浅谈糖尿病诊治基层讲座

1、浅谈糖尿病诊治基浅谈糖尿病诊治基层讲座层讲座 主要内容流行病学流行病学病因和分类病因和分类临床表现临床表现治疗治疗 糖尿病的概念糖尿病的概念 糖尿病糖尿病 （diabetes mellitus）是系血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，）是系血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。 糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染病。糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染病。 糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学糖 尿 病 现在

2、全球共有4.15亿名成年人患有糖尿病，有一半是未确诊病例，而这个数字到2040年将上升到6.42亿人。 中国的糖尿病患者是最多的，2015年就有1.096亿人；到目前我国糖尿病发病率已超过10%！糖尿病的分类1型型糖糖尿尿病病5%2型型糖糖尿尿病病90%妊妊娠娠期期糖糖尿尿其其他他特特殊殊类类型型糖糖尿尿病病病病1型糖尿病的病因胰岛素的生产部位胰岛B细胞破坏破坏的原因：自身免疫性 急性型 缓发型(LADA） 特发性病变的关键环节：胰岛素绝对缺乏遗遗传传易易感感性性触触发发事事件件免免疫疫异异常常B B细细胞胞减减少少胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足B B细细胞胞消消失失种子种子：遗传因素：遗传因素

3、土壤土壤：环境因素：环境因素树干树干：胰岛素抵抗胰岛素抵抗花朵花朵：高血糖：高血糖果实果实：糖尿病：糖尿病环境因素环境因素- -饮食不当饮食不当 环环境境因因素素- -缺缺乏乏体体力力活活 动动 环境因素环境因素- -肥胖肥胖 胰岛素抵抗 胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素的敏感性下降。 胰岛素作用不足，血糖升高，2型糖尿病发病。多饮多饮多尿多尿多食多食疲乏疲乏体重减轻体重减轻皮肤瘙痒皮肤瘙痒 临床表现临床表现 糖尿病症状糖尿病症状 (l)多尿：尿量增多，每昼夜尿量达多尿：尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，最高可达毫升，最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多，一二

4、毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。的尿糖越多，尿量也越多。 (2)多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴

5、多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状 糖尿病症状糖尿病症状 (3)多食：由于大量尿糖丢失，如每日失糖多食：由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次

6、饭，主食达的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达115公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。(4)消瘦：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。消瘦：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高；病情越重，消严重者体重

7、可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明显。瘦也就越明显。 糖尿病的诊断1、具有典型症状，空腹血糖、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，仅空腹血糖、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空腹血糖、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l;糖耐量实验糖耐量实验2小时血糖小时血

8、糖11.1mmol/l者者可以确诊为糖尿病。可以确诊为糖尿病。 并发症并发症慢性并发症：眼部病变、糖尿病足慢性并发症：眼部病变、糖尿病足 急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染 并发症19急性并发症（一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经酸在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能

9、力时，出现酮症酸中毒。酮体：乙酰乙酸、酮体：乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮20（一）酮症酸中毒临床表现临床表现早期：仅有口渴、多饮、疲倦早期：仅有口渴、多饮、疲倦继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴 头头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿 量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。，昏迷。 21急性并发症（二）糖尿病高渗

10、性非酮症昏迷多见于老年多见于老年型糖尿病病人，约型糖尿病病人，约2/32/3病人发病病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高达，昏迷，病死率高达404022（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷临床表现多饮、多尿多饮、多尿多食不明显多食不明显失水加重失水加重神经、精神神经、精神症状症状昏昏 迷迷23急性并发症（三）感染 疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症

11、或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。 24（四）糖尿病足（DF）与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关。病人可表现为足部畸形

12、、皮肤干燥破坏有关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥等等，严重的病人可出现足部溃疡、坏疽严重的病人可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等伤及新鞋磨破伤等 糖尿病的治疗 糖尿病治疗的目的糖尿病治疗的目的纠正代谢异常消除症状，防治急性、慢性并发症防止长期高血糖引起的胰岛B细胞恢复正常体重及体力，维持正常社会活动治疗要点健康教育健康教育饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗血糖监测血

13、糖监测药物治疗药物治疗一、健康教育是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。关键。目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善提高对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善提高糖尿病病人的生活质量。糖尿病病人的生活质量。方式：集体教育、小组教育、个体化教育方式：集体教育、小组教育、个体化教育治疗措施治疗措施二、饮食治疗饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜. .平衡膳食，选择多

14、样化、营养合理的食物平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐提倡少食多餐，定时定量进餐饮食的计划与安排饮食的计划与安排治疗措施治疗措施三、 运动治疗促进血液循环促进血液循环缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压减轻体重减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢改善心肺功能，促进全身代谢治疗措施治疗措施四 血糖监测经常观察记录血糖水平每 23 个月复查糖血红蛋白A1每年 12 次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况治疗措施治疗措施五 药物治疗口服药物（口服药物（tablet to swall

15、owtablet to swallow）胰岛素胰岛素(insulin)(insulin)治疗措施治疗措施 急性并发症急性并发症 急性感染急性感染 肾、肝、心、肺功能减退肾、肝、心、肺功能减退 缺氧缺氧不良反应：不良反应：消化道反应；过敏反应；乳酸酸中毒消化道反应；过敏反应；乳酸酸中毒噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂：西格列汀 维格列汀 沙格列汀 阿格列汀 利格列汀GLP-1受体激动剂艾塞那肽注射液 利拉鲁肽注射液SGLT-2抑制剂：恩格列净 达格列净饮食、运动、控制体重、戒烟限酒饮食、运动、控制体重、戒烟限酒+二甲双胍二甲双胍增加其他类口服药增加其他类口服药胰岛素胰岛素3个月血糖个月血糖未达标未达

16、标饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+任何一种或两种任何一种或两种口服药口服药3个月血糖个月血糖未达标未达标3个月血糖个月血糖未达标未达标2013版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南诊治流程诊治流程控制血糖控制血糖治疗流程治疗流程中国中国 2 型糖尿病防治指南（基层版）指出：下列情况型糖尿病防治指南（基层版）指出：下列情况应转向上级医院。应转向上级医院。发现血糖异常，病因和分型不明确；发现血糖异常，病因和分型不明确；小于小于 25 岁，以及妊娠、哺乳期血糖异常；岁，以及妊娠、哺乳期血糖异常；急性并发症或严重慢性并发症；急性并发症或严重慢性并发症；反复低血糖或一次严重低血糖后；反复低血糖或一次严重低血糖后；慢性并发症的筛查和治疗有