2011心脏瓣膜病..

1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease心脏解剖模式图心脏解剖模式图定义：定义：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全及（或）关闭不全受累瓣膜：受累瓣膜：二尖瓣（二尖瓣（70%);70%);二尖瓣二尖瓣+ +主动脉瓣主动脉瓣(20-30%),(20-30%),单纯主动脉瓣单纯主动脉瓣

2、(2-5%)(2-5%)概概 述述二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis MS病病 因因常见：常见： 风心病为最常见原因风心病为最常见原因 2/32/3为女性为女性 风湿热风湿热2 2年及以上发生年及以上发生 基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全而并关闭不全病病 因因其它：其它： 先天性先天性 钙化钙化/ /退行性变退行性变 结缔组织疾病：结缔组织疾病：SLE, RASLE, RA病病 理理风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎瓣口漏斗样狭窄瓣口漏斗样狭窄瓣叶挛缩瓣叶挛缩/ /腱索融合腱索融合/ /瓣叶粘连瓣叶粘连纤维组织沉积纤维组织沉积纤维化

3、纤维化/ /瓣膜钙化瓣膜钙化病理病理l按病变程度分为隔膜型和漏斗型按病变程度分为隔膜型和漏斗型隔膜型隔膜型:l只累及瓣膜，并无明显孪缩，瓣膜弹性好，少有关只累及瓣膜，并无明显孪缩，瓣膜弹性好，少有关闭不全，左心室不扩大，闭不全，左心室不扩大，S1S1亢进，伴开瓣音。亢进，伴开瓣音。漏斗型漏斗型:l 瓣叶明显增厚和纤维化，腱索和乳头肌明显粘连和瓣叶明显增厚和纤维化，腱索和乳头肌明显粘连和缩短，整个瓣膜变硬呈漏斗状，活动明显受限。常缩短，整个瓣膜变硬呈漏斗状，活动明显受限。常伴有不同程度的关闭不全。伴有不同程度的关闭不全。MS-MS-病理标本病理标本Evaluation of Stenosis轻度

4、狭窄中度狭窄严重狭窄二尖瓣口面积（cm2）1.5-2.01.0-1.51.0正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积=4.0-6.0=4.0-6.0 cm cm2 2病理生理病理生理肺水肿肺水肿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣口压差二尖瓣口压差症症 状状左房压力左房压力房性心律失常房性心律失常肺动脉高压肺动脉高压肺静脉压肺静脉压舒张期缩短（心动过速）舒张期缩短（心动过速）AVAV顺序消失（房颤，房室传导阻滞）顺序消失（房颤，房室传导阻滞）肺静脉血流（容量负荷肺静脉血流（容量负荷）RA&RV HypertensionRA&RV Hypertension左房扩大左房扩大1cm8.0其他检查其他检

5、查 核素心室造影: 评价左室射血分数心导管: 评价血流动力学状态；二尖瓣返流的严重程度；EF;冠脉病变（年龄大于50岁）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：诊断： 心尖收缩期杂音心尖收缩期杂音+ +左房左室扩大左房左室扩大+ +心脏彩超心脏彩超鉴别：鉴别：根据收缩期杂音根据收缩期杂音 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全：全收缩期，吸气期增强，不向左腋：全收缩期，吸气期增强，不向左腋下传导下传导 室间隔缺损室间隔缺损：全收缩期杂音，不向左腋下传导，常伴：全收缩期杂音，不向左腋下传导，常伴胸骨旁收缩期震颤胸骨旁收缩期震颤 胸骨左缘收缩期喷射性杂音胸骨左缘收缩期喷射性杂音治治 疗疗 药物：药物： 控制心率控

6、制心率 防治心衰：防治心衰：受体阻滞剂；受体阻滞剂；ACEIACEI；利尿剂；洋地黄；利尿剂；洋地黄 预防感染预防感染 手术：手术： 瓣膜修补术瓣膜修补术 人工瓣膜置换人工瓣膜置换 指征：指征： 所有有症状的病人和所有有症状的病人和/ /或或LVLV肥大的病人肥大的病人 主动脉瓣狭窄Aortic Valve Stenosis AS主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASAS） ASAS是左室到主动脉的血流受阻，受阻的是左室到主动脉的血流受阻，受阻的 部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上狭窄多数是先天性的，瓣下狭窄通常由于纤狭窄多数是先天性的，瓣下狭窄通常由于纤维

7、肌性或肌性阻塞维肌性或肌性阻塞病病 因因风湿性：风湿性：瓣叶的粘连和融合瓣叶的粘连和融合先天性：先天性：年龄相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形年龄相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形钙化钙化/ /退行性变：退行性变：受损或正常瓣膜的钙化；可能受损或正常瓣膜的钙化；可能 代表机体对瓣膜上抗原的免疫反应代表机体对瓣膜上抗原的免疫反应病病 理理Evaluation of Stenosis 轻度狭窄中度狭窄严重狭窄主动脉瓣口面积（cm2）1.00.751.00.75平均左室-主动脉压差（mmHg）2526-5050正常主动脉瓣口面积正常主动脉瓣口面积=3.0-3.5 cm=3.0-3.5 cm2 2主动脉狭

8、窄主动脉狭窄LV流出道梗阻流出道梗阻LV收缩压收缩压 LVET LV舒张压舒张压 AO压压LV体积体积 心肌耗氧心肌耗氧 舒张时间舒张时间 LV功能失调功能失调 心肌氧供心肌氧供 心肌缺血心肌缺血 左心衰竭左心衰竭病理生理病理生理症症 状状劳力性气促劳力性气促（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿）（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿）心绞痛心绞痛晕厥：晕厥：劳力性晕厥前兆劳力性晕厥前兆猝死猝死体体 征征脉压减少脉压减少心尖部抬举性搏动心尖部抬举性搏动晚期心界向左下扩大晚期心界向左下扩大第二心音减弱或逆分裂，病理性第四心音第二心音减弱或逆分裂，病理性第四心音主动脉区收缩期喷射性杂音，伴震颤放

9、射到颈部主动脉区收缩期喷射性杂音，伴震颤放射到颈部胸胸 片片 LVLV稍大，稍大，LALA可可轻度增大，升主轻度增大，升主动脉根部狭窄后动脉根部狭窄后扩张扩张心电图心电图左心室、左心房肥厚左心室、左心房肥厚传导异常传导异常 房室阻滞房室阻滞 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 左前分支阻滞左前分支阻滞 心房颤动心房颤动超声心动图超声心动图主动脉瓣瓣膜病变主动脉瓣瓣膜病变( (增厚和钙化）增厚和钙化）连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度增快连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度增快心腔大小、左室肥厚及功能改变心腔大小、左室肥厚及功能改变超声心动图示主动脉瓣狭窄超声心动图示主动脉瓣狭窄 彩色多普彩色多普勒血流

10、显像示勒血流显像示收缩期主动脉收缩期主动脉瓣狭窄时瓣狭窄时, ,瓣上瓣上呈花色镶嵌血呈花色镶嵌血流流诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断依据主要是诊断依据主要是收缩期杂音和收缩期杂音和Echo/DopplerEcho/Doppler合并二尖瓣损害，考虑风湿性合并二尖瓣损害，考虑风湿性 青少年：单瓣畸形，青少年：单瓣畸形， 65y65y：双瓣畸形：双瓣畸形 70y70y：退行性变或钙化：退行性变或钙化鉴别：鉴别： 其他瓣上或瓣下主动脉狭窄其他瓣上或瓣下主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病并发症并发症心律失常心律失常:10%:10%可发生房颤、窦性心律失常、房室可发生房颤、窦性心律失常、房室传

11、导阻滞。传导阻滞。心脏性猝死：一般发生于先前有症状者。心脏性猝死：一般发生于先前有症状者。感染性心内膜炎：不常见。感染性心内膜炎：不常见。体循环栓塞：少见。体循环栓塞：少见。胃肠道出血：胃肠道出血：15-20%15-20%胃肠道血管发育不良胃肠道血管发育不良心力衰竭心力衰竭治治 疗疗药物：药物：预防性使用抗生素防止感染性心内膜炎预防性使用抗生素防止感染性心内膜炎避免中重度体力活动及竞争性运动避免中重度体力活动及竞争性运动预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律避免强烈的扩血管和利尿避免强烈的扩血管和利尿外科手术指征外科手术指征 ：严重狭窄：瓣口面积严重狭窄：瓣口面积

12、0.75，跨瓣压差跨瓣压差50mmHg心绞痛；晕厥心绞痛；晕厥左心衰左心衰经皮球囊主动脉成形术：经皮球囊主动脉成形术：有手术指征但不能手术或不愿手术者有手术指征但不能手术或不愿手术者预预 后后一旦出现症状，平均寿命仅三年。一旦出现症状，平均寿命仅三年。死亡原因为：左心衰、猝死死亡原因为：左心衰、猝死人工瓣膜置换术后，远期存活率优于内科治疗人工瓣膜置换术后，远期存活率优于内科治疗主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AIAI）瓣膜疾病：瓣膜疾病：慢性：慢性：风心、感染性心内膜炎、风心、感染性心内膜炎、先天性畸形、先天性畸形、主动脉瓣粘液变性、主动脉瓣粘液变性、自身免疫性（强直性脊椎炎）自身免疫性（

13、强直性脊椎炎）急性：急性：感染、创伤、人工瓣膜撕裂感染、创伤、人工瓣膜撕裂主动脉根部扩张主动脉根部扩张慢性：慢性：梅毒、梅毒、MarfansMarfans综合症、综合症、特发性升主动脉瘤特发性升主动脉瘤急性：急性：主动脉夹层破裂主动脉夹层破裂 病理生理病理生理左心室容量负荷左心室容量负荷 左心室舒张压左心室舒张压 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 左心房压左心房压 舒张期血流由主动脉反流入左心室舒张期血流由主动脉反流入左心室 急性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全 病理生理病理生理主动脉瓣返流主动脉瓣返流 左心室舒张末容量左心室舒张末容量 左心室心搏量左心室心搏量 左心室扩张左心室扩张 左心室收缩

14、功能降低左心室收缩功能降低 左心衰竭左心衰竭 慢性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全 症症 状状急性急性：轻型：可无轻型：可无重型：急性左心衰、低血压重型：急性左心衰、低血压慢性慢性：早期：心悸、胸闷、头痛早期：心悸、胸闷、头痛 晚期：左室衰竭、头晕、心绞痛晚期：左室衰竭、头晕、心绞痛体体 征征脉压增大脉压增大 周围血管征：周围血管征：点头征（点头征（De MussetDe Musset征）征）水冲脉（水冲脉（Corrigans pulseCorrigans pulse）股动脉枪击音（股动脉枪击音（TraubeTraube征）征）杜氏双期杂音（杜氏双期杂音（DuroziezDuroziez征

15、）征）毛细血管搏动征毛细血管搏动征体格检查体格检查心尖搏动向左下移位，心尖抬举性搏动心尖搏动向左下移位，心尖抬举性搏动震颤提示严重返流震颤提示严重返流主动脉瓣第二音减弱主动脉瓣第二音减弱主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音胸胸 片片“主动脉瓣型主动脉瓣型”心脏在正位像上的心脏在正位像上的表现是主动脉结较为表现是主动脉结较为突出，左心室段突出突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。脏状似靴形。心电图心电图急性：急性：窦性心动过速、非特异性窦性心动过速、非特异性ST-TST-T改变改变慢性：慢性：左心

16、肥大劳损、电轴左偏、束支传导阻滞左心肥大劳损、电轴左偏、束支传导阻滞超声心动图超声心动图二尖瓣前叶舒张期振颤二尖瓣前叶舒张期振颤左心室增大左心室增大升主动脉扩张升主动脉扩张 左室长轴切面左室长轴切面心尖四腔心切面心尖四腔心切面彩色多普勒血流示舒张期由主动脉瓣口至左室流出道的彩色返流血流束彩色多普勒血流示舒张期由主动脉瓣口至左室流出道的彩色返流血流束超声心动图超声心动图心尖五腔心切面示主动脉心尖五腔心切面示主动脉瓣赘生物瓣赘生物左室长轴切面示主动脉瓣赘左室长轴切面示主动脉瓣赘生物并瓣叶脱垂生物并瓣叶脱垂诊诊 断断临床表现可明确临床表现可明确70%70%病人的诊断病人的诊断 症状：无症状：无 特异

17、性特异性 体征：体征：ARAR杂音杂音+ +周围血管征周围血管征超声：确诊（超声：确诊（100%100%）鉴别：鉴别： Graham SteellGraham Steell杂音：类似杂音：类似ARAR杂音但杂音但P P2 2亢进亢进 Austin-FlintAustin-Flint杂音：杂音：MSMS治治 疗疗内科治疗内科治疗 1 1预防感染性心内膜炎、风湿热预防感染性心内膜炎、风湿热 2 2无症状者限制体力活动无症状者限制体力活动 3 3心衰时强心、利尿及扩张血管心衰时强心、利尿及扩张血管 4 4梅毒性主动脉炎用青霉素治疗一周梅毒性主动脉炎用青霉素治疗一周 5 5舒张压大于舒张压大于90mm

18、Hg90mmHg都要用降压药都要用降压药 6 6心绞痛适用硝酸酯类药心绞痛适用硝酸酯类药 7 7积极纠正房颤和心律失常积极纠正房颤和心律失常 8 8控制感染控制感染治治 疗疗外科：外科：所有有症状的病人所有有症状的病人 无症状但无症状但LVEDLVED50mm50mm三尖膜和肺动脉瓣疾病三尖膜和肺动脉瓣疾病Tricuspid & Pulmonary Diseasel三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄诊断：诊断：体循环静脉淤血II和V1导联P波振幅0.25mV超声心动图治疗：治疗：跨三尖瓣压差5mmHg或瓣口面积2.0cm时应手术治疗l三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全诊断：诊断：疲乏、腹胀等右室衰竭表现可并发房颤、肺栓塞心电图右房增大、不完全性右束支阻滞、房颤心彩超等治疗：治疗：无肺动脉高压者无需手术治疗三尖瓣下移畸形、类癌综合征、感染性心内膜炎等需换瓣l肺动脉瓣狭窄常见于先天畸形、类癌