危重症患者系统功能检测及护理课件曹丽丽

1、首都医科大学附属北京潞河医院首都医科大学附属北京潞河医院 重症医学科重症医学科 曹丽丽曹丽丽心血管系统功能监测心血管系统功能监测呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测肾功能监测消化系统功能监测消化系统功能监测水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测尿液检测尿液检测血生化检测血生化检测 尿液是血液经尿液是血液经肾小球过肾小球过滤滤、肾小管肾小管和和集合管集合管的的重吸收及排泄重吸收及排泄的终末代的终末代谢物，尿液的成分和性谢物，尿液的成分和性状反映了机体的代谢状状反映了机体的代谢状况，也受机体各系统功况，也受机体各系统功能状态的影响。能状态的影响。色色量量

2、性性尿液监测尿液监测- -颜色颜色正常正常：淡黄色淡黄色正常尿液正常尿液水水血尿血尿血红蛋白尿血红蛋白尿胆红素尿胆红素尿乳糜尿乳糜尿尿液监测尿液监测- -尿量尿量 正常正常 1000ml-2000ml/241000ml-2000ml/24小时小时 每小时每小时尿量大于尿量大于0.50.51 1ml/ml/KgKg 少尿少尿 400ml/24400ml/24小时小时 无尿无尿 100ml/24100ml/24小时小时 多尿多尿 2500ml/242500ml/24小时小时2500ml 400ml17. 1但但 342 molL 为高度黄疸。为高度黄疸。 溶血性黄疸通常溶血性黄疸通常 85 mol

3、 L， 肝细胞黄疸为肝细胞黄疸为17.1170 mol L 。 胆汁淤积性黄疸可达胆汁淤积性黄疸可达510mol L以上以上。 总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸，总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸， 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸，总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸， 三者均增高为肝细胞性黄疸。三者均增高为肝细胞性黄疸。凝血功能监测凝血功能监测 凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素生素K依赖因子依赖因

4、子(、X)，如如因子因子的半衰期只有的半衰期只有1.5 - 6小时，因小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素全正常，而维生素K依赖的凝血因子却依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。血因子检测作为过筛试验。血氨监测血氨监测来源来源：1、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨。氨。2、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨。菌分解作用生成氨

5、。 氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果害时，如果80以上肝组织破坏，氨就不以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。性脑病。肝功能监测肝功能监测胃肠功能胃肠功能监测监测腹内压监测腹内压监测胃液监测胃液监测颜颜色色 正常：无色透明正常：无色透明 病理：灰白色混浊，黄色或黄绿色混浊病理：灰白色混浊，黄色或黄绿色混浊，咖啡，咖啡残渣样，少量鲜红血丝等。残渣

6、样，少量鲜红血丝等。 胃液胃液监测监测气味气味 正常：略带酸味正常：略带酸味 异常：发酵味，恶臭味，粪异常：发酵味，恶臭味，粪臭味臭味胃液监测胃液监测胃液胃液pH pH 正常值正常值：0.90.91.81.8正常空腹胃液量约正常空腹胃液量约30-50ml30-50ml 胃潴留监测胃潴留监测胃潴留的判断胃潴留的判断胃潴留胃潴留，或称为胃排空延迟，是指，或称为胃排空延迟，是指胃内胃内容物积贮而未及时排空容物积贮而未及时排空，潴留在胃内的，潴留在胃内的一种表现。一种表现。凡呕吐凡呕吐出出4646小时以前摄入小时以前摄入的食物或空腹的食物或空腹8 8小时以上，胃内残留量小时以上，胃内残留量大于大于20

7、0ml200ml者，表示有胃潴留存在。可者，表示有胃潴留存在。可分为器质性与功能性两种。分为器质性与功能性两种。常见原因：消化不良、急性胃扩张常见原因：消化不良、急性胃扩张胃动力减弱、幽门或十二指肠梗阻胃动力减弱、幽门或十二指肠梗阻主要症状：腹胀、腹痛、恶心呕吐。主要症状：腹胀、腹痛、恶心呕吐。胃潴留一经胃潴留一经发现，应立即禁食，通知发现，应立即禁食，通知医生，医生， 必要必要时胃肠减压；时胃肠减压；有有呕吐或反流者，如是清醒患者，应鼓励呕吐或反流者，如是清醒患者，应鼓励其取半卧位呕吐出宿舍；昏迷者取去深枕其取半卧位呕吐出宿舍；昏迷者取去深枕平卧头偏向一侧卧位；同时立即清除呕吐平卧头偏向一侧

8、卧位；同时立即清除呕吐物，防止误吸；物，防止误吸；确定确定胃潴留性质，遵医嘱合理、准确用药，胃潴留性质，遵医嘱合理、准确用药，并及时评估患者服药效果及胃潴留情况；并及时评估患者服药效果及胃潴留情况；纠正纠正水、电解质及酸碱失衡，并准确记录水、电解质及酸碱失衡，并准确记录2424小时出入量；小时出入量；消化系统功能监测消化系统功能监测肝功能监测肝功能监测胃肠功能胃肠功能监测监测腹内压监测腹内压监测为什么为什么要监测腹内压要监测腹内压？死死亡亡率率 腹腔腹腔间隔间隔室综室综合征合征腹腹内内压压 膀胱压与腹内压存在良好的直线相关膀胱压与腹内压存在良好的直线相关性性, , 能准确估计腹内压能准确估计腹

9、内压. . 腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征会引发一系列症会引发一系列症状，从而状，从而导致多导致多器官器官功能障碍综合征功能障碍综合征. .腹腔间隔室腹腔间隔室综合征综合征（ACSACS）升高升高 预防预防ACS ,ACS ,使死使死 亡亡 率率 降降 低低 膀胱压监测膀胱压监测膀膀胱胱压压腹内压腹内压正常情况下平均压力小于10cmH2O分级：4级级级1014 cmH2O级级1524 cmH2O级级2534 cmH2O级级 34 cmH2O其中其中、级对身体危害较小级对身体危害较小、20 cmH2O确定为腹内高压确定为腹内高压测压方法测压方法直接测量法直接测量法间接测量法：间接测量法： 膀胱

10、测量方法膀胱测量方法 经股静脉置管测量经股静脉置管测量 主要内容主要内容 : :膀胱压膀胱压监测监测“新新”方方法法 事例操事例操作作 注意事项注意事项膀胱压监测膀胱压监测“新新”方法方法卧位卧位液体注液体注入量入量零点零点平面平面压力压力单位单位患者应患者应取仰卧取仰卧位且腹位且腹肌松弛肌松弛排空膀胱排空膀胱内尿液后内尿液后 ，注入，注入25 25 mLmL NSNS 以腋以腋中线为中线为“0”0”点点，在呼，在呼气末测气末测定定以mmHgmmHg单位膀胱压监测膀胱压监测“新新”方法方法新方法老方法仰卧位且腹肌松弛仰卧位且腹肌松弛最多最多25ML NS25ML NS腋中线水平腋中线水平mmH

11、gmmHg仰卧位仰卧位50-100ML NS50-100ML NS耻骨联合水平耻骨联合水平cmHcmH2 2O O卧位卧位液体注入量液体注入量零点位置零点位置压力单位压力单位膀胱压监测膀胱压监测“新新”方方法法1 1 mmHg mmHg= =cmHcmH2 20 01.361.36事例操作事例操作举例：举例： 对一位腹膜炎对一位腹膜炎 病人测膀胱压病人测膀胱压事例操作事例操作仰卧位仰卧位患者取患者取仰卧位且仰卧位且腹肌松弛腹肌松弛卧位卧位事例操作事例操作排空膀胱内排空膀胱内尿液后，注尿液后，注入入25 mL25 mL盐水盐水液体量液体量25 mL NS 事例操作事例操作以腋中线以腋中线为为“0

12、”0”点点, ,在在呼气末测定呼气末测定“0”0”点平面点平面腋中线事例操作事例操作 记录数据，记录数据， 以以mmHgmmHg 为单位为单位单位单位压力数值压力数值1515（cmH2OcmH2O）换算11 mmHg11 mmHg1mmHg=1.36cmH20 患者取应患者取应仰卧位且仰卧位且腹肌松弛腹肌松弛排空膀胱排空膀胱内尿液后内尿液后注入注入25mL25mL盐水盐水以腋中线以腋中线为为“0”0”点点, ,在呼气末在呼气末测定测定记录数据记录数据，以，以mmHgmmHg为单位为单位事例操作事例操作腹膜炎病人膀胱压11 mmHg11 mmHg 液体注液体注入入速度速度注入液注入液体体温度温度

13、注意事项注意事项？100ml/min100ml/min？50ml/min50ml/min？液体注入液体注入速度速度注入液体注入液体温度温度必须必须37374040？20202424室温？室温？过热和快速会引起膀胱肌肉收缩导致膀胱压力升高最佳温度为最佳温度为2024 ？最佳温度为最佳温度为373740 40 ？液体最佳温度暂定37401 1. .取取仰仰卧位卧位其其腹腹肌肌松松弛弛2 2. .注入注入25 25 ml NSml NS1 1. .以以腋腋中线中线为为“0”0”点点, ,2 2. .在在呼呼气气末末测定测定3 3. .以以mmmmHgHg为单位为单位1 1. .液体液体注注入入速速度

14、应度应5050ml/minml/min1 1. .液体最佳液体最佳 温度暂温度暂时定时定3 37 74 400仰腹松仰腹松2525腋呼末腋呼末HgHg注速小注速小5050 温度暂温度暂“7”“7”“4”4”要点总结要点总结（速记口诀）（速记口诀）水电解质平衡监测水电解质平衡监测酸碱平衡监测酸碱平衡监测69体体 液液水+溶质约占体重60% 分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）电解质在细胞内外电解质在细胞内外分布和含量有明显分布和含量有明显差别差别细胞外液中阳离子细胞外液中阳离子以以NaNa+ +为主，其次为为主，其次为CaCa2+2+ 阴离子以阴离子以ClCl- -最多，最多，HCO

15、HCO3 3- -次之次之细胞内液阳离子主细胞内液阳离子主要是要是K K+ +，阴离子主，阴离子主要是要是HPOHPO4 42-2-和蛋白质和蛋白质离子离子包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张素醛固酮： 血容量常用常用监测指标正常值监测指标正常值1. 1. 血清钠血清钠:135:135145mmol/L145mmol/L2. 2. 血清钾：血清钾：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L3. 3. 血清镁：血清镁：0.80.81.2mmol/L1.2mmol/L4. 4. 血清钙：血清钙：2.12.12.55mmo

16、l/L2.55mmol/L常见常见的水电解质紊乱的水电解质紊乱1.1.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱2.2.钾代谢异常钾代谢异常3.3.钙代谢异常钙代谢异常4.4.镁代谢异常镁代谢异常等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗透压降低高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严重时可致心搏骤停；血钾超过7mmol/L时心电图早期T波高尖，P波波幅下降，既而出现QRS波

17、增宽低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；典型的心电图改变为早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波常见的钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及Chvostek征阳性体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似；血清镁浓度增高时有乏力、腱反射消失和血压下降，严重时心传导障碍，心电图与高血钾症相似肾小球：滤过钾肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分泌钾主主细胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+

18、 +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管：低钙：低钙：2.25mmol/L2.25mmol/L 表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进反射亢进 治疗原则：处理原发病，补钙治疗原则：处理原发病，补钙

19、钙制剂禁忌肌肉注射钙制剂禁忌肌肉注射低低Mg2+1.25mmol/L 中枢和周围神经中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂剂对抗对抗水电解质平衡监测水电解质平衡监测酸碱平衡监测酸碱平衡监测常用常用监测指标正常值监测指标正常值1.pH1.pH值：值：7.357.357.457.452.PaCO2.PaCO2 2 ：353545mmHg45mmHg3.3. PaO PaO2 2 ：8080100mmHg100mmHg4.HCO4.HCO3 3浓度：浓度：SBSB和和ABAB均为均为25253mmol/L3mmol/L5.5.缓冲碱（缓冲碱（BBBB）：）：

20、41mmol/L41mmol/L6.6.剩余碱（剩余碱（BEBE）：）：3mmol/L3mmol/L7.7.血浆阴离子间隙（血浆阴离子间隙（AGpAGp）：）：12122mmol/L2mmol/LPHPH是反映体液酸碱度的指标，受呼吸和是反映体液酸碱度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。代谢因素共同影响。 PCO PCO2 2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCOPCO2 2 50mmHg(6kPa)50mmHg(6kPa)时时, ,作为诊断作为诊断型呼衰的实验室依据型呼衰的实验室依据POPO2 2 用于判断缺氧及其程度用于判断缺氧及其程度轻度：轻度： 60 6080 m

21、mHg 80 mmHg 中度：中度： 40 4060 mmHg 60 mmHg 重度：重度： 小于小于40 mmHg 40 mmHg 临床上以小于临床上以小于60mmHg60mmHg作为诊断呼吸衰竭作为诊断呼吸衰竭的实验室依据的实验室依据 HCOHCO3 3- - 以标准碳酸氢盐以标准碳酸氢盐(SB(SB）和实际碳酸氢）和实际碳酸氢盐盐(AB(AB） 表示表示它是反映酸碱平衡代谢因素的指标它是反映酸碱平衡代谢因素的指标当两者均升高且当两者均升高且AB AB SBSB可见于代酸或呼碱代可见于代酸或呼碱代偿偿当两者均降低且当两者均降低且AB AB SBSB可见于代碱或呼酸代可见于代碱或呼酸代偿偿S

22、BSB是判断酸碱失衡的定量指标是判断酸碱失衡的定量指标酸酸碱失衡的分类碱失衡的分类1. 1. 单纯型单纯型 2 2. . 复合型复合型1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒3.3.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒4.4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒1 1. .呼酸呼酸+ +代代酸酸2.2.呼酸呼酸+ +代碱代碱3 3. .代碱代碱+ +代代酸酸4 4. .代碱代碱+ +呼碱呼碱5 5. .代代酸酸+ +代碱代碱常见常见酸碱失衡的临床特点酸碱失衡的临床特点1.1.单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒临床酸碱失衡中最常见的类型HCO3浓度和BE降低，可因呼吸代偿减轻pH值下降的幅度，

23、出现PaCO2、AB、SB均下降，但ABSB（三）常见酸碱失衡的临床特点（三）常见酸碱失衡的临床特点1.1.单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒2.2.单纯型代谢性碱中毒单纯型代谢性碱中毒AB和BE增高，可因呼吸代偿性减轻pH值升高的幅度，出现PaCO2、AB、SB均上升，但ABSB常见常见酸碱失衡的临床特点酸碱失衡的临床特点1.1.单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒2.2.单纯型代谢性碱中毒单纯型代谢性碱中毒3.3.单纯型呼吸性酸中毒单纯型呼吸性酸中毒PaCO2增高，从而导致HCO3增高。当慢性PaCO2增加时，通过肾脏H+排出增加，pH值的下降幅度可减少，此时SB、BE升高，但ABSB常见常见酸碱失衡的临床特点酸碱失衡的临床特点1.1.单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒2.2.单纯型代谢性碱中毒单纯型代谢性碱中毒3.3.单纯型呼吸性酸中毒单纯型呼吸性酸中毒4.4.单纯型