科室院感管理质量控制检表

1、。科室院感管理质量控制检查表科室检查时间参加人员项目及要求分值考评要点扣分原得分因一、医院感染管理要求101. 有科室医院感染管理2无专（兼）人员扣2专兼职职人员 有组织分2. 制定执行室感染管理3无制度扣3分，不全各项制度或有错扣1 分3. 开展科室感染管理知3未开展扣3分，一年识宣教（至少半年一次）一次扣 1分4. 开展科室感染病例监2未开展扣2分，已开测展不扣分二、消毒灭菌效果检测101.使用中消毒、灭菌剂（ 1）消毒剂： 每季度一2未开展扣2分，不全次，细菌 <100cfu/ml,不扣 1 分-可编辑修改 -。得检出致病性微生物（ 2）灭菌剂：每月一次，2未开展扣 2分，不全不得

2、检出任何微生物扣 1 分2. 使用中的紫外线管照2未开展扣 2分，不全射强度，每半年监测一扣 1 分次3. 医疗器械灭菌合格率4未开展扣 2分，不全必须达到 100%扣 2 分三、病房201. 无菌物品必须一人一4无菌物品复用扣4 分，用一灭菌，一次性无菌未执行无菌操作扣2用品严禁复用，严格执分行无菌操作2. 抽出的药液、开启的2超出时间扣2 分静脉输入用无菌液体须注明时间，超出 2 小时后不得使用3. 碘酒、酒精等容器每2未做到扣 2分周灭菌 2次4. 常用无菌敷料缸应每2未做到扣 2分天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一-可编辑修改 -。经打开，使用时间不得超过 24 小时5. 湿化瓶

3、、湿化液、雾2未做到扣 2分化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水6. 治疗车上物品应摆放2未做到扣 2分有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂7. 有紫外线下毒的日常2未做到扣 2分监测登记8. 治疗室、配餐室、病2未做到扣 2分室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂9. 医疗垃圾与生活垃圾2未做到扣 2分分开防漏、防渗防治，符合国家规定四、口腔科101有器械清洗消毒室1无专用室扣1 分-可编辑修改 -。2. 器械的消毒、灭菌应3未做到扣2 分，部分按“去污染-清洗 -消毒、未做到扣1 分灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌3. 凡接触患者伤口

4、和血2未做到扣2 分液的器械一人一用一灭菌4. 器械如采用化学灭菌1未做到扣1 分剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记5常用口腔科检查器、2未做到扣2 分充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）6. 为每位患者操作前后2未做到扣2 分必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜五、检验科51. 工作人员静脉采血时2未戴口罩、帽子扣1应无菌操作，静脉采血分，消毒方法有错扣1做到一人一针一管一巾分，未做到一人一换-可编辑修改 -。一带一垫，微量采血应扣 1 分做到一人一针一管一片2.报告单应消毒后发放1未消毒或打印报告扣1 分3. 各种废弃标本及容器2医疗垃圾混入生活垃等应分类进行无

5、害化处圾中扣一分，未送医理，不得随意丢弃院集中处理扣 2 分六、手术室101. 布局合理、三区划分1三区不清扣0.5 分，不规范，标志醒目，天花清洁扣 0.5板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑2. 对无菌、一般和隔离1管理不严扣1 分手术有严格的管理3. 麻醉用具应定期清洁1清洁不够扣0.5 分，消消毒；接触患者的用品毒不严格扣0.5 分应一人一用一消毒、灭菌4. 每月一次对消毒液、1部分未做扣0.5 ，未开使用中器械、空气、物展扣 1分表、手等进行培养并达标-可编辑修改 -。5. 手术室人员及手术设3备管理（ 1）医务人员必须严格0.5未严格执行扣0.5 分遵守消毒隔离制度和无菌技术操作

6、规程（ 2）严格限制非手术人0.5部分未做到扣0.5 分员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋（ 3）手术器械及物品必1.5部分未做到扣0.5 分须一用一灭菌，能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌剂浸泡（ 4）洗手刷应一用一灭0.5未做到扣 0.5分菌6.特殊感染手术的管理1（ 1）隔离患者手术通知0.5未注明或未严格消毒单上应注明感染情况，扣 0.5-可编辑修改 -。严格隔离管理，术后严格消毒处理（ 2）术中需要室外物品0.5未做到扣 0.5分时由室外人员传递，室内人员不得外出7. 严格遵守一次性使用1重复使

7、用扣 1分无菌医疗用品的管理规定8. 医疗废物防渗存放，1未防渗存放扣0.5 分，封闭运送未密闭运送扣0.5 分七、医疗废物管理151. 生活垃圾与医疗垃圾8医疗废物混入生活垃分类防渗放置，严禁将圾扣 4 分，医疗垃圾医疗废物混入生活垃圾未防渗放置扣2 分，中，锐器放入耐刺容器锐器未放置在耐刺容器扣 2分2.垃圾院内密封运送13. 垃圾房应设置明显的4无明显标识扣2 分，警告标识和防渗漏、防无防盗设施等扣 1 分，鼠、防蚊蝇、防蟑螂、无清洁、消毒设施扣 1防盗等安全措施，易于分清洁和消毒-可编辑修改 -。4. 医疗废物统一回收处2无统一回收处理或非理定点单位扣 2 分八、一次性使用无菌医10疗

8、用品的管理1. 一次性使用无菌医疗6检查 3个产品，每个 2用品必须有省级以上药分品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证，无过期2. 进口的一次性使用无2检查 1个产品 2分菌医疗用品必须有国务无不扣分院药品监督管理部门颁发的医疗器械注册证及灭菌日期、失效日期等中文标识3.物品存放符合要求：2（ 1 ）物品置于阴凉干1房间潮湿或渗漏扣1燥，通风良好的物架上分（2）物架应离地1不符合标准扣 1 分面 >20cm, 离墙壁 >5cm,离顶 >50cm-可编辑修改 -。九、消毒药械的管理101. 药品消毒液必须符合2有 1不符合扣 2分国家药品管理要求2. 消字消毒液必须有卫2有 1不符合扣 2分生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用3. 医院自配药剂，配置2不符合标准扣 2分，环境清洁，严格执行无部分符合扣 1 分菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等4. 使用部门应准确掌握2抽查病房掌握情况，消毒药械的使用范围、有 1错误扣 0.5 分方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等5. 具有消毒功能的机械2有 1不符合扣 2分需要有卫生部消毒许可-可编辑修改 -。证件合计存在问题；检查人签名时间 2016-3-