特殊病例分析ppt课件

1、 特殊病历分析特殊病历分析 五四一总医院 骨科关晓瑞普通情况普通情况 患者吴某，女，70岁。主因“咳嗽、咳痰伴活动后气短2天，双下肢无力2小时在我院呼吸内科住院治疗。既往史：慢性支气管炎16年，多次在我院呼吸内科治疗，风湿性心脏病16年，延续发作，延续口服地高辛、呋塞米、螺内酯治疗。详细剂量根据病症更改。患席汉氏综合征40年，平常口服泼尼松 5mg1日1次，继续至今。呼吸科入院查体情况:体温36.8，血压120/70mmhg，双肺呼吸音粗，双肺底偶可闻及湿罗音，无哮鸣音。心尖搏动不明显，叩诊心界不大，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及吹风样杂音。双下肢肌力正常，无压痛、无肿胀，双侧足

2、背动脉搏动可，生理反射正常，病理反射未引出。呼吸内科初步诊断呼吸内科初步诊断低钾血症？慢性支气管炎风湿性心脏病 :二尖瓣狭窄席汉氏综合征入院后予以补钾、抗炎、对症等治疗。入院后第一天辅助检查心电图示：房颤。肝功、报答：ALT:23U/L AST:32U/L肾功报答：CREA：48.4umol/L UA：306umol/L 电解质报答：K3.57mmol/L Na:143.3mmol/L头颅CT报答：腔隙性脑堵塞。入院后第二天患者继续补液、能量、抗炎、口服激素等治疗。下午16时患者忽然出现双下肢无力伴疼痛、麻木，以左下肢明显，呈继续性，可耐受。予以止痛对症治疗。入院后第三天清晨08时患者双下肢疼

3、痛、麻木忽然加重，呈针刺样，不能耐受，予以止痛药物吗啡治疗后无效，于09时忽然出现双下肢觉得减退、运动丧失，并出现大小便失禁。请神经内科会诊思索：脊髓炎？急请骨科会诊，查体：脐程度面以下觉得减退，双下肢肌力0级。双下肢轻度肿胀，皮肤红润，皮温正常， 左侧足背动脉搏动弱，右侧可。 建议行MRI、双下肢血管彩超、D-二聚体 。 胸椎MRI报答双下肢血管彩超报答双下肢动静脉检查未及异常。双下肢足背动脉充盈不良。实验室报答D-二聚体：12.6ug/l。问题1如何诊断？骨科目前诊断1、脊髓前动脉综合症？2、动脉栓塞？脊髓前动脉综合征病因1.1.脊髓外血管阻塞脊髓外血管阻塞自动脉病变尤其是夹层动脉瘤；自动

4、脉或椎动脉动自动脉病变尤其是夹层动脉瘤；自动脉或椎动脉动脉粥样硬化、血栓构成等；外伤所致的自动脉、肋脉粥样硬化、血栓构成等；外伤所致的自动脉、肋间动脉、腰动脉等的损伤；手术侵袭；机械性压迫间动脉、腰动脉等的损伤；手术侵袭；机械性压迫肿瘤、脓肿、脊椎疾病所致的继发性脊髓循环肿瘤、脓肿、脊椎疾病所致的继发性脊髓循环妨碍。妨碍。2.2.脊髓内血管阻塞脊髓内血管阻塞动脉粥样硬化、血栓构成；栓塞由自动脉零落的动脉粥样硬化、血栓构成；栓塞由自动脉零落的粥样块、胆固醇结晶、血栓性栓塞、心脏瓣膜病、粥样块、胆固醇结晶、血栓性栓塞、心脏瓣膜病、细菌性心内膜炎、空气栓塞、右心房的粘液瘤、椎细菌性心内膜炎、空气栓塞

5、、右心房的粘液瘤、椎间盘外伤所致的髓核突出；梅毒性血管炎；本身间盘外伤所致的髓核突出；梅毒性血管炎；本身免疫疾病所致的血管炎；放射线放射性脊髓病免疫疾病所致的血管炎；放射线放射性脊髓病；机械性压迫所致的继发性循环妨碍。；机械性压迫所致的继发性循环妨碍。脊髓前动脉综合征临床表现与诊断 1、起病大多急骤，呈卒中样，也有数小时或数日内逐渐起病者。 2、首发病症多为病变程度急性疼痛、麻木，呈根性和弥漫性。 3、以脊髓中胸段和下颈段多见，短时间出现病灶程度以下的瘫痪，并进展性加重，常为不完全性瘫痪，双侧均受累，偶有单侧性，早期可表现脊髓休克。 脊髓前动脉综合征4、病变以下分别性觉得妨碍，痛、温觉缺失，深

6、觉得正常，触觉轻度妨碍。由于脊髓冠状动脉的侧枝循环，故觉得妨碍轻且时间短。 5、尿便妨碍可早期出现，早期为尿潴留，后期为尿失禁。 6、可有褥疮、出汗异常和冷热感等植物神经病症。 7、椎管通畅，脑脊液蛋白多增高。 8、诊断主要依托典型的临床表现。脊髓前动脉综合征辅助检查：1、脊髓血管造影。实际上具有确诊价值。常见的并发症是脊髓神经损伤的病症，出现肢体麻木无力，严重者可出现截瘫。这主要是由造影剂的高渗性和化学毒性作用所引起。 2、MRI。腹自动脉彩超报答诊断明确脊髓前动脉综合征腹自动脉及双侧髂总动脉血栓栓塞。 问题2下一步如何治疗？溶栓？手术？介入溶栓治疗介入溶栓治疗积极术前预备，于11点在介入科

7、行溶栓治疗，经肱动脉置管致腹自动脉经导丝及导管进入腹自动脉，注入造影剂，仅见少部分造影剂经过，给予尿激酶 50万 单位 溶栓治疗，腹自动脉较溶栓前通畅约50%，后下行导丝及导管，在左侧髂动脉处给予 尿激酶 30万 单位 溶栓治疗，可见左侧腘动脉完全闭塞。在右髂总动脉处注入造影剂，未见造影剂经过，在此处注入尿激酶 50万 单位，见部分造影剂可达右侧胫前，后动脉，后留置导管，拔除导丝。介入时动脉造影介入时动脉造影介入时动脉造影介入术后介入治疗后1小时，患者诉双下肢麻木疼痛仍存在，以双侧腘窝以下为重。查体： 脐程度面以下觉得减退，双下肢肌力0级。双下肢轻度肿胀，小腿皮肤颜色发白，皮温降低， 左侧足背

8、动脉搏动消逝，右侧微弱。 介入溶栓失败。问题3下一步如何治疗？1、继续溶栓？2、手术切开取栓？手术治疗积极完善术前检查，备血，于17时在腰麻下行经双侧股动脉及双侧胫后动脉切开Fogarty气囊导管血栓取出术术后所取血栓手术后术后给予甲钴胺 1片 每日三次 口服，拜阿司匹林 100mg 1次 口服，给予低分子肝素 4000单位 2次 皮下注射，给予尿激酶 20万 单位每日 2次 静点10天。并每日监测INR。术后第三天：左侧小腿肿胀，颜色惨白，皮温可，有触痛，肌力约1级，左侧足背动脉搏动弱，右侧足背动脉搏动可。进展膀胱括约肌功能锻炼。术后第七天：左侧小腿肿胀减退，皮肤颜色可，皮温可，触痛，肌力约2级，左侧足背动脉搏动仍弱，右侧足背动脉搏动可。拔除尿管后患者可自主控制排尿。手术后术后第10天出院：左侧小腿肿胀明显减退，双下肢皮肤颜色可，