临床执业助理医师考试之呼吸系统第八章肺结核

1、临床执业助理医师考试之呼吸系统第八章肺结核第八章肺结核肺结核是呼吸系统传染病，由于结核菌侵犯肺组织所致。传染源 为病人和 带菌者，主要通过呼吸道传播。是国人咯血的常见原因。一、病因和发病机制1. 病因结核分枝杆菌染色：涂片抗酸染色+;分型：分枝 杆菌有人、牛、鼠、非洲型，致病主要人型及少数牛型；培养：生长缓慢，培养需2? 8周才长出菌落；抵抗力：对外界环境 抵抗力强，彻 底灭菌 - 燃烧痰纸。【例题】 人类结核病的主要病原菌是A.牛型结核菌B.鼠型结核菌C人型和鼠型结核菌D.牛型和鼠型结核菌E人型和牛型结核菌答疑编号 502911080101正确答案 E2. 机制人感染结核菌后是否发病决定于结

2、核菌数量、毒力、机 体免疫力及变态反响3. Koch 现象：机体对结核分枝杆菌初次感染和再感染所出现的不表现。初感染：将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠 ，10? 24 日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡；再感染：对3? 6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给 予弱等剂量的结核分枝 杆菌皮下注射,2? 3 H后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合， 无淋巴结肿大，无播散和死亡。 在这个过程中，前者较快的局部红肿 和表浅溃烂是由结核菌素诱 导的迟发性变态反响的表现，后者无结核 分枝杆菌播散，无淋巴 结肿大以及溃疡较快愈

3、合是免疫力的反映。4?机制：目前认为结核病免疫保护机制主要的是细胞免疫。细胞免疫保护作用以T为主，T促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。二、肺结核的基木病变 渗出、变质、增生。三、临床表1?病症 起病缓慢、结核中毒病症、呼吸道病症轻者无病症。1 结核中毒病症：低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经。2 呼吸道病症：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血1/2?洞内1/3 0 咯血原因：炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空 的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。2. 体征体征无特异性，多在上肺部双上肺尖后段、下叶背段。1病变范围小、深：无体征。2病变范围大、浸润性结核或干酪肺

4、炎：实变征。3 慢性纤维空洞肺结核：类似实变征实变征 +胸廓畸形 + 气管移 位。四、辅助检查1?胸部X线检查 不同类型肺结核有不同胸部 X线表现。2原发型肺结核：胸部 X线片呈现哑铃状阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。2血行播散性肺结核： 胸部X片和CT检查开始为肺纹理 重，随病症加重岀现由肺尖到肺底呈大小、密度、分布均一的粟 粒状结节阴 影；亚急性、慢性血行播散型肺结核胸部X片呈双上 中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状或结节状 阴影，新鲜渗出与陈 旧硬结和钙化病灶共存。3继发型肺结核：胸部 X线表现为多态性 浸润型肺结核 病：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病

5、变，胸部X线表现为 小片状或 斑点状阴影，可融合成空洞。渗出性病变易吸收，纤维 干酪增殖病变吸收很慢，可无长期改变，多发生在肺尖和锁骨下 ;空洞型肺结核：其空洞形态不一，可呈多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸润性病灶；结核球：病灶直径2? 4cm, 多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶；干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴 影，逐渐出现溶解区，成虫 蚀样空洞；纤维空洞型肺结核：病 灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和 肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移 位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。 4结核性胸膜炎：可见胸膜反响。2. 痰结核分枝杆菌检查包括痰涂片抗酸染色和痰结核分枝

6、杆 菌培 养等是确诊肺结核的金标准。也是考核抗结核治疗效果的主 要指标。3. 结核菌素试验目前，世界卫生组织和国际防廃和肺病联合会推荐使用的结核菌素是纯蛋白衍生物 PPD。1注射方法：选择 PPD 0.1ml 5U于左侧前臂屈侧中上部 1/3 处行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反响，注射 48?72h 后测量和记录硬结面积，观察反响结果。 2 结果判断标准硬结直径为阴性 -, 59mm 为一 般阳性，10A19mm为中度阳性，&20mm或缺乏20mm但有水 泡或坏死为强阳性。3临床意义： 5IU 阳性成年人表示曾受结核菌感染，不一定 患病我国成年人70 %阳性，年龄V 3岁

7、儿童，提示有活动性 结核；高稀释度HU强阳性+代表有活动结核；5IU阴性，1周后重 复增强试验仍阴性或高浓度 100IU 大多 可排除结核感染； 以下情况可出现结核菌素反响阴性受结核感 染小于 4 周；重症结核或 严重营养不良；使用免疫抑制剂激 素时；免疫缺陷淋巴瘤、口血 病、HIV、结核病等。注意：结核菌素试验阴性不一定除外结核；阳性不一定确诊结核。五、诊断与鉴别诊断一诊断方法1. 病史、病症和体征结核中毒病症、体征多在上肺部，注意诊疗 经过及 有无结核病接触史。2. 影像学检查可早期发现病灶，了解病变部位、范围、性质、发 展情况 及疗效判断。3. 痰菌检查诊断最可靠依据。阳性可确诊，提示开

8、放性和传染性。4. 实验室检查血象一般正常，淋巴分类升高， II型WBC可 升高或降低；血沉上升提示活动性，正常者不能排除活动性；结核抗体检测 Tb-IgG、 IgM；5. 纤维支气管镜检查主要用于支气管结核和淋巴结支气管痿的 诊断。二诊断程序1?可疑病症者筛选痰菌及 X 线检查。2. X 线异常阴影系统检查，确定是否为肺结核。3. 确定有无活动性 X 线是否有炎性成分，有无病症。4?是否排菌查痰。三临床分型及特点1. 原发型肺结核 包含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少 年儿 童及初次进城的农民，无病症或病症轻微，多有结核病家庭 接触史，预 后较好。【例题】 女性， 20岁，农民。低热、咳

9、嗽 2 个月，查体：消瘦， 右颈 部可触及数个绿豆大小淋巴结，稍硬、活动、无压痛，右肺 呼吸音稍减 弱，胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大，诊断首 先考虑的是A.原发型肺结核B.浸润型肺结核C血行播散型肺结核D.结核性渗出性胸膜炎E.慢性纤维空洞型肺结核答疑编号 502911080102正确答案 J A2. 血行播散型肺结核包括急性、 亚急性和慢性。 多见于婴幼儿和 青少年， 特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致 抵抗力明显下降 的小儿。起病急，持续高热，中毒病症严重，半 数以上的小儿和成人合 并结核性脑膜炎。3. 继发型肺结核多发生在成人， X线表现特点为多样性，好发在 上叶尖

10、后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。浸润性肺结核为最常见的继发性肺结核，：主要特点是渗出性病变 易吸收，而纤维干 酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。浸润型 肺结核自然演变过程中最 常见的是 - 空洞形成； 空洞性肺结核：主要特点是临床病症较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者常痰中排茵，在应用有效的化学治 疗后，可岀现 空洞不闭合，但又长期屡次查痰阴性，空洞壁由纤 维组织或上皮细胞覆 盖，称为“净化空洞。另一些患者空洞内 残留一些干酪组织，长期多 次查痰阴性，临床上称为“开放菌阴 综合征，对此类患者必须随访； 结核球：多由干酪样病变吸 收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈 合

11、而形成。结核球内有 钙化灶或液化坏死形成空洞，同时 80%以上结核 球有卫星灶； 干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，成虫蚀样空洞；纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结 核的特点是病程长 , 反复进展恶化，肺门抬高和肺纹理呈垂柳样纤 维 索条状，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长 期检查阳 性。是重要的社会传染源。5. 肺外结核以感染器官命名；肠、肝、肾、骨、脑膜结核等6. 痰菌阴肺结核指三次痰涂片一及一次培养一的肺结核。 其诊断标准：典型结核病症及 X线表现；抗结核治疗有效；临床排除其他非结核疾病； PPD强+ 、结核一抗体+ ;痰结核菌PCR和探针检测+ ;

12、肺外组织病理证实结核病 变; 探针检测BALF检出抗酸菌；支气管或肺组织病检+ 。具备26 中三项，或 78 中一项可确诊菌阴肺结核。四鉴别诊断2?肺炎主要与继发型肺结核鉴别各种肺炎病原体不同临床特点 各异， 但大都起病急伴有发热、咳嗽、咳痰明显。胸片表现为密 度较淡且均 匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。2. C0PD肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查有助于鉴 别。3. 支气管扩张慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。典型 X线表现为粗乱 肺纹中有多个不规那么的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状 阴影。CT检 查可显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。4. 肺癌痰脱落细胞

13、和痰细菌检查及病灶组织活检是鉴别的重要 方法。周围5. 肺脓肿高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平而的空洞伴 浓密的炎性阴影。六、治疗一化疗注意：合理化疗是肺结核最重要的治疗1?原那么 早期、联用可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生、适量、规律、全程目前采用短期疗法6-9个月o2. 化疗目的作用杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。3. 化疗药物表 10-16 肺结核治疗常用药物的机制和作用常用药物机制作用不良反响异烟月井 INH, H抑制 DNA 合成对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌有杀菌作用全杀 周围神经炎，偶有肝功能损害利福平RFP, R抑制 mRNA 合成对巨噬细胞内外的结核分枝

14、杆菌有快速的杀菌作用，特别是对C群有独特的杀菌作用全杀肝功能损害，过敏反响毗嗪酰胺 PZA, Z毗嗪酸抑菌主要杀灭巨噬细胞内酸性环境中的 B 群半杀 肝功能损害，高尿酸，关节痛 乙胺丁醇 EMB, E抑制RNA合成是抑菌药卡那霉素也是球后视神经炎链霉素 SM, S抑制细菌蛋口合成对巨噬细胞内碱性环境中的结核分枝杆菌有灭菌作用 听力障碍儿童，肾功能损害，眩晕4?化疗方法与方案D常规传统、标准疗法 12? 18月o短暂疗法6? 9月。2两个阶段疗法强化期 2? 3 月，稳固期 4? 6 月。5. 统一标准化学治疗方案 1 初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。分为每日和间歇用

15、药方案两种，每日用药方案是：强化期:异烟月井、利福平、毗嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服， 2 个月； 稳固期： 异烟月井、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/ 4HR间歇用药方 案是：强化期：异烟月井、利福平、毗嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。稳固期：异烟腓、利福平，隔日一次或每周 3次， 4个月。简写为： 2H3R3Z3E3 / 4H3R32复治涂阳肺结核治疗方案： 包括每日用药和间歇用药两种 方案。每日用药方案是：强化期：异烟脐、利福平、毗嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；稳固期：异烟月井、利福平和乙胺丁醇，顿服， 4? 6个月。稳固期治疗 4个月时，痰菌未阴 转，可继续

16、延长治 疗期2个月。简写为：2HRZSE/4 6HRE间歇用药方案是：强化期： 异烟月井、利福平、毗嗪酰胺、链霉素 和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次，2个月。稳固期：异烟月井、 利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每 周 3 次， 6 个月。简写为：2H3R3Z3S3E3 / 6H3R3E33初治涂阴肺结核治疗方案：每 H用药方案是：强化期：异 烟 月井、利福平、毗嗪酰胺，顿服，2个月。稳固期：异烟月井、 利福 平，顿服，4个月。简写为：2HRZ/4HR0间歇用药方案是：强化期：异烟月井、利福平、毗嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月。稳固期：异烟腓、利福平，隔日一次或每周3 次， 4 个 月。简写为

17、：疗管2H3R3Z3/4H3R3o 上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化 理，以保证患者不间断地规律用药。表 10-17 目前我国规划的全程督导化疗方案每 H 用药间歇用药初治涂 + 2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂一2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3复治涂 + 2HRZSE/4? 6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3二对症治疗1?激素应用急性严重毒性病症，大量胸腔积液。2. 咯血处理 咯血处置的目的是预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。小量：安静休息，消除紧张情绪，可用小量镇静、止咳齐y,禁止使用强镇静剂，以免抑制呼吸中枢和

18、咳嗽反射；中等以上咯血：取患侧卧位，可给予血管加压素垂体 后叶素 20U 稀释后缓 慢静推，注意垂体后叶素收缩小动脉，使 肺循环血量减少而到达较好 止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬 化性心脏病、心力衰竭患者和孕 妇禁用。大咯血：对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、而色 苍白、口唇 发组、烦躁不安等病症时，常为咯血窒息，应及时抢 救。置患者头低 足高 45。的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充 分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以 咳出血块。有条件时可进 行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管 切开【例题】 男性， 60岁，既往高血压 6? 7年， 2