结直肠癌诊治指南

1、中国结直肠癌诊疗标准中国结直肠癌诊疗标准(版版)实验室检查：实验室检查：血常规、粪便隐血试验、血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9明确诊断明确诊断确定分期确定分期治疗方案见不同分期流程图治疗方案见不同分期流程图疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查可剖腹探查内窥镜检查：内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤直肠镜、乙状结肠镜、纤维维/电子结肠镜电子结肠镜+活检病理活检病理影像学检查：影像学检查：X线造影、超声、线造影、超声、CT/MRI、PET-CT*体格检查体格检查强调直肠指检强调直肠指检病史、体征病史、体征一、结直肠癌的诊疗流程一、结直肠癌的诊

2、疗流程CRC的临床表现的临床表现早期结直肠癌可无明显病症，病情开展到一定程度可出现以下病症：早期结直肠癌可无明显病症，病情开展到一定程度可出现以下病症：1排粪习惯改变排粪习惯改变2粪便性状改变粪便性状改变(变细、血便、黏液便等变细、血便、黏液便等)3腹痛或腹部不适腹痛或腹部不适4腹部肿块腹部肿块5肠梗阻相关病症肠梗阻相关病症6贫血及全身病症：如消瘦、乏力、低热等贫血及全身病症：如消瘦、乏力、低热等疾病史和家族史疾病史和家族史结直肠癌发病可能与以下疾病相关：结直肠癌发病可能与以下疾病相关： 溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、Crohn病、血吸虫等病、

3、血吸虫等相关家族病史：相关家族病史： 遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉综合征、幼年性息肉病遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉综合征、幼年性息肉病遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6左右左右体格检查体格检查一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。腹部视诊和触诊：腹部视诊和触诊： 检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。直肠指检：直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。理解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径

4、的范围、基底部活动度、距肛缘的间隔理解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的间隔 、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。种植等。指检时必须仔细触摸，防止漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。指检时必须仔细触摸，防止漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。实验室检查实验室检查血常规：理解有无贫血。血常规：理解有无贫血。尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查理解肿瘤是否进犯泌尿系统。尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查理解肿瘤是否进犯泌尿系统。粪便常规：注意有无红细胞、脓细胞。粪便常规：注意

5、有无红细胞、脓细胞。粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。血液生化及肝功能。血液生化及肝功能。结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测；疑有卵巢转移患者建议检测CA125内镜检查内镜检查u直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。u所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检

6、查，但以下情况除外：u一般状况不佳难以耐受一般状况不佳难以耐受u急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连u肛周或严重肠道感染肛周或严重肠道感染u妇女妊娠期和月经期妇女妊娠期和月经期u内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、部分浸润的范围。对可疑病变必须行病理学活组织检查。内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、部分浸润的范围。对可疑病变必须行病理学活组织检查。u由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧间隔由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧间隔 肛缘间隔肛缘间隔 可能存在误差，建议结合可能存在误

7、差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。或钡剂灌肠明确病灶部位。影像学检查影像学检查 结肠钡剂灌肠检查结肠钡剂灌肠检查 B型超声型超声 CT检查检查 MRI检查检查 经直肠腔内超声检查经直肠腔内超声检查 PETCT 排泄性尿路造影排泄性尿路造影特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。疑有肠梗阻的患者应当慎重选择。疑有肠梗阻的患者应当慎重选择。结肠钡剂灌肠检查结肠钡剂灌肠检查可理解患者有无复发转移可理解患者有无复发转移具有方便快捷的优越性。具有方便快捷的优越性。B型超声型超声提供结直肠恶性肿瘤的分期；提供结直肠恶性肿瘤的分期；发现复

8、发肿瘤；发现复发肿瘤；评价肿瘤对各种治疗的反响；评价肿瘤对各种治疗的反响；说明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部构造说明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部构造明确肿块的来源及其与周围脏器的关系：明确肿块的来源及其与周围脏器的关系：可判断肿瘤位置可判断肿瘤位置CT检查检查直肠癌的术前分期；直肠癌的术前分期；结直肠癌肝转移病灶的评价；结直肠癌肝转移病灶的评价；疑心腹膜以及肝被膜下病灶疑心腹膜以及肝被膜下病灶u推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。不推荐常规使用不推荐常规使用但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效

9、的辅助检查。但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为术前检查提示为期以上肿瘤，为理解有无远处转移，推荐使用。期以上肿瘤，为理解有无远处转移，推荐使用。u不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。经直肠腔内超声检查经直肠腔内超声检查MRI检查检查排泄性尿路造影排泄性尿路造影PETCT病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的根据。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的根据。活检诊断为浸润性癌的病例进展标准性结直肠癌治疗。活检诊断为浸润性癌的病例进展标准性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不

10、能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反响等，确定治疗方案的淋巴细胞反响等，确定治疗方案确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其他相关基因状态以指导进一步治疗。基因及其他相关基因状态以指导进一步治疗。病理组织学检查病理组织学检查开腹或腹腔镜探查术开腹或腹腔镜探查术如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：1经

11、过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度疑心结直肠肿瘤经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度疑心结直肠肿瘤2出现肠梗阻，进展保守治疗无效出现肠梗阻，进展保守治疗无效3可疑出现肠穿孔可疑出现肠穿孔4保守治疗无效的下消化道大出血保守治疗无效的下消化道大出血鉴别诊断鉴别诊断u 炎炎性性肠肠病病u 阑阑尾尾炎炎u 肠肠结结核核u 结结肠肠息息肉肉u 血血吸吸虫虫性性肉肉芽芽肿肿u 阿阿米米巴巴肉肉芽芽肿肿u 淋淋巴巴瘤瘤u 痔痔u 肛肛瘘瘘u 阿阿米米巴巴肠肠炎炎u 直直肠肠息息肉肉n 结肠癌主要与以下疾病进展鉴别：结肠癌主要与以下疾病进展鉴别：鉴别诊断鉴别诊断炎炎性性肠肠病病：本本病病可可以以出出现现腹腹泻

12、泻、黏黏液液粪粪便便、脓脓血血粪粪便便、排排粪粪次次数数增增多多、腹腹胀胀、腹腹痛痛、消消瘦瘦、贫贫血血等等病病症症，伴伴有有感感染染者者尚尚可可有有发发热热等等中中毒毒病病症症，与与结结肠肠癌癌的的病病症症相相似似，结结肠肠镜镜检检查查及及活活检检是是有有效效的的鉴鉴别别方方法法。阑阑尾尾炎炎：回回盲盲部部癌癌可可因因部部分分疼疼痛痛和和压压痛痛而而误误诊诊为为阑阑尾尾炎炎。特特别别是是晚晚期期回回盲盲部部癌癌，部部分分常常发发生生坏坏死死溃溃烂烂和和感感染染，临临床床表表现现有有体体温温升升高高，白白细细胞胞计计数数增增高高，部部分分压压痛痛或或触触及及肿肿块块，常常诊诊断断为为阑阑尾尾脓

13、脓肿肿，需需注注意意鉴鉴别别。肠肠结结核核：在在我我国国较较常常见见，好好发发部部位位在在回回肠肠末末端端、盲盲肠肠及及升升结结肠肠。常常见见病病症症有有腹腹痛痛和和腹腹泻泻、便便秘秘交交替替出出现现，部部分分患患者者可可有有低低热热、贫贫血血、消消瘦瘦、乏乏力力，腹腹部部肿肿块块，与与结结肠肠癌癌病病症症相相似似。但但肠肠结结核核患患者者全全身身病病症症更更加加明明显显，如如午午后后低低热热或或不不规规那那么么发发热热、盗盗汗汗、消消瘦瘦乏乏力力，需需注注意意鉴鉴别别。结结肠肠息息肉肉：主主要要病病症症可可以以是是便便血血，有有些些患患者者还还可可有有脓脓血血样样粪粪便便，与与结结肠肠癌癌相

14、相似似，钡钡剂剂灌灌肠肠检检查查可可表表现现为为充充盈盈缺缺损损行行结结肠肠镜镜检检查查并并取取活活组组织织送送病病理理检检查查是是有有效效的的鉴鉴别别方方法法。血血吸吸虫虫性性肉肉芽芽肿肿：少少数数病病例例可可癌癌变变。结结合合血血吸吸虫虫感感染染病病史史，粪粪便便中中虫虫卵卵检检查查。以以及及钡钡剂剂灌灌肠肠和和纤纤维维结结肠肠镜镜检检查查及及活活检检可可以以帮帮助助鉴鉴别别。鉴别诊断鉴别诊断阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻病症或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻病症或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿

15、米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见宏大的单边缺损或圆形切迹。肠检查常可见宏大的单边缺损或圆形切迹。淋巴瘤：好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于粘膜淋巴瘤：好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于粘膜相比照较完好，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。相比照较完好，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激病症。对便血病例必须常规行直痔：痔

16、一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激病症。对便血病例必须常规行直肠指检。肠指检。肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史，部分红肿疼痛，与直肠癌病症差异较明显，鉴别比较容易。肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史，部分红肿疼痛，与直肠癌病症差异较明显，鉴别比较容易。阿米巴肠炎：病症为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔阿米巴肠炎：病症为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增

17、生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。直肠息肉：主要病症是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。直肠息肉：主要病症是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。二、病理评估二、病理评估标本固定标准标本固定标准取材要求取材要求取材后标本处理原那么和保存时限取材后标本处理原那么和保存时限病理类型病理类型病理报告内容病理报告内容标本固定标准标本固定标准固定液：推荐使用固定液：推荐使用10中性缓冲甲醛固定液，防止使用含有重金属的固定液中性缓冲甲醛固定液，防止使用含有重金属的固定液固定液量：必须固定液量：必须所固

18、定标本体积的所固定标本体积的5l0倍。倍。固定温度：正常室温。固定温度：正常室温。固定时间：固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开场固定的时间不宜超过标本应尽快剖开固定，离体到开场固定的时间不宜超过30 min。内镜下切除腺瘤或活检标本：内镜下切除腺瘤或活检标本：6 h，48 h。手术标本：手术标本：12 h，48 h。取材要求取材要求1活检标本：活检标本：核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丧失。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丧失。每个蜡块内包括不超过每个蜡块内包括不超过5粒活检标本，并根据组织

19、大小适当调整。粒活检标本，并根据组织大小适当调整。取材要求取材要求2内镜下切除的腺瘤标本：内镜下切除的腺瘤标本：建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后，展平钉板并放入固定液中进展标本固定。建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后，展平钉板并放入固定液中进展标本固定。推荐记录肿瘤的大小，各方位距切缘的间隔推荐记录肿瘤的大小，各方位距切缘的间隔 。息肉切除标本的取材：息肉切除标本的取材：首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。当蒂切缘直径当蒂切缘直径2 mm时，在间隔时，在间隔 蒂切缘的中心约蒂切缘的中心约1 mm处垂直于蒂切缘程度面切开标

20、本再平行此切面间隔处垂直于蒂切缘程度面切开标本再平行此切面间隔23 mill将标本全部取材；将标本全部取材；蒂切缘直径蒂切缘直径2 mm时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘程度方向截取完好横断面，然后再垂直于蒂切缘程度面、间隔时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘程度方向截取完好横断面，然后再垂直于蒂切缘程度面、间隔23 mm对全部标本取材对全部标本取材推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。 取材要求取材要求3手术标本手术标本肠壁及肿瘤肠壁及肿瘤 描绘并记录肿瘤大体类型。描绘并记录肿瘤大体类型。 切取远侧、近侧手术切缘。切取远侧、近侧手术切缘。

21、记录肿瘤距远侧及近侧切缘的间隔记录肿瘤距远侧及近侧切缘的间隔 。 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。 行中低位直肠癌根治术时需要完好切除直肠系膜。行中低位直肠癌根治术时需要完好切除直肠系膜。淋巴结淋巴结建议外科医师根据部分解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位。建议外科医师根据部分解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位。推荐取材组织块体积：不大于推荐取材组织块体积：不大于2x15x03 cm。取材后标本处理原那么和保存时限取材后标本处理原那么和保存时限剩

22、余标本的保存：剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，防止标本枯槁或因固定液量缺乏或浓度降低而致组织腐变。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，防止标本枯槁或因固定液量缺乏或浓度降低而致组织腐变。剩余标本处理的时限：剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反响信息未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。周后，未接到临床反响信息未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。科研单位及有条件的单位最好低温保存活组织及蜡块，以备进一步研究的应用。科

23、研单位及有条件的单位最好低温保存活组织及蜡块，以备进一步研究的应用。病理类型病理类型1早期结直肠癌早期结直肠癌定义：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移。定义：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变如癌组织浸润固有膜那么称黏膜内癌，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进展测量并分级，即如癌组织浸润固有膜那么称黏膜内癌，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进展测量并分级，即SM1(黏膜下层浸润深度黏膜下

24、层浸润深度1 mm)和和SM2(黏膜下层浸润黏膜下层浸润深度深度1 mm)。病理类型病理类型2进展期结直肠癌的大体类型进展期结直肠癌的大体类型(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使部分肠壁增厚，但外表常无明显溃疡或隆起。浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使部分肠壁增厚，但外表常无明显溃疡或隆起。3组织学类型组织学类型腺腺癌癌黏黏液液腺腺癌癌印印戒戒细细胞胞癌癌鳞鳞癌癌腺腺鳞鳞癌癌髓髓样样癌癌未未分

25、分化化癌癌其其他他癌癌，不不能能确确定定类类型型病理类型病理类型4组织学分级组织学分级病理类型病理类型病理报告内容病理报告内容1活检标本的病理报告内容和要求：活检标本的病理报告内容和要求：患者根本信息及送检信息；患者根本信息及送检信息；如有上皮内瘤变如有上皮内瘤变(异型增生异型增生)，报告分级；，报告分级；如为浸润性癌，区分组织学类型；如为浸润性癌，区分组织学类型；确定为结直肠癌时，建议检测错配修复确定为结直肠癌时，建议检测错配修复(MMR)蛋白蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)及及Ki67的表达情况。的表达情况。临床医师应当理解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故

26、肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏临床医师应当理解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。膜内癌。2内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：(1)患者根本信息及送检信息；患者根本信息及送检信息；(2)肿瘤的大小；肿瘤的大小；(3)上皮内瘤变上皮内瘤变(异型增生异型增生)的分级；的分级；(4)如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管进犯情况、错配修复如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管进犯情况、错配修复(MMR)

27、蛋白蛋白,(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表达情况。表达情况。pT1、3与与4级分化、脉管进犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够，但术后需定期随访。级分化、脉管进犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够，但术后需定期随访。预后良好的组织学特征包括：预后良好的组织学特征包括：1或或2级分化，无血管、淋巴管浸润级分化，无血管、淋巴管浸润“切缘阴性。切缘阴性。预后不良的组织学特征包括：预后不良的组织学特征包括：3或或4级分化，血管、淋巴管浸润，级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性。切缘阳性。阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于阳

28、性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1 mm或电刀切缘可见癌细胞或电刀切缘可见癌细胞病理报告内容病理报告内容3手术标本的病理报告内容和要求：手术标本的病理报告内容和要求：患者根本信息及送检信息患者根本信息及送检信息大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度肿瘤分化程度肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级肿瘤分型、分级)肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度(T分期分期)检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期分期)；以及淋巴结外肿瘤种植；以及淋巴结外肿瘤种植近端切缘和远端切缘的状

29、况近端切缘和远端切缘的状况建议报告系膜环周切缘的状况建议报告系膜环周切缘的状况(肿瘤距切缘肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性以内报切缘阳性)新辅助放疗和新辅助放疗和(或或)化疗疗效评估化疗疗效评估脉管进犯情况建议尽量区分血管与淋巴管浸润脉管进犯情况建议尽量区分血管与淋巴管浸润神经进犯神经进犯错配修复错配修复(MMR)蛋白蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表达情况表达情况确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测Kras、N-ras、BRAF基因状态基因状态病理报告内容病理报告内容三、外科治疗三、外科治疗u结肠癌的外科治疗标准结肠癌的外科治疗标准u直肠

30、癌的外科治疗直肠癌的外科治疗结肠癌的外科治疗标准结肠癌的外科治疗标准1结肠癌的手术治疗原那么：结肠癌的手术治疗原那么：全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜。及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜。及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。推荐锐性别离技术。推荐锐性别离技术。推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。推荐由远及近的

31、手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。推荐遵循推荐遵循“不接触手术原那么。不接触手术原那么。推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。对已失去根治性手术时机的肿瘤，假如患者无出血、梗阻、穿孔病症，那么无首先姑息性切除原发灶必要。对已失去根治性手术时机的肿瘤，假如患者无出血、梗阻、穿孔病症，那么无首先姑息性切除原发灶必要。结肠癌的外科治疗标准结肠癌的外科治疗标准2早期结肠癌的手术治疗早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议部分切除。结肠癌：建议部分切除。术前内镜超声检查属术前内镜超声检查属T 1或部分切除术后病理提示或部分切除术后病理提示T1，假如切除完好而且具有预后良

32、好的组织学特征，假如切除完好而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润如分化程度良好、无脉管浸润)，那么无论是广基还是带蒂不推荐再行手术切除。那么无论是广基还是带蒂不推荐再行手术切除。假如具有预后不良的组织学特征，或者非完好切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。假如具有预后不良的组织学特征，或者非完好切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。直径超过直径超过25 cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。结肠癌的外科治疗标准结肠癌的外科治疗标准3T2-4 N 0-2M

33、0结肠癌的手术治疗结肠癌的手术治疗首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。肿瘤进犯周围组织器官建议结合脏器整块切除。肿瘤进犯周围组织器官建议结合脏器整块切除。结肠新生物临床诊断高度疑心恶性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如

34、患者可耐受手术建议行手术探查。结肠新生物临床诊断高度疑心恶性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如患者可耐受手术建议行手术探查。对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行I期切除吻合，或期切除吻合，或I期肿瘤切除近端造期肿瘤切除近端造El远端闭合，或造瘘术后远端闭合，或造瘘术后期切除，或支架植入术后期切除，或支架植入术后期切除。假如肿瘤部期切除。假如肿瘤部分晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。分晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。结肠癌的外科治疗标准结肠癌的外科治疗标准4肝转移外科治疗的原那么：肝转移外科治疗的原那么：

35、参见结直肠癌肝转移治疗标准。参见结直肠癌肝转移治疗标准。结肠癌的外科治疗标准结肠癌的外科治疗标准5肺转移外科治疗的原那么：肺转移外科治疗的原那么：(1)原发灶必须能根治性切除原发灶必须能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不阻碍肺转移瘤的切除。有肺外可切除病灶并不阻碍肺转移瘤的切除。(3)完好切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位肺切除后必须能维持足够功能。完好切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位肺切除后必须能维持足够功能。(4)某些患者可考虑分次切除。某些患者可考虑分次切除。(5)无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗(术前化疗和或术后辅助化疗术前化疗和或术后

36、辅助化疗)。(6)不可手术切除的病灶，可以消融处理不可手术切除的病灶，可以消融处理(如能完全消融病灶如能完全消融病灶)。(7)必要时，手术结合消融处理。必要时，手术结合消融处理。(8)肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。(9)肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。(10)推荐多学科讨论后的综合治疗。推荐多学科讨论后的综合治疗。直肠癌的外科治疗直肠癌的外科治疗直肠癌手术的腹腔探查处理原那么同结肠癌。直肠癌手术的腹腔探查处理原那么同结肠癌。1 T1N0M0直肠癌部分切除直肠癌部分切除早期早期T1N0M0直肠癌的治

37、疗处理原那么同早期结肠癌，如经肛门切除必须满足如下要求：直肠癌的治疗处理原那么同早期结肠癌，如经肛门切除必须满足如下要求：(1)肿瘤大小肿瘤大小3 mm；(3)活动，不固定；活动，不固定；(4)距肛缘距肛缘8 cm以内；以内；(5)仅适用于仅适用于T1肿瘤；肿瘤；(6)内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；(7)无血管淋巴管浸润无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润或神经浸润(PNI)；(8)高一中分化：高一中分化：(9)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。直肠癌的外科治疗直肠癌的外科治疗2 T2-4 N 0-

38、2M0直肠癌的手术治疗：必须行根治性手术治疗直肠癌的手术治疗：必须行根治性手术治疗中上段直肠癌推荐行低位前切除术：低位直肠癌推荐行腹会阴结合切除术或慎重选择保肛手术。中上段直肠癌推荐行低位前切除术：低位直肠癌推荐行腹会阴结合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原那么，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除，尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原那么，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除，尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘间隔续治疗。肠壁远切缘间隔 肿瘤肿瘤2

39、cm，直肠系膜远切缘间隔，直肠系膜远切缘间隔 肿瘤肿瘤5 cm或切除全直肠系膜。或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保存肛门括约肌功能、排尿和性功能在根治肿瘤的前提下，尽可能保存肛门括约肌功能、排尿和性功能直肠癌的外科治疗直肠癌的外科治疗T2-4 N 0-2M0直肠癌治疗原那么：直肠癌治疗原那么：(1)切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2 cm。下段直肠癌。下段直肠癌(间隔间隔 肛门小于肛门小于5cm)远切缘距肿瘤远切缘距肿瘤12 cm者，建议术中冰冻病理者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。检查证实切缘阴性。(2)切除引流

40、区域淋巴脂肪组织。切除引流区域淋巴脂肪组织。(3)尽可能保存盆腔自主神经。尽可能保存盆腔自主神经。(4)新辅助新辅助(术前术前)放化疗后推荐间隔放化疗后推荐间隔612周进展手术。周进展手术。(5)肿瘤进犯周围组织器官者争取结合脏器切除。肿瘤进犯周围组织器官者争取结合脏器切除。(6)合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度疑心恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度疑心恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行I期切除吻合，或期切

41、除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后手术，或造瘘术后期切除，或支架植入解除梗阻后期切除，或支架植入解除梗阻后期切除。期切除。I期期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高建议行切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高建议行Hartmann手术或手术或I期切除吻合及预防性肠造口。期切除吻合及预防性肠造口。(8)假如肿瘤部分晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架假如肿瘤部分晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗

42、。植入来处理肠梗阻以及支持治疗。(9)术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。直肠癌的外科治疗直肠癌的外科治疗3直肠癌的肝、肺转移直肠癌的肝、肺转移直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原那么同结肠癌。直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原那么同结肠癌。四、内科治疗四、内科治疗u结直肠癌的新辅助治疗结直肠癌的新辅助治疗u结直肠癌辅助治疗结直肠癌辅助治疗(五)最正确支持治疗(四)其他治疗(三)复发转移性结直肠癌化疗(六)临床试验u最正确支持治疗最正确支持治疗u其他治疗其他治疗u复发转移性结直肠癌化疗复发转移性结直肠癌化疗u临床试验临床试验内科药物治疗

43、的总原那么内科药物治疗的总原那么必须明确治疗目的，新辅助治疗辅助治疗或者姑息治疗必须明确治疗目的，新辅助治疗辅助治疗或者姑息治疗必需要及时评价疗效和不良反响，并根据详细情况进展药物及剂量调整必需要及时评价疗效和不良反响，并根据详细情况进展药物及剂量调整重视改善患者生活质量及合并症处理，包括疼痛营养精神心理等重视改善患者生活质量及合并症处理，包括疼痛营养精神心理等结直肠癌的新辅助治疗结直肠癌的新辅助治疗目的：进步手术切除率，进步保肛率，延长患者无病生存期目的：进步手术切除率，进步保肛率，延长患者无病生存期推荐：新辅助放化疗仅适用于距肛门推荐：新辅助放化疗仅适用于距肛门12 cm的直肠癌的直肠癌除

44、结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗新辅助放化疗新辅助放化疗1直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为根底的新辅助放化疗。直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为根底的新辅助放化疗。 T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗 T3 和或和或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。T4或部分晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。或

45、部分晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5一一Fu，或者，或者5-FULV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原那么。个月。放疗方案请参见放射治疗原那么。新辅助放化疗新辅助放化疗2结直肠癌肝和结直肠癌肝和(或或)肺转移新辅助化疗。肺转移新辅助化疗。结直肠癌患者合并肝转移和结直肠癌患者合并肝转移和(或或)肺转移，可切除或者潜在可切除。推荐术前化疗或化疗结合靶向药物治疗：西妥昔单抗肺转移，可切除或者潜在可

46、切除。推荐术前化疗或化疗结合靶向药物治疗：西妥昔单抗(推荐用于推荐用于Ras基因状态野基因状态野生型患者生型患者)，或结合贝伐珠单抗。，或结合贝伐珠单抗。化疗方案推荐化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂奥沙利铂+氟尿嘧啶氟尿嘧啶+醛氢叶酸醛氢叶酸)，或者，或者FOLFIRI(伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶氟尿嘧啶+醛氢叶酸醛氢叶酸)，或者，或者CapeOx(卡培他滨卡培他滨+奥沙利铂奥沙利铂)，或，或者者FOLFOXIRI。建议治疗时限。建议治疗时限23个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。结直肠癌辅助治疗结直肠癌辅助治疗应根据患者原发部位、病理

47、分期、分子指标及术后恢复状况来决定。应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后推荐术后8周内开场，化疗时限应当不超过周内开场，化疗时限应当不超过6个月。个月。辅助治疗辅助治疗1I期期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。2期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(HI或或级级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻肠穿孔、标本检出淋巴结缺乏肠穿孔、标本检出淋巴结缺乏(少于少于1

48、2枚枚)。期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FULV、卡培他滨、卡培他滨、5-FULV奥沙利铂或奥沙利铂或CapeOx方案。方案。 建议有条件者检测组织标建议有条件者检测组织标本本MMR或或MSI(微卫星不稳定性微卫星不稳定性)。如为。如为dMMR(错配修复缺陷错配修复缺陷)或或MSIH(微卫星不稳定微卫星不稳定)，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药

49、辅助化疗。3III期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FUCF、卡培他滨、卡培他滨、FOLFOX或或FLOX (奥沙利铂奥沙利铂+氟尿嘧啶氟尿嘧啶+醛氢叶酸醛氢叶酸)或或CapeOx方案。方案。4目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。5直肠癌辅助放化疗。直肠癌辅助放化疗。T 或或N 2距肛缘距肛缘12 cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，其中直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放

50、疗，可考虑辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为根底的方案。放疗方案请参见放射治疗原那么。化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为根底的方案。放疗方案请参见放射治疗原那么。复发转移性结直肠癌化疗复发转移性结直肠癌化疗目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FULv、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗(推荐用于推荐用于Ras基因野生型患者基因野生型患者)和贝伐珠单抗和贝伐珠单抗1在治疗前推荐检测肿瘤在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，基因状态，EGFR不推荐作为常规检查工程不推荐作为

51、常规检查工程2结合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：结合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOXFOLFIRI西妥昔单抗西妥昔单抗(推荐推荐用于用于Ras基因野生型患者基因野生型患者)，FOLFOXF0LF1RIcape0 x贝伐珠单抗。贝伐珠单抗。3 三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康结合靶向药物治疗。三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康结合靶向药物治

52、疗。4不能耐受结合化疗的患者，推荐方案不能耐受结合化疗的患者，推荐方案5-FULV+靶向药物，或靶向药物，或5-Fu持续灌注，或卡培他滨单药。不合适持续灌注，或卡培他滨单药。不合适5-Fu亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。可考虑雷替曲塞单药治疗。5晚期患者假设一般状况或器官功能状况很差，推荐最正确支持治疗，不建议化疗。晚期患者假设一般状况或器官功能状况很差，推荐最正确支持治疗，不建议化疗。6假如转移局限于肝或和肺，参考肝转移治疗部分。假如转移局限于肝或和肺，参考肝转移治疗部分。7结直肠癌部分复发者，推荐进展多学科评估，断定能否有时机再次切除或者放疗。如

53、仅适于化疗，那么采用上述晚期患者药物治疗原那么。结直肠癌部分复发者，推荐进展多学科评估，断定能否有时机再次切除或者放疗。如仅适于化疗，那么采用上述晚期患者药物治疗原那么。其他治疗其他治疗术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择部分治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择部分治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。最正确支持治疗最正确支持治疗最正确支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程。建议多学科综合治

54、疗。最正确支持治疗推荐涵盖以下方面：最正确支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程。建议多学科综合治疗。最正确支持治疗推荐涵盖以下方面：疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原那么进展，积极预防处理止痛药物不良反响。同时关疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原那么进展，积极预防处理止痛药物不良反响。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。营养支持：建议常规评估营养状态给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。营养支持：建议常规评估营养状态给予

55、适当的营养支持，倡导肠内营养支持。精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进展心理干预和必要的精神药物干预。精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进展心理干预和必要的精神药物干预。临床试验临床试验临床试验有可能在现有标准治疗根底上给患者带来更多获益临床试验有可能在现有标准治疗根底上给患者带来更多获益目前药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验目前药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验五、直肠癌放射治疗标准五、直肠癌放射治疗标准放射治疗适应证放射治疗适应证直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑

56、息治疗直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗辅助治疗的适应证主要针对辅助治疗的适应证主要针对期直肠癌期直肠癌姑息性治疗的适应证为肿瘤部分区域复发和或远处转移姑息性治疗的适应证为肿瘤部分区域复发和或远处转移对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗放射治疗适应证放射治疗适应证1I期直肠癌不推荐放疗。但部分切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如回绝或无法手术者，建议术后放疗。2临床诊断为III期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。3根治术后病理诊断为III期直肠癌。假如未行术

57、前放化疗者，必须行术后同步放化疗。4部分晚期不可手术切除的直肠癌(T4)，必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。5IV期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的期直肠癌，建议化疗原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性：转移灶必要时行姑息减症放疗。6部分区域复发直肠癌：可切除的部分复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除部分复发患者，假设既往未承受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。u(1)术后病理分期为T2；u(2)肿瘤最大径大于4 cm：u(3)肿瘤占肠周大于13者：u(4)低分化腺癌；u(5)神经进犯或脉管瘤栓：u(6)切缘阳性或

58、肿瘤距切缘3 mm放射治疗标准放射治疗标准1靶区定义：必须进展原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。靶区定义：必须进展原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。有肿瘤和有肿瘤和(或或)残留者，全盆腔照射后部分缩野加量照射。残留者，全盆腔

59、照射后部分缩野加量照射。盆腔复发病灶的放疗。盆腔复发病灶的放疗。 既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤部分加量放疗既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤部分加量放疗 既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。放射治疗标准放射治疗标准2照射技术：根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。照射技术：根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。(1)推荐推荐CT模拟定位，如无模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟

60、定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。(2)必须三野及以上的多野照射。必须三野及以上的多野照射。(3)假如调强放疗，必须进展方案验证。假如调强放疗，必须进展方案验证。(4)部分加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。部分加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。(5)放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。放射治疗标准放射治疗标准3照射剂量：无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必照射剂量：无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗