亚健康调查表通用版

1、亚健康调查表姓名性别男 女填表日期年 月 日身高体重血压mmHg / mmHg已婚 未婚其他以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。 “经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。 1 您是否感到容易乏力，不易复原？ 经常 偶尔 无 2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩? 经常 偶尔 无 3 您是否感到精力下降，体虚力弱？ 经常 偶尔 无 4 您是否感到动作迟缓，肢体酸软？ 经常 偶尔 无 5 您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？ 经常

2、 偶尔 无 6 您是否有体重减轻？ 严重（半年内减轻510公斤）不严重（半年内减轻5公斤） 无减轻7 您是否感到不易入眠，晨不愿起? 经常 偶尔 无 8 您是否感到多梦易醒，昼常打盹? 经常 偶尔 无 9 您是否感到局部肢体麻木？ 经常 偶尔 无 10 您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？ 经常 偶尔 无 11 您是否感到舌燥口干？ 经常 偶尔 无 12 您是否感到自感低烧，夜有盗汗 （盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？ 经常 偶尔 无 13 您是否感到腰酸背痛？ 经常 偶尔 无 14 您是否有口舌溃疡？ 经常（3次/年） 偶尔（12次/年） 无 15 您是否有食欲不振，反酸嗳气？ 经常（2次/月） 偶

3、尔（1次/月） 无 16 您是否有便稀或便秘？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 17 您是否感到腹部饱胀？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 18 您是否有易患感冒，鼻塞流涕？ 经常（2次/年） 偶尔（1次/年） 无 19 您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？ 经常（2次/年） 偶尔（1次/年） 无 20 您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 21 您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 22 您是否感到心悸心慌，心律不整？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 23 您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？ 经常（2次/

4、月） 偶尔（1次/月） 无 24 您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 25 您是否感到性功能减退？ 经常 偶尔 无 26 您是否月经不调？ （女） 经常 偶尔 无 27 您是否感到精神紧张，焦虑不安？ 经常 偶尔 无 28 您是否感到孤独和忧郁苦闷 经常 偶尔 无 29 您是否感到注意力分散？ 经常 偶尔 无 30 您是否感到容易激动，容易生气？ 经常 偶尔 无 31 您是否感到无事自烦，情绪低落？ 经常 偶尔 无 32 您是否感到记忆减退和健忘？ 经常 偶尔 无 33 您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？ 经常 偶尔 无 34 您是否感到懒于交往和人际关系的淡化

5、？ 经常 偶尔 无 35 您是否感到精神不振，反应迟钝？ 经常 偶尔 无 36 您是否感到想象力贫乏？ 经常 偶尔 无 37 您是否感到过于在乎别人对自己的评价？ 经常 偶尔 无 38 您是否常有无助感，无望空虚？ 经常 偶尔 无 39您是否感到自卑，自闭？ 经常 偶尔 无 40 您是否经常上网 经常（1次/日） 偶尔（1次/周） 无 41您每次上网时间经常在四小时以上吗？ 经常 偶尔 无42您是否感到工作生活压力很大？ 经常 偶尔 无 43 您是否觉得自己和他人相处很融洽？ 非常融洽 一般融洽 不融洽 完全无法与人相处44 您是否经常早晨因来不及上班而不吃早饭？ 经常（2次/周） 偶尔（1次

6、/周） 无 45 您经常因各种原因熬夜吗 经常 偶尔 无46 您学习或日常生活中(8小时)坐着的时间： 几乎全部    口多于4小时    口少于4小时  口几乎没有47 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式 口步行    口骑自行车    乘车或开车    口很少外出办事 48日常生活中的拖地、擦窗等宿舍劳动：  经常    口有时   

7、0;口很少    口没有49 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)  口散步        口跑步       口自行车   口舞蹈或太极拳  口上下楼梯    球类       口游泳     口其他      口无 50 您平均每周锻

8、炼的次数？      2次   口3-4次    口5次 51 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口20    口21-40    口41-60    6052 有无被动吸烟？  经常 偶尔 无 53 您是否吸烟？   经常（2次/周） 偶尔（1次/周） 无口已戒 54吸烟年数：     口1年内     口1-5年

9、60;     口6-10年    口11年以上55 您是否经常饮酒：     口是      口否    很少    口已戒56主要饮酒种类：      口白酒    啤酒  口果酒    口其他57 有否经常饮食台湾产(大多含塑化剂)饮料或零食 经常 偶尔 无 58有否经常饮食肯德基麦当劳？ 经

10、常 偶尔 无 59 每日主副食比例：       口主食为主   主副食各半  口主食为辅  口副食为主60豆腐和豆制品摄入量：  口每天吃     经常吃      口偶尔吃    口不吃61奶和奶制品摄入量：   口每天吃     经常吃      口偶尔吃  &#

11、160; 口不吃62平均每天吃蔬菜：    口8两      口5-7两       2-4两     口2两 63平均每天吃水果：     口5两      3-4两       口2两     口不吃64平均每天吃鸡蛋：    口3个  

12、;    口2个         1个       口1个65平均每天吃鱼和肉：     口8两      5-7两       口2-4两     口1两66您通常每日吃几餐？    口两餐       三餐        口四餐      口五餐以上67您饮食习惯如何爱吃甜食爱吃辛辣爱吃油腻 口  爱吃清淡68您经常洗手吗 经常 偶尔 无 69您皮肤情况干性 油性 中性 过敏性70您的皮肤看上去有哪些表象黯黄 易红晦暗 细腻 泛油光 局部皮屑 大量皮屑正常71您眼部皮肤呈现的状态是黑眼圈 眼袋鱼