社区获得性肺炎临床路径

1、社区获得性肺炎临床路径 社区获得性肺炎临床路径2009年版一社区获得性肺炎临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为社区获得性肺炎非重症 ICD-10J15901 二诊断依据根据临床诊疗指南呼吸病分册中华医学会人民卫生出版社社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会2006年1咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰伴或不伴胸痛2发热3肺实变体征和 或 闻及湿性啰音4白细胞数量 10×109L或 4×109L伴或不伴细胞核左移5胸部影像学检查显示片状斑片状浸润性阴影或间质性改变以上1-4项中任何1项加第5项并除外肺部其他疾病后可明确临床诊断三治疗方案的选择根据临床

2、诊疗指南呼吸病分册中华医学会人民卫生出版社社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会2006年1支持对症治疗2经验性抗菌治疗3根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药四标准住院日为7-14天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10J15901社区获得性肺炎疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六入院后第1-3天1必需检查项目1血常规尿常规大便常规2肝肾功能血糖电解质血沉C反应蛋白CRP感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3病原学检查及药敏4胸部正侧位片心电图2根据患者情况进行血培养血气分析胸部CTD-二聚体血氧饱

3、和度B超有创性检查等七治疗方案与药物选择1评估特定病原体的危险因素入院后尽快4-8小时内给予抗菌药物2药物选择根据抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号和社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会2006年结合患者病情合理使用抗菌药物3初始治疗2-3天后进行临床评估根据患者病情变化调整抗菌药物4对症支持治疗退热止咳化痰吸氧八出院标准1症状好转体温正常超过72小时2影像学提示肺部病灶明显吸收九变异及原因分析1伴有影响本病治疗效果的合并症需要进行相关诊断和治疗导致住院时间延长2病情较重符合重症肺炎标准转入相应路径3常规治疗无效或加重转入相应路径社区获得性肺炎临床路径表单适用对象第一

4、诊断为社区获得性肺炎 ICD-10J15901 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房评估特定病原体的危险因素进行初始经验性抗感染治疗开化验单完成病历书写上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常病情评估维持原有治疗或调整抗菌药物观察药物不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱呼吸内科护理常规一三级护理根据病情吸氧必要时抗菌药物祛痰剂临时医嘱血常规尿常规大便常规肝肾功能电解质血糖血沉CRP感染性疾病筛查病原学检查及药敏胸正侧位片心电图血气分析胸部

5、CT血培养B超D-二聚体必要时对症处理长期医嘱呼吸内科护理常规一三级护理根据病情吸氧必要时抗菌药物祛痰剂根据病情调整抗菌药物临时医嘱对症处理复查血常规胸片检查必要时异常指标复查病原学检查必要时有创性检查必要时护理工作介绍病房环境设施和设备入院护理评估护理计划随时观察患者情况静脉取血用药指导进行戒烟戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化注意痰液变化观察治疗效果及药物反应疾病相关健康教育病情变异记录无 有原因12无 有原因12护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估治疗支气管哮喘临床路径2009年版一支气管哮喘临床路径

6、标准住院流程一适用对象第一诊断为支气管哮喘非危重ICD-10J45二诊断依据根据支气管哮喘防治指南中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订2008年1反复发作喘息气急胸闷或咳嗽多与接触变应原冷空气物理化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染运动等有关2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音3上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解4除外其他疾病所引起的喘息气急胸闷和咳嗽5临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性1支气管激发试验或运动激发试验阳性2支气管舒张试验阳性FEV1增加12且FEV1增加绝对值200ml3呼气流量峰值PEF日内或2周变异率20符合1234条者或45条者可诊断三治疗方案的选择根

7、据支气管哮喘防治指南中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订2008年1根据病情严重程度及治疗反应选择方案 2必要时行气管插管和机械通气四标准住院日为7-14天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10J45支气管哮喘疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六入院后第1-3天1必需的检查项目1血常规尿常规大便常规2肝肾功能电解质血糖血沉C反应蛋白CRP血气分析D-二聚体D-dimer感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3胸部正侧位片心电图肺功能病情允许时2根据患者病情选择血清过敏原测定胸部CT超声心动图血茶碱浓度痰病原学检查等七治

8、疗方案与药物选择1一般治疗氧疗维持水电解质酸碱平衡等2支气管扩张剂首选速效2受体激动剂吸入制剂也可使用抗胆碱能药物吸入制剂茶碱类药物3抗炎药物糖皮质激素抗白三烯药物等4抗过敏药根据病情选用5根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案八出院标准1症状缓解2病情稳定3没有需要住院治疗的合并症和或并发症九变异及原因分析1治疗期间出现并发症需特殊诊断和治疗导致住院时间延长2严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者退出本路径3常规治疗效果不佳需特殊诊断和治疗导致住院时间延长支气管哮喘非危重临床路径表单适用对象第一诊断为支气管哮喘ICD10J45医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天出院日主要诊疗工

9、作上级医师查房评估治疗重点医嘱长期医嘱支气管哮喘护理常规二三级护理常规根据病情氧疗必要时支气管舒张剂糖皮质激素胃黏膜保护剂必要时抗菌药物有感染证据临时医嘱根据需要复查有关检查出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有原因12无 有原因12护士签名医师签名胃十二指肠溃疡临床路径2009年版一胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为胃十二指肠溃疡ICD-10K257K267K277无并发症患者二诊断依据根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册中华医学会编著人民卫生出版社实用内

10、科学第12版复旦大学医学院编著人民卫生出版社等国内外临床诊疗指南1临床症状反酸慢性上腹疼痛等2胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影三治疗方案的选择根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册中华医学会编著人民卫生出版社实用内科学第12版复旦大学医学院编著人民卫生出版社等国内外临床诊疗指南1基本治疗包括调整生活方式注意饮食避免应用致溃疡药物等2药物治疗根据病情选择降低胃酸药物质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂胃粘膜保护药物根除Hp药物对症治疗药物四标准住院日为5-7天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10K257K267K277胃十二指肠溃疡疾病编码梅毒二胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象第一诊断为

11、胃十二指肠溃疡ICD-10K257K267K277无并发症患者患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日5-7天行XHp检测及组织活检观察有无胃镜检查后并发症如穿孔出血等予以标准药物治疗参见标准药物治疗方案或行X线钡餐检查并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱血尿大便常规潜血肝肾功能电解质血糖凝血功能血型RH因子感染性疾病筛查心电图胸片其他检查酌情血淀粉酶胃泌素水平肿瘤标记物筛查13C-或14C-呼气试验腹部超声立位腹平片X线钡餐上腹部CT或MRI长期医嘱消化内科护理常规二级护理

12、软食对症治疗临时医嘱次晨禁食长期医嘱消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者行根除H胃粘膜保护剂121212医师签名时间住院第4天住院第5-7天出院日主要诊疗工作观察患者腹部症状和体征注意患者大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院向患者及家属交代出院后注意事项预约复诊时间定期复查胃镜钡餐及13C 或14C呼气试验将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者此前并未根除治疗者行相应的

13、根除治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者行抑酸治疗质子泵抑制剂H2受体拮抗剂胃粘膜保护剂HpP治疗7-14天胃溃疡治疗68461212医师签名声带息肉临床路径2009年版一声带息肉临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为声带息肉ICD-10J38102行支撑喉镜下手术 ICD-9-CM-3300901300902 二诊断依据根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册中华医学会编著人民卫生出版社临床技术操作规范-耳鼻喉科分册中华医学会编著人民军医出版社1病史声音嘶哑2体征单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物三治疗方案的选择根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册中华医学会编著人民卫生出版社临床技术操作规范-耳鼻喉科分册

14、中华医学会编著人民军医出版社手术1支撑喉镜下声带息肉切除手术或显微激光手术等2可行声带成形黏膜缝合等修复手术四标准住院日为7天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10J38102声带息肉疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径 六 术前准备3天1必需的检查项目1血常规尿常规2肝肾功能电解质血糖凝血功能3感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋等4胸片心电图5喉镜检查2有条件者行发音功能检测七预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号合理选用抗菌药物八手术日为入院后4天内1麻醉方式全身麻醉

15、 2手术方式见治疗方案的选择3标本送病理检查九术后住院治疗3天1根据病人情况确定复查的检查项目 2术后用药按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号合理选用抗菌药物可行雾化吸入酌情给予糖皮质激素3适当声休十出院标准1一般情况良好咽喉部无明显感染征象2没有需要住院处理的并发症十一变异及原因分析1伴有影响手术的合并症需进行相关诊断和治疗等导致住院时间延长治疗费用增加2出现手术并发症需进一步诊断和治疗导致住院时间延长治疗费用增加二声带息肉临床路径表单适用对象第一诊断为声带息肉ICD10J38102行患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日7

16、天时间住院第1天住院第1-3天术前日住院第2-4天手术日主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查结果等进行术前讨论确定手术方案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书自费用品协议书等向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱耳鼻咽喉科护理常规二级或三级护理普食临时医嘱血常规尿常规肝肾功能血糖电解质凝血功能感染性疾病筛查胸片心电图喉镜检查有条件行发音功能检测长期医嘱耳鼻咽喉科护理常规二级或三级护理普食患者既往基础用药临

17、时医嘱术前医嘱明日全身麻醉下支撑下喉镜声带息肉切除术术前禁食水术前抗菌药物术前准备其他特殊医嘱长期医嘱全麻术后护理常规支撑喉镜下声带息肉切除术术后护理常规一级护理半流饮食适当声休抗菌药物雾化吸入临时医嘱标本送病理检查酌情心电监护酌情吸氧其他特殊医嘱漱口液主要护理工作介绍病房环境设施和设备入院护理评估宣教等术前准备提醒患者明晨禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无 有原因12无 有原因12无 有原因12护士签名医师签名实际操作时需明确写出具体的术式时间住院第3-5天术后第1天住院第4-7天术后第2-3天出院日主要诊疗工作上级医生查房住院医生完成常规病历书写注意病情变化注意观察生命

18、体征了解患者咽喉部状况上级医生查房进行手术及伤口评估完成出院记录出院证明书向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱二级护理半流食或普食其他特殊医嘱临时医嘱其他特殊医嘱临时医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者嗓音保健指导患者办理出院手续病情变异记录无 有原因12无 有原因12护士签名医师签名急性单纯性阑尾炎临床路径2009版一急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为急性单纯性阑尾炎ICD10K35K351K359急性单纯性阑尾炎疾病编码有手术适应证无手术禁忌证如患有其他疾病但在住院期间无需特殊处理检查和治疗也不影响第一诊断时亦可进入路径六术

19、前准备术前评估1 天所必须的检查项目血常规尿常规凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查乙肝丙肝艾滋病梅毒等 心电图其他根据病情需要而定如血尿淀粉酶胸透或胸部X光片腹部立位X光片腹部超声检查妇科检查等七预防性抗菌药物选择与使用时机按抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号选择用药预防性用药时间为术前05至2小时内或麻醉开始时如手术时间超过4小时加用1次无特殊情况术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物八手术日为住院当天麻醉方式连续硬膜外麻醉或联合麻醉手术方式顺行或逆行切除阑尾病理术后标本送病理检查实验室检查术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查九术后住院恢复7天术后回病房平卧6小时继续补液抗炎

20、治疗术后6小时可下床活动肠功能恢复后即可进流食术后23天切口换药如发现切口感染及时进行局部处理术后复查血常规十出院标准围绕一般情况切口情况第一诊断转归患者一般情况良好恢复正常饮食体温正常腹部无阳性体征相关实验室检查结果基本正常切口愈合良好可在门诊拆线十一有无变异及原因分析对于阑尾周围脓肿形成者先予抗炎治疗如病情不能控制行脓肿引流手术或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术必要时行期阑尾切除术术前准备同前手术后继发切口感染腹腔内感染或门脉系统感染等并发症导致围手术期住院时间延长与费用增加住院后出现其他内外科疾病需进一步明确诊断导致住院时间延长与费用增加二急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象第一诊断为 急

21、性单纯性阑尾炎ICD10K35 K359术患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日7天时间住院第1天急诊手术住院第2天术后第1天住院第3天术后第2天主要诊疗工作询问病史体格检查书写病历上级医师术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情签署手术知情同意书通知手术室急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱级护理临时医嘱术前禁食水急查血尿常规如门诊未查急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片腹部立位X光片长期医嘱级护理术后半流食长

22、期医嘱级护理术后半流食临时医嘱根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估一般情况营养状况心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复观察患者是否排气饮食指导病情变异记录无 有原因12无 有原因12无 有原因12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班重点医嘱长期医嘱级护理半流食临时医嘱复查血常规及相关指标长期医嘱级护理普食临时医嘱通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记

23、录无 有原因12无 有原因12无 有原因12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 ICD10D25二子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象第一诊断为子宫平滑肌瘤 ICD10D25重点医嘱长期医嘱妇科常规护理级护理 普食阴道冲洗临时医嘱妇科检查阴道清洁度检查静脉采血 血常规血型尿常规 便常规凝血功能 生化检查感染性疾病筛查心电图胸部X光片超声检查盆腔必要时上腹部肝胆胰脾肾长期医嘱妇科常规护理级护理 普食阴道上药药物阴道上药术前医嘱明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全次全切除术术晨禁食水术区备皮 静脉取血交叉备血 抗菌药物皮试生理盐水10ml皮试用肠道准备留置尿管术晨阴道擦

24、洗术晨碘伏100ml阴道擦洗用主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗上药静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备内容目的和麻醉方式指导患者正确排痰方法及床上排便法术前备皮沐浴更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静患者口服镇静药入睡病情变异记录无 有原因12无 有原因12无 有原因12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班重点医嘱长期医嘱按子宫全切除术后护理级护理 禁食水临时医嘱留置尿管如留置引流管接袋计量记录24小时出入量生命体征监测必要时心电监护抗菌药物

25、治疗补液止血药物必要时长期医嘱级护理流食留置尿管接无菌引流袋碘伏会阴擦洗抗菌药物治疗补液临时医嘱血尿常规检查术后1-3天内完成必要时查电解质静脉取血止血药物必要时拔除尿管留置24小时者长期医嘱级护理半流食会阴擦洗抗菌药物治疗必要时补液临时医嘱拔除尿管留置48小时者切口中换药主要护理工作嘱患者术晨禁食水协助患者做好术前准备术毕回病房交接患者了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后6小时翻身手术后心理与生活护理晨晚间护理夜间巡视保持尿管通畅观察尿色尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动鼓励下地活动术后健康教育术后饮食指导协

26、助患者生活护理晨晚间护理夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理夜间巡视病情变异记录无 有原因12无 有原因12无 有原因12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 时间住院第5-7日术后第3日住院第9-11日术后7日主要诊疗工作医师查房停预防性静脉抗菌药物必要时口服抗菌药物必要时切口换药检查切口愈合情况与拆线确定患者出院日期向患者交代出院注意事项及复查日期通知出院处开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱-级护理普食必要时会阴擦洗必要时抗菌药物治疗临时医嘱通知出院主要护理工作

27、术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理夜间巡视协助患者办理出院手续病情变异记录无 有原因12无 有原因12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班ICD-10K4K409行择期手术治疗 ICD-9-CM-3530-531 二诊断依据根据临床诊疗指南-外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社成人腹股沟疝股疝修补手术治疗方案修订稿中华外科分会疝与腹壁外科学组2003年1症状腹股沟区可复性肿块可伴有局部坠胀感消化不良和便秘症状2体征病人站立时可见腹股沟区肿块可回纳或部分不能回纳3鉴别诊断阴囊鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液睾丸下降不全等三治疗方案的选择根据临床诊疗指南-外科学

28、分册中华医学会编著人民卫生出版社成人腹股沟疝股疝修补手术治疗方案修订稿中华外科分会疝与腹壁外科学组2003年1非手术治疗1周岁以内的婴儿可暂不手术可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环年老体弱或其他原因而禁忌手术者可使用医用疝带2手术治疗1疝囊高位结扎2疝修补术3疝成形术四标准住院日为5-7天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10K402K409腹股沟疝疾病代码2当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六术前准备1-2天指工作日1所必须的检查项目1血常规尿常规大便常规2肝肾功能电解质血糖血型凝血功能感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3

29、心电图及正位胸片2根据患者病情可选择检查项目肺功能超声心动图立位阴囊和腹股沟B超及CT检查七预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择预防性用药时间为手术前05小时 八手术日为入院第2-3天1麻醉方式局部浸润麻醉联合监测麻醉MAC或硬膜外麻醉 2手术内固定物人工合成疝修补网片 3术中用药麻醉常规用药4输血通常无需输血九术后住院恢复2-4天1必须复查的检查项目根据患者症状体征而定2术后用药按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号执行十出院标准1切口对合好无红肿渗液裂开及大面积皮下淤血情况2没有需要住

30、院处理的手术并发症十一变异及原因分析1腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快可能有疝内容物坏死须急诊手术治疗进入其他相应路径2合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病或发生其他严重疾病退出本路径3出现手术并发症需要进行相关的诊断和治疗可导致住院时间延长和费用增加腹股沟疝临床路径表单适用对象第一诊断为腹股沟疝ICD-10K4K409行择期手术治疗ICD-9-CM-3530-531患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日5-7天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天手术日主要诊疗工作病史询问与体格检查完成病历上级医师查房指导诊断及制订治疗方案伴随疾病

31、会诊上级医师查房观察病情变化行术前病情评估根据评估结果确定手术方案完成术前准备签署手术知情同意书自费贵重用品协议书向患者及其家属交待围手术期注意事项手术完成手术记录和术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱血常规尿常规大便常规肝肾功能电解质血糖血型凝血功能感染性疾病筛查心电图及正位胸片必要时行肺功能超声心动图立位阴囊腹股沟B超或CT检查长期医嘱外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱拟明日在硬膜外或局麻监测麻醉下行左右侧腹股沟疝手术术前禁食水常规皮肤准备青霉素及普鲁卡因皮试预防性

32、抗菌药物应用其他特殊医嘱长期医嘱今日在硬膜外或局麻监测麻醉下行左右侧腹股沟疝手术普通外科术后护理常规一级二级护理饮食根据病情临时医嘱心电监护吸氧必要时切口处沙袋加压 观察伤口情况其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图胸片等检查静脉取血当天或此日晨宣教备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食水观察患者病情变化 术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录无 有原因12无 有原因12无 有原因12护士签名医师签名时间住院第4天术后第1天住院第5-7天出院日主要诊疗工作上级医师查房观察病人情况进行手术及伤口评

33、估确定下一步治疗方案对手术及手术切口进行评估检查有无手术并发症完成常规病程病历书写上级医师查房明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录病案首页出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项预约复诊日期及拆线日期将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱普通外科术后护理常规一级二级护理普食流食半流食临时医嘱止痛伤口换药 出院医嘱出院带药主要护理工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续交费等事项病情变异记录无 有原因12无 有原因12护士签名医师签名结节性甲状腺肿临床路径2009版一结节性甲状腺肿临床路径标准住院

34、流程一适用对象第一诊断为结节性甲状腺肿ICD10E04 902ICD10E049结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象第一诊断为结节性甲状腺肿ICD10 E04 9上级医师查房术前评估确定手术方案完成术前小结和上级医师查房记录向患者及家属交待病情签署手术知情同意书 术前准备麻醉科医师术前访视评估并记录签署麻醉知情同意书签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书下达术前医嘱实施手术下达术后医嘱完成手术记录和术后当天病程记录向家属交待术中情况及注意事项上级医师查房完成上级医师查房记录麻醉科医师术后随访交班前医师查看术后患者情况并记录交班重点医嘱长期医嘱级护理普食临时医嘱血常规血型尿常规镜检血生化血糖肝肾功能

35、凝血功能感染性疾病筛查甲状腺功能声带检查耳鼻喉科会诊颈部X光片手术医嘱在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺部分次全全切除术如用普鲁卡因麻醉应予皮试抗菌药物皮试必要的术前用药必要时术前备血长期医嘱术后护理常规级护理术后6小时半流食心电监护吸氧静脉补液备气管切开包主要护理工作入院介绍入院评估健康宣教心理护理指导患者完成相关辅助检查术前准备定时巡视病房观察病情变化术后生活护理饮食指导心理护理疼痛护理定时巡视病房病情变异记录无 有原因12无 有原因12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第3-6天术后第1日住院第4-7天术后第2日主要诊疗工作上级医师查房进行手术切口并发症的评估确定是

36、否可以拔除切口引流管完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房完成重点医嘱长期医嘱级护理临时医嘱切口换药长期医嘱级护理主要护理工作观察患者病情变化健康宣教观察患者病情变化健康宣教病情变异记录无 有原因12无 有原因12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班时间住院第5-8天术后第3日住院第6-10天术后第4-6日主要诊疗工作医师查房完成上级医师查房确定患者出院日期完成出院总结向患者交待出院注意事项复诊时间通知出院重点医嘱长期医嘱级护理临时医嘱住院日切口换药通知出院出院日切口拆线主要护理工作观察患者病情变化健康宣教观察患者病情变化健康宣教协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有原因12无

37、 有原因12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班卵巢良性肿瘤临床路径2009年版一卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为卵巢良性肿瘤ICD-10D27行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术ICD-9-CM-365226524 65256529654656二诊断依据根据临床诊疗指南-妇产科学分册中华医学会编著人民卫生出版社1妇科检查提示2盆腔超声提示三治疗方案的选择根据临床诊疗指南-妇产科学分册中华医学会编著人民卫生出版社1手术方式卵巢肿瘤剥除术或附件切除术2手术途径经腹腔镜或开腹四标准住院日为10天五进入路径标准1第一诊断符合ICD-10D27卵巢良性肿瘤疾病编码2符合手术适应

38、证无手术禁忌证3当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六术前准备术前评估2天1所必须的检查项目1血常规尿常规大便常规2肝肾功能电解质血糖血型凝血功能3血清肿瘤标记物4感染性疾病筛查乙肝丙肝艾滋病梅毒等5宫颈细胞学筛查TCT或巴氏涂片6盆腔超声心电图胸部X片2根据患者病情可选择的项目腹部超声盆腔CT或MRI检查肠道泌尿系造影心肺功能测定等七预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号执行并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间八手术日为入院第3-5天1麻醉方式全麻或腰硬联合麻醉 2术中

39、用药麻醉常规用药止血药物和其他必需用药3输血视术中情况而定4病理术后石蜡切片必要时术中冰冻切片九术后住院恢复7天1必须复查的检查项目血常规尿常规2术后用药根据情况予镇痛止吐补液维持水和电解质平衡治疗3抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号执行并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间十出院标准1病人一般情况良好体温正常完成复查项目2伤口愈合好3没有需要住院处理的并发症和或合并症十一变异及原因分析1因化验检查异常需要复查导致术前住院时间延长2有影响手术的合并症需要进行相关的诊断和治疗3因手术并发症需要进一步治疗4术后病理提示为恶性肿瘤则转入相应的路径治疗卵巢良性肿瘤手术

40、治疗临床路径表单适用对象第一诊断为卵巢良性肿瘤ICD-10D27行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术ICD-9-CM-365226524 65256529654656患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日10天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天手术日主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估术前讨论确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前小结上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情围手术期注意事项签署手术知情同意书自费用品协议书输血同意书手术手术标本常

41、规送石蜡组织病理学检查术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱血尿便常规肝肾凝血宫颈TCT或巴氏涂片盆腔超声胸片心电图必要时行盆腔CTMRI肠道及泌尿系造影心肺功能测定必要时长期医嘱妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱术前医嘱常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术手术野皮肤准备配血术前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其他特殊医嘱长期医嘱一级护理明日流质饮食保留腹腔引流管记引流量酌情留置导尿记尿量临时医嘱今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢

42、肿瘤剥除术或附件切除术心电监护吸氧必要时补液维持水电平衡酌情使用止吐止痛药物其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境设施和设备入院护理评估术前宣教备皮等术前准备通知患者晚22时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无 有原因12无 有原因12无 有原因12护士签名医师签名时间住院4-6日术后第1日住院5-7日术后第2-3日住院第6-10天出院日主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化完成病历书写注意腹腔引流量注意观察体温血压等上级医师查房完成病历书写拔除腹腔引流管酌情拔除导尿管上级医师查房进行手术及伤口评估明确是否出院完成出院记录病案首页出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重

43、点医嘱长期医嘱一级护理流质饮食抗生素可停留置导尿管临时医嘱换药酌情使用止吐止痛药物补液维持水电解质平衡其他特殊医嘱长期医嘱二级护理半流质饮食根据情况停腹腔引流记量停尿管接袋记量临时医嘱换药复查血常规复查血肿瘤标记物术前异常者出院医嘱全休4周禁盆浴和性生活1个月出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教指导患者办理出院手续病情变异记录无 有原因12无 有原因12无 有原因12护士签名医师签名血栓性外痔临床路径2009年版一血栓性外痔临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为血栓性外痔ICD-10I

44、843行血栓性外痔切除术 ICD-9-CM-34947 二诊断依据根据临床诊疗指南-外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社1临床表现肛门不适潮湿不洁发生血栓时肛门局部剧痛起病突然2体格检查肛门直肠指检必要时行直肠乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查三治疗方案的选择根据临床诊疗指南-外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社1一般治疗包括增加水份摄入及膳食纤维保持大便通畅防治便秘和腹泻温热坐浴保持会阴清洁等2手术治疗血栓性外痔通常伴有明显的疼痛应急诊手术减压去除血栓四标准住院日为3天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10I843血栓性外痔疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需特殊处理也不影

45、响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六术前准备术前评估1天1所必须的检查项目1血常规尿常规2肝肾功能电解质凝血功能血型感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3心电图X线胸片2必要时行直肠乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查七预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择八手术日为入院当天1麻醉方式局麻连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉2急诊手术行血栓性外痔切除术3术后标本送病理九术后住院恢复2天1局部麻醉患者术后即可进食半小时后可下床活动进食2连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧禁食水6小时补液治疗术后

46、6小时可下床活动可进流食3每天切口换药1-2次创面较深时放置纱条引流并保持引流通畅4术后用药局部用药栓剂膏剂洗剂口服药物理治疗等5术后异常反应处理1疼痛处理酌情选用镇静药止痛药患者自控镇痛泵等2术后尿潴留的预防及处理理疗针灸局部封闭导尿等3伤口渗血处理换药出血点压迫使用止血剂4排便困难软化大便药物口服必要时诱导灌肠5创面水肿使用局部或全身消水肿药6术后继发性大出血的处理7其他情况处理呕吐发热头痛等对症处理十出院标准1患者一般情况良好正常饮食排便顺畅无明显排便时肛门疼痛各项实验室检查结果正常体温正常2肛门部创面无异常分泌物引流通畅无明显水肿出血十一变异及原因分析1手术后出现继发切口感染或持续性大

47、出血等并发症时导致住院时间延长与费用增加2伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断导致住院时间延长与费用增加血栓性外痔临床路径表单适用对象第一诊断为血栓性外痔ICD10I843行血栓性外痔切除术患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日3天时间住院第1天急诊手术住院第2天术后第1天住院第3天主要诊疗工作病史询问体格检查完善病历相关检查上级医师看患者制治疗方案医患沟通通知手术室急诊手术手术24小时内完成手术记录术后首次病程记录上级医师查房辅助检查结果观察术后病情排便情况有无便血切口情况分泌物水肿等完成术后记录切口换药观察术后病情确定出院指征向患者交代出院注意事项复查日期通知出院重点医嘱长期医嘱术前禁食二级护理临时医嘱急查血常规血型肝肾功能凝血功能急查心电图胸片必要时行直肠乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查术前准备通便灌肠术前镇静备皮等长期医嘱二级护理半流饮食创面较大或有肛周缝合切口者应先禁食12天并限制排便坐浴 b