教案(胰腺病病人的护理)

1、赣州卫生学校教案 课程名称外科护理学章节及内容第十一章胰腺和壶腹部癌病人的护理授课时数2学时多(100分钟)授课形式理论授课专业护理专业授课教师朱文憬教学目标知识目标：了解胰腺和壶腹部癌的病因、病理、临床表现、处理原则及护理能力目标：1. 学会指导胰腺和壶腹部癌病人饮食2. 学会观察胰腺和壶腹部癌术后血糖的改变3. 学会胰腺和壶腹部癌病人并发证的预防和处理4学会对晚期恶性肿瘤的疼痛护理能力素质目标：1.让学生具备一种能根据恶性肿瘤病人心理反应四个阶段来进行心理辅导。,2.培养学生正确面对晚期癌证病人进行康复指导.教学重点与难点重点：胰腺和壶腹部癌的术前术后护理难点：胰腺和壶腹部癌的病理进展和临

2、床过程，血糖高的原因及其与高糖饮食的关系。.课前准备教师准备学生准备1.备课并书写教案2.准备PPT课件3.准备课后练习4. 阅读护考大纲和考点1.预习本章节2.查阅胰腺和壶腹部的相关解剖生理知识授课教材外科护理学(省篇2008出版)注:此书内容编写少量差错或者缺少,同时在授课时纠正和补充教学方法1.多媒体教学2.启发式教学(就是应用最能让学生理解的事例或者病例让学生理解到所学的内容3.反馈式教学(就是重点或者难点内容必须要得到学生”懂了”的确认后才能下一内容的讲解)4.将PPT课件转成图片格式放置空间中,由学生自由下载.5.放置练习在QQ空间中,由学生自由练习,对学生的QQ提问解答学习方法学

3、生记录所讲解的主要知识点,对主要知识点进行特别标记.课后书面练习(主要是现有的省编外科护理学练习册).网络QQ273171283空间内练习题(已经做了好几年了.长期放在QQ空间收集的练习,学生可自由打开QQ空间,并随时练习QQ中学生提问教学资源PPT课件(自制作),省编教材,省编练习册,个人收集的电子资料含练习(方便在手机上阅读),时间分配教学活动教学内容、项目教师活动学生活动51023510101005151520胰腺位于第1 (2腰椎水平，胰头被十二指肠“ C ”形袢所围绕，胰尾抵脾门，属腹膜外位器 官。正常成人胰腺长约15 (20 cm，分头、颈、体、尾四部分。胰头部宽厚，与十二指肠第二

4、段内 侧紧密连接，后方有胆总管下段和下腔静脉。胰头下部向肠系膜上静脉后方延伸形成钩突，止于 肠系膜上动脉右缘，此处常有数条小静脉分支汇入肠系膜上静脉，是胰十二指肠切除术较难处理 之处。胰颈部窄而薄，背面走行肠系膜上静脉，此处的肠系膜上静脉前壁无静脉分支汇入，为胰 十二指肠切除提供了方便条件。胰体部较长，前面与胃相贴，后壁胃癌和溃疡常与胰腺粘连或穿 通。后方为腰椎体，上腹部的钝挫伤容易伤及胰腺。胰上缘有脾动、静脉走行，并与腹腔干和腹 腔神经丛相邻,胰腺癌或炎症累及腹腔神经丛则出现剧烈腹痛和腰痛。胰尾部窄且薄，紧靠脾 门，脾切除伤及胰尾时容易发生胰漏。 胰管与胰腺长轴平行，分主胰管和副胰管。主胰管

5、（Wirsung管）横贯胰腺全长，引流胰腺的 大部分胰液，约85%的人主胰管与胆总管汇合,形成胆胰壶腹（亦称Vater壶腹），开口于十二指 肠乳头;一部分病人虽有共同开口，但两者之间有分隔；少数病人两者分别开口于十二指肠。这 种共同开口或共同通道是胆道疾病和胰腺疾病互相关联的解剖学基础。胆总管末端，主胰管末 端和Vater壶腹周围均有括约肌环绕，统称Oddi括约肌。此外，尚可见副胰管，一般较细而短，一 端连于主胰管，另一端在主胰管的开口的上方，单独开口于十二指肠副乳头 胰腺具有外分泌和内分泌功能。外分泌系统由腺泡细胞和导管壁细胞所组成,分泌胰液每 日分泌胰液750 (1 500 mL。腺泡细胞

6、分泌消化酶，胰液中的消化酶主要有胰脂肪酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶等。导管细胞 分泌水和电解质。胰液的分泌受体液和神经调节,但以体液调节为主。胰腺的内分泌来自胰岛。 胰岛是由分泌胰高血糖素的A细胞、分泌 胰岛素的B细胞、分泌生长抑素的D细胞 3种内分泌细胞组成，分布于腺泡之间。第四节胰腺癌、壶腹部癌病人的护理40岁以上好发，男性多于女性。90%的病人在诊断后1年内死亡。胰腺癌好发于胰头部，早期即可发生淋巴转移。胰头癌与壶腹部周围癌临床表现相似，治疗和护理也相同。一、病 因病因尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，高蛋白和高脂肪

7、饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的危险性高于一般人群。二、临床表现最常见的有腹痛、黄疽和消瘦。1.首发症状:上腹痛和上腹饱胀不适。早期由于胰胆管梗阻，管腔内压增髙，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。2.主要的症状和体征:黄疸是。黄疽一般是进行性加重，可伴有瘙痒症。大便 呈陶土色。3.消化道症状:如食欲减退、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌瘤侵及十二指肠或胃，可出现上消化道梗阻或出血。4.乏力和消瘦患病初期即有乏力、消瘦、体重下降。是由于饮食减少、消化不良、睡眠 不足和癌瘤增加消耗等因素所致。三、辅助检查1.实验室

8、检查:可有血淀粉酶、空腹血糖增高;血清碱性磷酸酶(AKP)增髙;血清胆红素 进行性增高，以直接胆红素升高为主。2.影像学检查(1) B超:胰腺及壶腹部有肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等。(2) CT:是检査胰腺疾病可靠的方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与 邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性。(3)ERCP:可了解十二指肠乳头部及胰管和胆管情况，了解阻塞受压部位和性质。四、治疗原则早期发现、早期诊断和早期手术治疗。1.手术切除:胰头十二指肠切除术(Whipple术）即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。切除后再将胆、 胰、胃与空肠重建。扩

9、大切除术对肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者，可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合，此种手术称。为防止术后残胰复发癌，可行全胰切除术。为达到根治目的，手术同时要将所属淋巴结清除。2.辅助治疗:化学治疗、免疫疗法、放疗、中药等。五、护理问题1.焦虑或恐惧:与担心预后等因素有关2.不舒适:疼痛与癌症浸润、扩散有关3.营养失调:低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗等有关4.术后潜在并发症:术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口或腹腔感染等六、护理措施(-)手术前护理1一般准备:(1)心理准备 (2)麻醉准备(3)呼吸道准备(4)消化道准备：口服肠道抗生素，手术前1天清洁肠道。(5)术晨放置胃管。

10、(6)备血2.特殊准备:(1)改善营养:高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食。口服胰酶制剂和胆盐。必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。(2)PTCD的护理：PTCD能有效缓解黄疽程度，改善手术前肝功情况。要妥善固定导管，始终保持通畅引流。一般置管2周为宜。(3)积极采取保肝措施：术前1周执行保肝措施，手术前凝血酶原时间不正常者，要补充维生素K3。(4)控制血糖： 34%的胰腺癌病人手术前合并血糖高。遵医嘱用胰岛素控制血糖。(5)皮肤护理：黄疸致皮肤瘙痒者,指导病人涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤(6)疼痛者给予有效的止痛护理。 (二）手术后护理1.体位 麻醉清醒后取半卧位2.饮食 禁食到肠功能恢复

11、，先流质，性质同术前。3病情观察 监测生命体征23天；尿量、意识；监测血常规、肝肾功能和黄疸；监测血糖、尿糖和酮体变化。4纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。5预防感染 遵医嘱继续使用抗生素。6保肝和营养支持 充分补给热量、氨基酸、维生素等营养素。根据需要适时补给全血、血浆或清蛋白等。7控制血糖8.引流管护理 观察与记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕肠瘘或胆瘘的发生。腹腔引流一般需放置5 7天；胆管引流需2周左右；胰管引流在2 3周后可拔除。9.预防并发症 如消化道出血（吻合口出血、应激性溃 疡）、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪痢、继发性糖尿病等，根据具体情况，配合治疗

12、工作，拟定相应护理计划。七、健康教育1.40岁以上，近期出现持续性上腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时去医院就诊。2.病人出院后如出现消化功能不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状。3.鼓励病人吃高蛋白、高糖、低脂及富含脂溶性维生素的饮食。.4.嘱病人按期检测血糖、尿糖，出现异常时及时药物治疗。5.每36个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等应及时诊断与处理。6.避免暴饮暴食，戒烟酒。丨”蹲学生自由抢答学生自己摸自己的甲状腺学生自由回答,结果不一学生反映热烈,有利于气氛活跃学生不同程度地感受悄悄话学生回答理解1.学生活跃气氛中,同时也领悟到了健康教

13、育方面的知识点,给病人以鼓励可通过两面性的心理辅导,让患者更能接受现实,减少心理障碍的发生2.学生们体会自己的皮肤光滑度.真实体会了正常皮肤的情况,并对甲亢患者的皮肤光滑度不好能理解1.学生真实体验复视的感觉2.学生回答处理复视的简单办法,3.学生体验睁眼时的情况,懂得了露白的道理学生反馈看羸了的就输了,因为可能瞬目反射更差1学生明白甲亢的严重性2学生回答正常心率学生记录考点内容1. 学生回答自己的饭量,比较甲亢患者的饭量1. 学生记录考点内容2. 学生领悟清晨空腹静卧,学生回答非清晨空腹静卧状况3. 素质提高;特别是与病人交流时的素质,能够交待好患者配合注意事项,又不影响患者的情绪,保持心率

14、血压在测量时不受影响学生记录相关内容1. 全体学生回答: 三高饮食,刺激性食物.高碘饮食学生正确回答用药过程, 甲亢症状体征控制标准1.学生回答: 围手术期之术前术后护理,但可能能答出的不多学生回答一级护理全体学生回答切口出血的处理, 雾化23(四) 甲状腺危象 （严重并发症）1.原因：术前准备不充分，甲亢症状未得到控制及手术 应激有关（甲状腺素过量释放） 2.表现：术后1236小时内高热(>39)、脉快而弱 (>120次大汗、烦躁不安、缺氧至谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。处理不及时或不当，常很快死亡3.预防(关键)：作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。 4

15、.处理：碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5m1，紧急时将10碘化钠5-lOml加入10葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。氢化可的松：每日200400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。肾上腺素能阻滞剂：利血平12mg肌肉注射；或普萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注。镇静剂：苯巴比妥钠lOOmg或冬眠合剂号半量肌肉注射，68小时1次。降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持病人体温在37C左右。补糖：静脉输入大量葡萄糖溶液。吸氧：减轻组织缺氧。对症：心力衰竭者，可应用洋地黄制剂。（五）甲状旁腺损伤1.原因：甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，引起

16、甲状旁腺功能低下。2.表现：Ca2+神经肌肉应激性手足抽搐，多在术后1-3日出现，症状轻且短暂，面部、唇或手足部的针刺样麻木或强直感；严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发 作多次，每次持续10-20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。3.处理： 适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，（低磷饮食）抽搐发作，静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml；轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙24g，每日2次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每 日5万U-10万U 。4.预防:关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。【护理评价】(一) 术后疼痛是否得到控制 (二) 营

17、养状况有无改善。 (三) 病人术后能否有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅。 (四) 病人情绪是否平稳，焦虑是否缓解 (五) 术后生命体征是否稳定，有无呼吸困难、甲状腺危象等术后并发症出现.【健康教育】康复与自我护理指导用药指导复诊指导伤口的护理【总结练习】1.强调:甲状腺危象严重性2.解释机理:甲状腺素释放过多3.分析:能量多带来一系列临床4.分析:处理也是围绕这一系列的问题进行5.提问:代谢热并解答1. 解释抽搐等发生的原因.( 甲状旁腺被误切除高磷低钙)2.请学生回答饮食的注意事项学生回答代谢热学生回答高磷饮食和高钙饮食全体学生回答问题评估反馈1. 学生对教材内容基本熟,课前预习了课文2. 学生能积极参与到课堂中,互动性强3. 本课充分利用了学生现行的无线上网能力,收集资料,让学生利用好了资源,把上网资源转化为教学资源.4. 学生能正确便用QQ空间进行学习和交流5. 本教学生动,采用了临床和生活中的事例或者病例进行教学,整个课堂活跃度很高,学生学习过