食管癌病人护理

1、n患者男性，患者男性，63岁，主因吞咽哽咽感岁，主因吞咽哽咽感1周入周入院。胃镜检查发现距门齿院。胃镜检查发现距门齿32-35cm处不处不规则肿物，病理提示中分化鳞癌。诊断为：规则肿物，病理提示中分化鳞癌。诊断为：食管下段癌。于食管下段癌。于2009年年10月月15日行手术日行手术治疗（食管部分切除，胃上提，弓下胃食治疗（食管部分切除，胃上提，弓下胃食管吻合术）。术后第管吻合术）。术后第3天拔尿管，第天拔尿管，第4天拔天拔胸腔引流管。第胸腔引流管。第5天行胃管夹闭，第六天天行胃管夹闭，第六天病人胸痛明显伴，呼吸困难。病人胸痛明显伴，呼吸困难。n请问患者此时发生了什么情况？请问患者此时发生了什么

2、情况？n作为责任护士应该首先怎样处理？作为责任护士应该首先怎样处理？食管疾病病人的护理学习目标n掌握掌握1、食管癌的临床表现和处理原则；、食管癌的临床表现和处理原则；2、食管癌病人围手术期护理。食管癌病人围手术期护理。n熟悉熟悉 食管癌的病因和诱因食管癌的病因和诱因 食管癌的治疗原则食管癌的治疗原则。n了解了解 食管的解剖特点食管的解剖特点 食管癌的常用辅助检查食管癌的常用辅助检查 解剖生理概要解剖生理概要n解剖分段解剖分段 食管起于环状软骨，下食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长连胃贲门部，成人长25-28cm解剖生理概要解剖生理概要n国际（国际（1987年）分段标准：年）分段标准：1）颈

3、段颈段入口（环状软骨）入口（环状软骨）胸胸骨柄上缘平面。骨柄上缘平面。2）胸上段胸上段胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面气气管分叉平面。管分叉平面。3）胸中段胸中段气管分叉至贲门中点平气管分叉至贲门中点平面以上。面以上。4）胸下段胸下段气管分叉至贲门中点平气管分叉至贲门中点平面以下。面以下。n三个狭窄三个狭窄解剖生理概要解剖生理概要肿瘤、瘢痕性狭肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位窄好发部位解剖生理概要解剖生理概要n问题问题1：n问题问题2：食管无浆膜层食管无浆膜层食管的血供差食管的血供差食管手术后愈合能力差食管癌食管癌n在我国占消化道肿瘤在我国占消化道肿瘤第二位第二位，仅次于胃，仅次于胃癌，北方为高发区，男多

4、于女，癌，北方为高发区，男多于女，40-60岁岁发病率高。发病率高。 一、病因 病因不明：病因不明：n化学因素：化学因素：亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物n生物因素：生物因素：霉菌的致癌作用霉菌的致癌作用n物理因素：烟、酒、烫食物理因素：烟、酒、烫食n微量元素钼、锌、铁的缺乏微量元素钼、锌、铁的缺乏n某些维生素缺乏某些维生素缺乏n遗传易感因素遗传易感因素n地理环境、气候、土质地理环境、气候、土质二、形态分类及转移途径 髓质型髓质型 缩窄型缩窄型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型n髓质型：约占髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程腔内外扩展，恶性程度高。度高。n蕈伞型：

5、约占蕈伞型：约占10%， 瘤体向腔内呈蘑菇瘤体向腔内呈蘑菇样突出。样突出。nX线钡餐；充盈缺线钡餐；充盈缺损。损。n溃疡型：瘤体的溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深粘膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘陷入肌层，边缘清楚。清楚。n在在X片上呈龛影。片上呈龛影。n缩窄型（硬化型）：缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻全周，较早出现梗阻症状。症状。n在在X线钡餐上，表现线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同狭窄以上食管有不同程度的扩张。程度的扩张。二、形态分类及转移途径n转移途径：转移途径：主要通过淋巴转移主

6、要通过淋巴转移各段晚期最终均可转各段晚期最终均可转移至锁骨上淋巴结移至锁骨上淋巴结三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1.1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有哽噎感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。有哽噎感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。 2.2.中晚期：中晚期：进行性吞咽困难进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质恶变质。（二）体征（二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿

7、块，胸水、腹水。锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。辅助检查辅助检查n细胞学检查细胞学检查 简简便便易行的普查易行的普查筛选筛选诊断方诊断方法法n食管吞钡食管吞钡X X线双重对比造影线双重对比造影n纤维食管镜检查纤维食管镜检查+ +活检活检+ +病理学检查病理学检查 n其他其他预后预后n食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5 5年生存率年生存率6060，已外侵转移或中段食管，已外侵转移或中段食管癌癌5 5年生存率小于年生存率小

8、于2525，平均，平均5 5年生存率年生存率18181 140408 8，但国外报道食管癌，但国外报道食管癌预后甚劣，预后甚劣，5 5年存活率不到年存活率不到5 5。四、治四、治 疗疗n以以手术治疗手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合为主，辅以化疗、放疗等综合治疗治疗n不治疗，自然发展不超过不治疗，自然发展不超过10个月个月n治疗五年生存率不超过治疗五年生存率不超过30%术后辅术后辅助治疗助治疗术前放疗，术前放疗，间隔间隔2-32-3周周手术手术手术适应征手术适应征1、或或期期, ,一般颈段病变在一般颈段病变在3cm3cm以内以内, ,胸上段胸上段4cm4cm内内, , 中下段病变在中下段病变在

9、5cm 5cm 以内以内2、全身情况、全身情况(营养状况营养状况)和心肺功能储备良好和心肺功能储备良好3、无明显外侵或远处转移征象、无明显外侵或远处转移征象 能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、主动脉有无粘连。主动脉有无粘连。手术方法手术方法(1).食管癌切除食管癌切除: 食管胃吻合术食管胃吻合术 根治性切除食道癌根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。后，胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除食道癌切除横结肠代食管横结肠代食管 适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。 切除食道肿块，将横结肠接于食道与胃之间。切除食道肿块，将横

10、结肠接于食道与胃之间。 (3).姑息手术姑息手术 A. 胃造瘘胃造瘘 B. 食道内置管食道内置管 C. 食管胃、空肠转流术食管胃、空肠转流术 放疗放疗n 食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱、定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。化疗化疗n选用选用 5-Fu ，丝裂霉素，阿霉素等。，丝裂霉素，阿霉素等。n作为综合治疗的一部分，术后使用作为综合治疗的一部分，术后使用(单独单独使用效差使用效差)。五、护 理n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护理措施护理措施n健康教

11、育健康教育护理评估n术前评估术前评估n术后评估术后评估 1.手术情况手术情况 2.生命体征生命体征 3.伤口和管道伤口和管道 4.心理状况和认知程度心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应，自我感觉如何？）有无不良心理反应，自我感觉如何？ （2）是否掌握饮食调理原则。）是否掌握饮食调理原则。 （3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后 的继续治疗。的继续治疗。护理诊断护理诊断1.焦虑焦虑2.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量3.体液不足体液不足4. 潜在并发症：潜在并发症：乳糜胸、吻合口瘘、感染乳糜胸、吻合口瘘、感染护理措施n术前护理术前护

12、理n术后护理术后护理术前护理1.1.心理护理心理护理2.2.营养支持营养支持3.3.保持口腔清洁保持口腔清洁4.4.呼吸道准备呼吸道准备5.5.消化道准备消化道准备4.4.呼吸道准备呼吸道准备n戒烟、治疗慢性支气管炎戒烟、治疗慢性支气管炎n训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰等动作。训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰等动作。 5.消化道准备（1 1）术前）术前3 3日口服抗生素。日口服抗生素。（2 2）术前禁食）术前禁食12h12h，禁水，禁水6h6h，术前晚，术前晚灌肠灌肠 。（3 3）对进食后有食物滞留或反流者，术前）对进食后有食物滞留或反流者，术前1 1日晚用甲硝唑日晚用甲硝唑100ml+100ml+

13、庆大霉素庆大霉素1616万万u+NS100mlu+NS100ml冲洗食管和胃。冲洗食管和胃。（4 4）结肠代食管手术病人，术前）结肠代食管手术病人，术前3-53-5日口服抗生素；术前日口服抗生素；术前3 3日进食无渣流质，清洁灌肠日进食无渣流质，清洁灌肠1 1次次/ /晚，术前晚清洁灌肠或晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5 5）术日晨常规）术日晨常规置胃管置胃管。术后护理1.1.监测并记录生命体征监测并记录生命体征2.2.呼吸道护理呼吸道护理3.3.胃肠减压的护理胃肠减压的护理4.4.胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理5.5.饮食护理饮食护理6.6.结肠

14、代食管术后护理结肠代食管术后护理7.7.放化疗护理放化疗护理8.8.胃肠造瘘术后护理胃肠造瘘术后护理9.9.并发症的护理并发症的护理关于胃肠减压n胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等n原理：负压吸引n目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全身状况n基本组成部分：导管、负压、液体接收瓶n拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管n胃肠减压管特别注意： 1）保护鼻黏膜，滴石蜡油； 2）口腔护理； 3）禁食； 4）口服药物用水调好从管注入，夹管1小时暂停吸引3.胃肠减压的护理（1 1）胃肠减压持续）胃肠减压持续3-53-5日，待肠鸣

15、音恢复或肛门排气日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。后胃管方可拔除。（2 2）保持引流管）保持引流管通畅通畅，妥善固定胃管，防止，妥善固定胃管，防止滑脱滑脱。（3 3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（4 4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。漱口，但一定要将含漱液吐出。 4.胸膜腔闭式引流护理n按胸膜腔闭式引流常规进行护理。按胸膜腔闭式引流常规进行护理。n观察引流液观察引流液量、性质、颜色量、性质、颜色，并认真记录。，并认真记录。n术后术后3h引流量

16、引流量100ml/h，呈鲜红色且病人，呈鲜红色且病人出现不适，考虑活动性出血。出现不适，考虑活动性出血。n引流量多且由清亮转浑浊，提示乳糜胸。引流量多且由清亮转浑浊，提示乳糜胸。 5.饮食护理（1 1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2 2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3 3）禁食期间静脉补充营养和水分。）禁食期间静脉补充营养和水分。（4 4）胃肠减压管拔除）胃肠减压管拔除12-2412-24小时后，若无不适可进小时后，若无不适可进 食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐食。进食原则：少

17、食多餐，由稀到干，食量逐渐 增加。增加。（5 5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。5.饮食护理（6 6） 进食量过多、过快或进食量过多、过快或吻合口水肿吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，严重者应禁食，给予肠外营养，3-43-4日待水肿消退后再继续进日待水肿消退后再继续进食。食。（7 7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。发热。（8 8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进

18、食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经议病人少食多餐，经1-21-2个月后，此症状多可缓解。个月后，此症状多可缓解。（9 9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后嘱病人饭后2 2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。6.结肠代食管术后护理n保持置入结肠袢内的减压管通畅。保持置入结肠袢内的减压管通畅。n密切观察减压管内引流液的性质和量。密切观察减压管内引流液的性质和量。n常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，半年后会逐步缓解。而引起，半年后会

19、逐步缓解。n注意保持口腔清洁。注意保持口腔清洁。8.胃肠造瘘术后护理n观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出n保持敷料清洁保持敷料清洁n注意保护造瘘口周围皮肤注意保护造瘘口周围皮肤n妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞n术后术后48h即可管饲即可管饲n指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法 9.并发症的护理n吻合口瘘吻合口瘘n乳糜胸乳糜胸 吻合口瘘n颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常自行愈合，无需再次手术。但如果分泌自行愈合，无需再次手术。但如果分泌物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则情况严重不易救治。情况严重不易救治。吻合口瘘-临床表现临床表现 n是最严重的并发症，多发生在术后是最严重的并发症，多发生在术后5-10天天n表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏