂及异源性成分均非推测预后的因素，推测预后的重要形态学因素是伴肉瘤过度生长和深肌层侵犯（通常达内1/2）1,2,4。伴肉瘤过度生长的腺肉瘤具有侵袭性倾向，Clement4报道10例这类肿瘤中7例复发、转移和进行性死亡。本组4例MASO中，2例失访，2例复发和转移而进行性死亡；3例侵及肌层内1/2者中，2例为上述获随访的MASO均死亡，1例术后至今3年健

21、在，结果支持MASO和深肌层侵犯是推测预后不良的因素。治疗上通常主张全切子宫及双附件，伴肉瘤过度生长者应按高度恶性肉瘤对待4，伴性索分化者治疗和一般腺肉瘤相同6，伴横纹肌样分化者建议按一般腺肉瘤处理。作者简介：仇晓菲，女，36，硕士，副教授仇晓菲（天津医科大学病理学教研室300070）薛凤霞（天津医科大学总医院妇产科300052）林建韶（天津医科大学病理学教研室300070）谭郁彬（天津医科大学病理学教研室300070）参考文献1，Zaloudek CJ, Norris HJ. Adenofibroma and adenosarcoma of the uterus: a clinicopath

22、ologic study of 35 cases. Cancer, 1981；48:3543662，Clement PB, Scully RE. Müllerian adenosarcoma of the uterus: a clinicopathologic analysis of 100 cases with a review of the literature. Hum Pathol, 1990；21:3633813，Kaku T, Silverberg SG, Major FJ et al. Adenosarcoma of the uterus: a gynecologic

23、oncology group clinicopathologic study of 31 cases. Int J Gynecol Pathol, 1992；11:75884，Clement PB. Müllerian adenosarcoma of the uterus with sarcomatous overgrowth. A clinicopathological analysis of 10 cases. Am J Surg Pathol, 1989；13:28385，Jones MW, Lefkowitz M. Adenosarcoma of the uterine Cervix: a clinicopathological study of 12 cases. Int J Gynecol Pathol, 1995；14:2232296，Clement PB, Scully RE. Müller