剥脱性骨软骨炎研究现状

1、    剥脱性骨软骨炎研究现状        【关键词】骨软骨炎，分离性；关节镜检查；磁共振成像【中分类号】R681.3； R687.4Current concepts of osteochondritis dissecansZhou Haiyu, Sun Zhengyi, Xia Chun【Key words】osteochondritis dissecans; arthroscopy; magnetic resonance imaging剥脱性骨软骨炎（OCD）指由各种原

2、因导致的区域性关节软骨及其深层的骨质缺血坏死、并与周围健康骨质分离为特征的一类关节疾病，可发生于全身任何关节，但以膝关节发病最为常见1。本文即以膝关节为主叙述。由于此病比较少见（国外统计为15/10万20/10万），所以很容易与骨软骨骨折（OCF）混淆。它们的主要区别在于OCF多由外伤引起，致骨折块分离和关节腔出血，分离线通过正常骨；而OCD骨块剥离过程逐渐发生，分离线通过缺血骨。OCF早期X线平片便可发现，但发现较晚时则容易误诊为OCD。OCD被广泛认为是引起青少年和成人膝关节症状的原因之一，目前尚不能对OCD进行满意的治疗。1病因1.1创伤大部分学者支持OCD的创伤理论。Paul通过临床调

3、查认为外伤引起的骨软骨或软骨下骨骨折导致了骨软骨的逐渐剥离。从X线平片上看，一些具有膝前部直接外伤史的OCD患者同骨软骨骨折后延迟愈合或不愈合表现相似。由于OCD好发于股骨内侧髁的外侧部分，Fairbank提出股骨内侧髁在膝关节逐渐伸直过程中产生内旋与胫骨内侧隆突反复撞击，使其外侧面发生损伤。Aichrooch通过尸体解剖发现，膝完全屈曲时髌骨内侧关节面与内侧髁接触区正是OCD的好发部位，膝屈曲时髌股关节面压力增大，反复撞击下也可能发生OCD。Cahill2最近的一项研究也提出OCD是一种在压应力下发生的骨折。也有人认为创伤不大可能引起OCD，因为OCD基本上局限于膝关节一定的部位，而非随机分

4、布。总之，无论是直接、间接或微损伤，是否为OCD病因仍处于理论探讨阶段3。1.2缺血坏死支持局部缺血理论者认为由于软骨下骨某一区域血供中断，导致区域性骨质坏死，最后死骨和覆盖其上的关节软骨逐渐与周围健康骨质分离。对于局部缺血的发生原因有很多种解释，但基本上都集中于营养血管的栓塞。目前来看，由于股骨末端并非终末动脉供应，而且其浅层骨质血供非常丰富，松质骨内有许多吻合支，加之又未发现血管栓塞的证据，这使得栓塞缺血理论缺乏有力的证据。但如Maziers在一项实验中所示，年龄较大的患者有可能存在软骨下骨骨小梁终末动脉血供不足及周围吻合太差所致的OCD。1.3骨骺发育异常OCD有两种不同的情况，一种发现

5、于成人，一种发现于儿童及青少年。Caffey 等认为儿童OCD主要由骨骺发育异常所引起。他们用X线检查了147例313岁儿童的膝关节，发现61%（男）和41%（女）的人股骨远端骨骺形状不规则。主要包括3种类型：骨骺表面不规整，很少有骨化中心分离。骨骺轮廓呈明显的火山口状，但未见二次骨化中心。同,但火山口内充填二次骨化中心。其中最后一种类型已类似于OCD的X线表现。Ribbing发现10岁以下儿童X线检查二次骨化中心的位置正好与OCD好发部位相吻合。这些情况表明，股骨髁二次骨化中心在生长过程中对创伤和缺血可能很敏感，随时都有发展为OCD的可能。1.4其它因素许多人描述了OCD具有家族遗传倾向，认

6、为OCD可能属于骨骺发育异常中的一个亚群，因为在OCD患者均能发现多发性骨骺发育异常，而后者又被证实为常染色体隐性遗传性疾病。近来研究表明3，遗传因素在OCD发病中表现不确定，影响很小。2病理变化OCD的病理改变研究得比较清楚1，4，5。由于创伤等原因，一块区域性的关节软骨及其深层的骨质与周围正常骨质逐渐分离，随后纤维组织长入包绕剥脱骨质，阻碍了其重建血供。剥脱骨片平均大小为2mm×2mm，最大可达4 mm×4 mm，通常是单一的，但一些患者也可见到23块碎片构成的网状碎裂，裂片可能已部分剥离但仍位于股骨髁上相同大小和形状的凹陷中，即火山口内，也可能全部剥离形成关节腔内游离

7、体。病变处关节软骨面粗糙，无光泽，混浊，可能保持完整，包括凹陷或变软隆起于周围关节面，也可能部分断裂。在髁间，有时骨软骨块未完全剥离，形成一骨桥与母体骨连接，它们可与滑膜组织连接一同运动，滑液对软骨提供营养，使其增生、钙化甚至骨化，这期间可随时脱落形成游离体。无血供的剥脱骨块从正常股骨髁分离后，剩下的火山口由含血供的骨组成，火山口边界破碎和断裂，无血供区可逐渐扩展，并分离出更多游离体。临床上可将OCD病理改变分为4级：级：关节面完整，骨软骨呈凹陷性骨折征象；级：骨软骨块部分剥离，有骨桥连接；级：骨软骨块已完全剥脱，但位于火山口内；级：出现膝关节内游离体。3临床特征3.1发病人群OCD好发于性格

8、活泼者，尤其是运动员。青春期最常发病，男女为21，5岁以下及50岁以上人群则较少见。3.2发病部位OCD最常见于膝关节，其次是踝关节和肘关节。膝关节OCD发病部位和损伤大小通常在X线片上来确定。后前位X线片上将股骨髁关节面分为半月板区、非半月板区（靠近髁间窝但仍为负重区）和髁间窝区；侧位片上，将股骨干后缘皮质线延长，位于延长线之前的主要是屈膝0°30°时的股骨髁关节面，为负重区，位于延长线之后的主要是30°到完全屈曲时的股骨髁关节面，为非负重区。Hughston等统计95例患者，其发病位置如表1。表1OCD在膝关节的不同位置的分布（例）位置股骨内髁股骨外髁髁间窝区

9、40髁间窝非半月板区431非半月板区209半月板非半月板区117由表1可见，OCD多发于股骨内侧髁关节面，典型发病位置是股骨内侧髁的后外侧部分，且主要位于关节面负重区，这个位置后前位X线平片上不易看到，易被忽视。3.3临床表现早期一般无明显症状或仅有活动后疼痛。随着病变发展，可出现关节疼痛、肿胀、积液及关节内骨软骨碎片所造成的机械症状如关节交锁、关节僵硬、血肿等。临床上OCD主要分为2种类型（表2）。 表2OCD的临床类型项目儿童型青少年及成人型年龄515岁1530岁骨骺尚未闭合已闭合双侧发病30%10%起病通常缓慢一般急性创伤轻微作用主要因素治疗主要保守治疗主要手术治疗预后良好一般并发症较少

10、继发OA4影像学检查X线平片上，典型损伤表现为轮廓清晰的局限性软骨下骨骨质硬化，与周围正常骨质分离。使用X线平片精确估计OCD的病理分级作用似乎有限。近年来学者们将目光转向了MRI。Nelson等4分别使用了MRI、关节镜和X线平片对一些OCD患者进行观察，结果显示，使用双盲法对于患者关节损害进行病理分级，MRI检查与关节镜检查结果完全一致，X线平片与MRI检查结果则有较大差别，由此他们认为MRI在精确评估OCD关节软骨面的完整性、剥脱骨块的稳定性和损伤的病理阶段方面有较大的价值。Kramer等5还发现关节腔内注射造影剂后再行MRI检查，诊断正确率甚至可达100%。一般在MRI T2像上，骨块

11、部分剥脱时在其与髁交界面显示一个不规则的高信号带；完全剥脱后环绕关节面缺损部表现为一个完整的液体环，骨块移位清晰可见。MRI现已越来越多地应用于临床OCD的诊治中。5治疗5.1儿童儿童OCD体查多为阴性，一般认为由于其骨骺尚未愈合，治疗只需要制动以减轻疼痛等症状，防止游离体的发生。如果出现关节肿胀和交锁，并且进行性加重，可以使用管型石膏屈膝30°位固定，待症状消失后应立即进行活动，X线片上出现愈合征象时，可以加大活动量，这样可以使愈合时间提前612月。近年来又有人认为儿童进行保守治疗失败率较高，可达50%6。如果保守治疗失败或持续3个月症状不消失者，应进行手术治疗。5.2青少年和成人

12、对于持续引起症状的OCD损伤和关节内游离体，需要进行手术治疗。单纯去除剥脱骨块由于疗效差、易引起继发性关节软骨损害等现已基本淘汰3，6。由于剥脱骨块多位于负重区，治疗可将剥脱骨块重新置入火山口内，用2根克氏针固定，固定前需要将骨床刮擦或钻孔，位置尽可能精确，以使关节面平整。使用克氏针固定术后虽取针方便，但也有固定不牢靠、易弯曲和折断等缺点。现国际上多采用可吸收的内嵌型螺钉进行内固定。Slough等7使用这种螺钉采用自体带皮质的松质骨移植充填关节面缺损区，在10膝OCD中有8膝获得了成功。另有一些学者研究了新鲜或冰冻自体骨软骨移植对于关节软骨面的修复，认为这种方法至少可暂时性地减轻患者症状和改善

13、关节功能，尽管目前尚缺乏长期随访研究的资料。当然，更理想的方法还依赖于新的替代方法的发展8，9。使用关节镜基本上能进行包括钻孔、刮擦和移植内固定等操作，而且关节镜手术可以减轻关节肌肉等损伤，减轻关节术后强直和疼痛10。Dipaola等11认为术前进行MRI检查判断OCD病理分级，制定出手术方案然后采取相应的关节镜技术治疗，是一种值得推荐的方法。术后膝关节屈曲30°，至少固定6周，制动期间进行股四头肌等长收缩练习，解除固定后提早进行活动。作者简介：周海宇，男，28岁，硕士，医师。研究方向：关节外科孙正义，男，42岁，主任医师，所长。研究方向：脊柱外科，关节外科作者单位：周海宇孙正义兰州

14、医学院第二附属医院骨科，甘肃兰州730030夏春厦门市中山医院骨科，福建厦门361024参考文献1Obedian RS，Grelsamer RP. Osteochondritis disscans of the distal femur and patella. Clin Sports Med,1997；16(1):1571742Cahill BR .Osteochondritis dissecans of the knee: treatment of juvenile and adult forms. J Am Acad Orthop Surg,1995;3(2):2372473Robert

15、 C, Schenck JR,Jonmarc G. Curent concepts review osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am, 1996;78(3)：4394564Nelson DW, Dipaola J, Colville M, et al. Osteochondritis dissecans of the talus and knee: prospective comparison of MR and arthroscopic classification. J Comput Assist Tomogr,1990;14(5

16、):8048085Kramer J, Stiglbauer R,Engel A, et al. MR Contrast arthrography (MRA) in osteochondritis dissecans. J Comput Assist Tomogr, 1992;16(2):2542606Bemard R,Cahill MD. Correspondence: to the editor. J Bone Joint Surg Am, 1997; 79(3):4714717Slough JA, Noto AM, Sohmidt TL. Tibial Cortial bone peg f

17、ixation in osteochondritis dissecans of the knee. Clin Orthop,1991;(267):1221278Flyan JM, Springfield DS, Mankin HJ. Osteoarticular allografts to treat distal femoral osteonecrosis. Clin Orthop,1994;(303):38439Joseph A, Backwalter MD. Current concepts review operative treatment of osteoarthrosis. J Bone Joint Surg Am, 1994;76(9):1 4051 41810Baumgaertner MR,