2015年北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

1、北北京京市市生生育育保保险险医医疗疗费费用用手手工工报报销销申申报报表表单单位位名名称称（公公章章）： 社社保保登登记记号号：姓姓名名性性别别年年龄龄参参保保时时间间 年年 月月 日日身身份份证证号号码码手手册册号号S S就就诊诊医医院院妊妊娠娠起起止止日日期期 年年 月月 日日至至 年年 月月 日日孕孕周周胎胎数数难难产产医医疗疗类类别别（门门诊诊、住住院院应应分分别别填填写写审审批批表表）门门诊诊 年年 月月 日日至至 年年 月月 日日报报销销单单据据数数住住院院 年年 月月 日日至至 年年 月月 日日报报销销单单据据数数住住院院天天数数总总金金额额（元元）项项目目类类别别金金额额（元元）

2、拒拒付付金金额额* *（元元）拒拒付付原原因因* *西西药药费费中中药药费费检检查查费费治治疗疗费费化化验验费费材材料料费费其其他他费费用用合合计计备备注注* *付付费费项项目目* *产产前前检检查查11周周至至1212周周末末 11周周至至2727周周末末 1313周周至至2727周周末末1313周周至至分分娩娩 2828周周至至分分娩娩 妊妊娠娠至至分分娩娩分分娩娩住住院院自自然然分分娩娩 人人工工干干预预分分娩娩 剖剖宫宫产产不不伴伴其其他他手手术术剖剖宫宫产产伴伴其其他他手手术术 其其他他：计计划划生生育育人人工工流流产产 高高危危人人工工流流产产 中中期期流流产产 取取环环 放放环环

3、药药物物流流产产 高高危危药药物物流流产产 输输精精管管结结扎扎 输输精精管管药药物物粘粘堵堵输输卵卵管管药药物物粘粘堵堵 输输卵卵管管结结扎扎 其其他他：单单位位经经办办人人员员： 电电话话： 申申报报日日期期： 年年 月月 日日表表格格中中* *项项由由医医保保经经办办机机构构审审核核人人员员填填写写，其其他他栏栏目目由由用用人人单单位位填填写写。 初初审审人人： 复复审审人人： 审审批批日日期期： 年年 月月 日日手册号就是社保卡号，将X改成S此处注意项目类别合计14/10/14 14/10/14 14/10/14 14/10/1414/11/814/11/814/12/20 14/12

4、/20西药费224.21*204.99*128.96中药费（中成药、中草药）204.06检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）7651201601201388120治疗费（治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费、镶牙费、正畸费）131113化验费1894140117720658材料费30.261.515.991.381.515其他费用22总计3132.53262.511343.9912016.388208.518186单据数18注意：药费带*的红字，表示单据上写着全自付的，就将其剔除了；其他药费单据上写着有自付，或者无自付的都填写好了处方都得留着，要不然到时候报销不了药费14/12/20 14/12/2115/1/2215/1/2215/1/2615/1/2615/2/1015/3/315/3/315/3/12117.3953.58*7.9453.24*96.0686.94117.1224881202828322155104541.65.943.723.61117.39140.5225.6163.948280.088179.612828注