医疗保险政策及相关业务演示文稿

1、医疗保险政策医疗保险政策及相关业务及相关业务 市医保中心市医保中心 基本医疗保险的发展历程：基本医疗保险的发展历程： 第一阶段：1994年以前，国家实行公费、劳保医疗制度。 第二阶段：1994年至2002年，医疗保险制度改革试点，探索建立社会共济的医疗保险制度。 第三阶段：2003年至2010年逐步建立全民医保体系。 医疗保障体系制度设计医疗保障体系制度设计: :建立多层次医疗保障体系.即城乡社会医疗救助体系（托底）；城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三张网为主体；公务员医疗补助、企业补充医疗保险、特殊人群医疗照顾、商业保险为补充。 随着医疗保障体系的的不断建立和完善

2、，医疗保障水平不断提高，主要表现在：筹资水平和待遇水平不断提高；医保基金筹资水平随同工资增长稳步提高，国家财政补助逐年增加；住院起付线逐步下降，报销比例不断提高，最高支付限额大幅度上调，报销目录不断扩大。 医疗保险特点医疗保险特点: :1、与养老保险一样，冠有“基本”表述2、医疗保险实行现收现付，不要求过多积累3、风险发生和不确定性覆盖整个过程（更强调公平和共济，人人帮我、我帮人人）4、通过医疗服务给予补偿，不以现金方式补偿5、医疗服务提供方使用医保基金，管理难度大6、基金以收定支，通过预算实现收支平衡7、医疗费用要求及时结算，对服务的要求更高 医疗保险原则：医疗保险原则：广覆盖、保基本、多层

3、次、可持续。社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 基本医疗保险制度的框架结构：基本医疗保险制度的框架结构：三种医疗保险制度即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度。 一、基本医疗保险政策（一）城镇职工基本医疗保险政策 1、参保范围：职工应该参加职工基本医疗保险，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。 缴费费率：10%+2%（职工医保由用人单位和个人按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，个人参保的由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费）上述是社会保险法第23条内容（本条是关于职工基本

4、医疗保险参保适用范围和缴费的法律规定）。 缴费基数：按照国家统计局规定的工资总额统计口径标准作为缴费基数。工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。它包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。 2、划入个人账户比例：职工45岁以下划入本人缴费基数的4%、45岁以上划入本人缴费基数的5%；退休人员划入其养老金的6%。 参保范围的强制性与非强制性：单位属于强制性参保参保范围的强制性与非强制性：单位属于强制性参保范围，灵活就业人员属于非强制性参保范围。范围，灵活就业人员属于非强制性参保范围。 参保职工的覆盖范围：单位、单位人、个体人员。参保职工的覆盖范围：单

5、位、单位人、个体人员。 缴费方式与划分：个人部分由单位代扣代缴、个人账缴费方式与划分：个人部分由单位代扣代缴、个人账户的划分按年龄划分，所缴纳的医保基金划入个人账户后户的划分按年龄划分，所缴纳的医保基金划入个人账户后剩余部分进入统筹基金管理。剩余部分进入统筹基金管理。 关于个人账户的问题：属于个人所有，按规定使用。关于个人账户的问题：属于个人所有，按规定使用。 第四十八条：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从各失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。（本条是关于失业人员享受基本医疗保险待遇的规定，是对第二十三条的补充

6、和完善） 将失业期间申领医疗补助金调整为帮助缴纳职工医疗将失业期间申领医疗补助金调整为帮助缴纳职工医疗保险费，享受职工基本医疗保险规定的待遇。失业后可续保险费，享受职工基本医疗保险规定的待遇。失业后可续接医疗保险关系。接医疗保险关系。 第二十六条 职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的待遇标准按照国家规定执行。（本条是关于医疗保险制度待遇标准的规定） 医疗保险待遇支付标准包括三个目录、起付线、报销医疗保险待遇支付标准包括三个目录、起付线、报销比例、封顶线；待遇规定包括职工基本医疗保险的待遇规比例、封顶线；待遇规定包括职工基本医疗保险的待遇规定、城镇居民基本医疗保险待遇规定、

7、新型农村合作医疗定、城镇居民基本医疗保险待遇规定、新型农村合作医疗待遇规定。职工和居民医疗保险的最高支付限额包括大病待遇规定。职工和居民医疗保险的最高支付限额包括大病补充医疗保险的最高支付额度。补充医疗保险的最高支付额度。 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险金中支付。（本条是关于基本医疗保险基金支付制度的规定）。 1 1、基本医疗保险按照、基本医疗保险按照“三个目录三个目录”规范基金支付范规范基金支付范围：围：药品目录药品目录分西药、中成药和中药饮片分西药、中成药和中药饮片3 3部分。西部分。西药品种药品种122

8、61226个、中成药个、中成药11441144个、民族药个、民族药4545个；西药甲类药个；西药甲类药349349个、乙类药个、乙类药877877个；中成药甲类药个；中成药甲类药154154个、乙类药个、乙类药990990个。个。 诊疗项目目录诊疗项目目录明确了基本医疗保险不予支付明确了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。诊疗项目范围。 医疗服务设施标准医疗服务设施标准即住院床位费按医院级别即住院床位费按医院级别确定：一级医院最高支付标准确定：一级医院最高支付标准1515元元/ /床床. .日、二级医院日

9、、二级医院最高支付标准最高支付标准2020元元/ /床床. .日、三级医最高支付标准日、三级医最高支付标准3030元元/ /床床. .日。离休人员日。离休人员5050元元/ /床床. .日。日。 2 2、乙类药品和先自负部分费用的诊疗项目的先自、乙类药品和先自负部分费用的诊疗项目的先自负比例：负比例：10%10%。 3 3、统筹基金支付的起付线和封顶线标准：按医院、统筹基金支付的起付线和封顶线标准：按医院级别划分支付起付线即第一次住院一级医院级别划分支付起付线即第一次住院一级医院400400元、二元、二级医院级医院500500元、三级医院元、三级医院600600元；第二次住院一级医院元；第二次

10、住院一级医院200200元、二级医院元、二级医院300300元、三级医院元、三级医院400400元。封顶线为元。封顶线为5480054800元。元。 4 4、统筹基金支付标准：职工、统筹基金支付标准：职工85%85%、退休人员、退休人员87%87%。 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇； 未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。（本条是关于参保职工退休后个人享受基本医疗保险待遇的规定）。 1 1、缴费年限不够的补缴；、缴费年限不够的补缴； 2 2、城镇居民基本医疗保险和新型农

11、村合作医疗的缴费、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的缴费年限与职工基本医疗保险缴费年限的转换衔接。（三年转年限与职工基本医疗保险缴费年限的转换衔接。（三年转换一年）换一年）。 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品 经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。（本条是关于基本医疗保险费用结算管理的规定） 直接结算制度即在本地住院的参保人员办理住院手续直接结算制度即在本地住院的参保人员办理住院手续时，必须刷卡登记并到医保中心开具垫付证明，出院时只时，必须刷卡登记

12、并到医保中心开具垫付证明，出院时只需支付本人自负部分的医疗费用，应由统筹基金支付的医需支付本人自负部分的医疗费用，应由统筹基金支付的医疗费用由医院与医保中心结算。门诊费用或购药费用直接疗费用由医院与医保中心结算。门诊费用或购药费用直接从医保从医保ICIC卡下账由医疗机构或药店垫付后与医保中心直接卡下账由医疗机构或药店垫付后与医保中心直接结算。结算。 异地就医概念：转院至统筹区外就医、异地安置人员异地就医概念：转院至统筹区外就医、异地安置人员就医、出差或旅游外出期间需住院就医的。就医、出差或旅游外出期间需住院就医的。 异地就医结算：全省已实现医保网络联网，省内住院异地就医结算：全省已实现医保网络

13、联网，省内住院的需办理相关手续即可刷卡住院，由医院垫付统筹支付的的需办理相关手续即可刷卡住院，由医院垫付统筹支付的医疗费用，个人不需再全额垫付医疗费用。门诊就医购药医疗费用，个人不需再全额垫付医疗费用。门诊就医购药不需办理相关手续，刷卡即可。不需办理相关手续，刷卡即可。 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（本条是关于基本

14、医疗保险基金支付范围的限制性规定） 工伤保险本身就是医保体系中重要组成部分，因此，工伤保险本身就是医保体系中重要组成部分，因此，属于工伤保险基金支付的费用理应不由医疗保险基金支属于工伤保险基金支付的费用理应不由医疗保险基金支付。付。 第三人侵权，导致参保人的人身受到伤害而产生的第三人侵权，导致参保人的人身受到伤害而产生的医疗费用，应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支医疗费用，应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。付。 公共卫生政府有专门的资金安排，如无特殊情况，公共卫生政府有专门的资金安排，如无特殊情况， 不得从医保基金支付。不得从医保基金支付。 公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动

15、等出境，公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医时发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予其在境外就医时发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付支付 基本医疗保险待遇与第三人侵权责任的衔接，第三方基本医疗保险待遇与第三人侵权责任的衔接，第三方没有支付费用的，按照先行支付、代位求偿的方式管理。没有支付费用的，按照先行支付、代位求偿的方式管理。 （二）城镇居民基本医疗保险 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政

16、府给予补贴。（本条是关于城镇居民基本医疗保险制度的规定） 城镇居民医疗保险制度是以大病统筹为主，针对城镇城镇居民医疗保险制度是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民建立的一项基本医疗保险制度。由政府组织、非从业居民建立的一项基本医疗保险制度。由政府组织、城镇非从业居民自愿参加，个人缴费与政府补助共同筹资，城镇非从业居民自愿参加，个人缴费与政府补助共同筹资，以大病为主的医疗保险制度。以大病为主的医疗保险制度。 覆盖范围：不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村覆盖范围：不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围内的学生、少年儿童、其他非从业的城合作医疗覆盖范围内的学生、少年儿童、其他非从业的城

17、镇居民、城镇规划区范围内基本失地或完全的非从业人员镇居民、城镇规划区范围内基本失地或完全的非从业人员和随同父母或子女从外地迁入本市并持有有效居住证在城和随同父母或子女从外地迁入本市并持有有效居住证在城镇的居民。镇的居民。 基金筹集基金筹集: :成年人个人缴费成年人个人缴费7070元元/ /年；学生、少年儿童年；学生、少年儿童个人缴费个人缴费1010元元/ /年。其余由各级财政补助。个人缴费占基年。其余由各级财政补助。个人缴费占基金收入的金收入的8.7%8.7%，各级财政补助占，各级财政补助占91.3%91.3%。 管理方式：市级统筹，分级管理。管理方式：市级统筹，分级管理。 待遇标准：起付线按

18、医院级别支付即医院待遇标准：起付线按医院级别支付即医院100100元、二元、二级医院级医院300300元、三级医院元、三级医院600600元（市外就医元（市外就医600600元）；最高元）；最高支付限额为支付限额为3000030000元；统筹基金支付比例按医院级别确定元；统筹基金支付比例按医院级别确定即即: :一级医院统筹支付比例为一级医院统筹支付比例为80%80%、二级医院统筹支付比例、二级医院统筹支付比例为为65%65%、三级医院统筹支付比例为、三级医院统筹支付比例为55%55%。 生育费用采取定额补贴办法，补贴标准：顺产生育费用采取定额补贴办法，补贴标准：顺产600600元、元、难产难产

19、10001000元、剖宫产元、剖宫产15001500元，多胎生育的在以上基础上增元，多胎生育的在以上基础上增加加500500元。元。 门诊医疗统筹：参保人员在定点医疗机构门诊就医的门诊医疗统筹：参保人员在定点医疗机构门诊就医的门诊医疗费用，符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用，符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的，由城镇居民用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的，由城镇居民门诊统筹基金按门诊统筹基金按20%20%的比例报销，一个统筹年度内门诊医的比例报销，一个统筹年度内门诊医疗费用累计最高报销限额为疗费用累计最高报销限额为200200元。三级定

20、点医疗机构的元。三级定点医疗机构的门诊费用不纳入门诊统筹报销范围。门诊费用不纳入门诊统筹报销范围。 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。（本条是关于医保经办机构规范医疗服务行为的规定） 1 1、定点医疗机构：目前，全市有定点医疗机构、定点医疗机构：目前，全市有定点医疗机构309309个（其中居民医疗保险定点医疗机构个（其中居民医疗保险定点医疗机构141141个）。个）。 2 2、定点零售药店：全市有定点零售药店、定点零售药店：全市有定点零售药店545545个。个。 3 3、

21、服务协议：用协议规范和约定服务行为。、服务协议：用协议规范和约定服务行为。 4 4、定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的、定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。医疗服务。 “过度医疗过度医疗”问题、医疗费用控制难问题问题、医疗费用控制难问题。 第三十二条 个人跨地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。（本条是关于个人基本医疗保险关系转移接续制度的规定） 已经参加城镇基本医疗保险的参保人员跨地区就业的，已经参加城镇基本医疗保险的参保人员跨地区就业的，其医疗保险关系随同转移，由新就业地医保经办机构通知其医疗保险关系随同转移，由新就业地医保经办机构通知原就业地医保经办机构办理转移手续，参保人员不再享受原就业地医保经办机构办理转移手续，参保人员不再享受原就业地基本医疗保险待遇，但缴费年限累计计算。原就业地基本医疗保险待遇，但缴