胃转流术治疗2型糖尿病

1、胃转流术胃转流术治疗治疗2 2型糖尿病型糖尿病郑州市中心医院外科郑州市中心医院外科 李学民李学民2011.12.302011.12.30问题、疑惑、担心！问题、疑惑、担心！“身边怎么这么多糖尿病？身边怎么这么多糖尿病？”“通过手术治疗糖尿病，真的可靠吗？通过手术治疗糖尿病，真的可靠吗？”“手术治疗糖尿病要符合什么条件？我合适吗？手术治疗糖尿病要符合什么条件？我合适吗？”“做了手术（做了手术（2 2型糖尿病），是否就一劳永逸？型糖尿病），是否就一劳永逸？”“？”? 内 容 2型糖尿病概况型糖尿病概况手术治疗糖尿病历程手术治疗糖尿病历程胃转流术适应症、禁忌症胃转流术适应症、禁忌症减肥手术方式介绍减

2、肥手术方式介绍围手术期管理要点围手术期管理要点日常管理日常管理2型糖尿病是全球性问题占糖尿病的85%90%发病率发病率全球全球1.71.7亿亿20252025年预计年预计3.243.24亿亿目前，中国总患病率目前，中国总患病率9.7%9.7%，约，约92409240万万. .患病率、致残率和病死率患病率、致残率和病死率居慢性非传染性疾病的第居慢性非传染性疾病的第3 3位位2 2型糖尿病概况型糖尿病概况高发病率高发病率排名排名国家国家1中国2印度3俄罗斯4巴西5印度尼西亚6巴基斯坦7墨西哥8乌克兰9埃及10日本L 糖尿病常合并高血脂和高血压，它所带来的心血管疾病、肾功损害、肢端坏死等严重并发症，

3、严重影响了患者的生活质量与预期寿命，给患者、家庭及社会带来了沉重负担。2 2型糖尿病概况型糖尿病概况糖尿病大国糖尿病大国糖尿病性眼病：糖尿病性眼病：视网膜病变和白内障视网膜病变和白内障-视力下降、双目失明视力下降、双目失明糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病：冠心病、心肌梗塞：冠心病、心肌梗塞-糖尿病患者糖尿病患者50%以上因心以上因心血管疾病者致死血管疾病者致死糖尿病性神经病变：糖尿病性神经病变：周围神经和植物神经病变周围神经和植物神经病变-顽固性疼痛顽固性疼痛糖尿病肾病：糖尿病肾病：肾脏功能衰竭肾脏功能衰竭-透析、肾移植透析、肾移植糖尿病足：糖尿病足：糖尿病末梢血管病变糖尿病末梢血管病变-截肢截肢

4、糖尿病脑血管病变：糖尿病脑血管病变：脑血栓、脑出血等脑血栓、脑出血等-占脑血管意外占脑血管意外90免疫功能低下：免疫功能低下：容易继发各种严重感染，如呼吸系统感染、泌尿容易继发各种严重感染，如呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤及软组织感染等系统感染、皮肤及软组织感染等2 2型糖尿病概况型糖尿病概况并发症多并发症多肥肥胖胖T2MD糖尿病生长激素生长激素下降下降 内分泌紊内分泌紊乱乱 高血压高血压某些肿瘤某些肿瘤脑卒中脑卒中冠心病冠心病高脂血症高脂血症男性的血男性的血浆睾丸酮浆睾丸酮降低降低 女性雌激女性雌激素升高素升高2 2型糖尿病概况型糖尿病概况常合并肥胖症，代谢综合征所致并发症常合并肥胖症，代

5、谢综合征所致并发症 肥胖引起的代谢综合症肥胖引起的代谢综合症(MS)(MS)饮食治疗饮食治疗运动与生活方式调节运动与生活方式调节口服各种降糖药物、注射胰岛素口服各种降糖药物、注射胰岛素教育与心理治疗教育与心理治疗特点：特点：基本无创伤基本无创伤不能根治不能根治易致生活质量下降易致生活质量下降传统方法传统方法- -“五驾马车五驾马车”2 2型糖尿病概况型糖尿病概况传统方法不理想传统方法不理想自我血糖监测自我血糖监测2 2型糖尿病概况型糖尿病概况传统方法不理想传统方法不理想 胰岛素使不少患者受益，后期出 现胰岛素抵抗。胰岛或胰腺移植临床效果不理想。病情进展：B细胞功能下降（20%/年）；5年后联合

6、用药效果不佳、难免并发症出现。 内 容 2型糖尿病概况型糖尿病概况手术治疗糖尿病历程手术治疗糖尿病历程胃转流术适应症、禁忌症胃转流术适应症、禁忌症减肥手术方式介绍减肥手术方式介绍围手术期管理要点围手术期管理要点日常管理日常管理意外发现！意外发现！ 上世纪上世纪5050年代，美国人在为肥胖症病人做减肥手年代，美国人在为肥胖症病人做减肥手术时随访发现，减肥手术后肥胖症病人的体重减轻，术时随访发现，减肥手术后肥胖症病人的体重减轻，同时伴随的糖尿病也获得改善。同时伴随的糖尿病也获得改善。手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程 P

7、oriesPories 608608例例 GBPGBP（肥胖症）（肥胖症） 其中其中 146 146例例 2 2型糖尿病型糖尿病 8383 152 152例例 糖耐量异常糖耐量异常 98.798.7 术后：血糖术后：血糖 血清胰岛素血清胰岛素 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 均恢复正常均恢复正常 随访随访1414年年，上述指标长期正常，上述指标长期正常 PoriesPories，Who would have thought itWho would have thought it？ An operation proves An operation proves to be the most effec

8、tive therapy for adult-onset to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitusJ.AnnSurg, diabetes mellitusJ.AnnSurg,19951995,222(3):339-350.,222(3):339-350.手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程ScopinanoScopinano 22412241例例 BPDBPD（肥胖症）（肥胖症） 其中，其中，140140例例 2 2型糖尿病型糖尿病 术后均不需服用降糖药物术后均不需服用降糖药物 血糖

9、和胰岛素水平恢复正常血糖和胰岛素水平恢复正常ScopinaroScopinaro,Biliopancreatic diversionJ.World J Surg,Biliopancreatic diversionJ.World J Surg,1998,1998,22(9):936-946.22(9):936-946.手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程西方国家西方国家此后，在西方国家迅速开展，并取得良好的效果。此后，在西方国家迅速开展，并取得良好的效果。1.1.美国美国20092009版版ADAADA糖尿病治疗指南，明确提出：糖尿病治疗指南，明确提出： 对于对于BMIBMI

10、30-35%30-35%的的2 2型糖尿病患者，可施行减肥手术。型糖尿病患者，可施行减肥手术。2.20102.2010年美国糖尿病手术治疗峰会年美国糖尿病手术治疗峰会DSSDSS发表共识：发表共识：对于体重对于体重指数（指数（BMIBMI）30%30%的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，胃旁路手术（胃旁路手术（GBPGBP）是一理想的治疗手段）是一理想的治疗手段。3.3.美美20112011年，国际糖尿病联盟年，国际糖尿病联盟IDFIDF正式发表声明：正式发表声明： 减肥手术可作为治疗减肥手术可作为治疗2 2型糖尿病的手段之一。型糖尿病的手段之一。 缓解糖尿

11、病，减轻并发症，改善肥胖及其不良影响。缓解糖尿病，减轻并发症，改善肥胖及其不良影响。手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程中国中国 20032003年引进，北京武警总医院张新国教授较早开展，年引进，北京武警总医院张新国教授较早开展，也取得良好的效果。并做了一些研究。也取得良好的效果。并做了一些研究。 随后，全国各地部分医院陆续开展，都取得了较好效果。随后，全国各地部分医院陆续开展，都取得了较好效果。 20102010年，中华医学会外科分会内分泌外科学组、胃肠外科、年，中华医学会外科分会内分泌外科学组、胃肠外科、手术学组联合制定手术学组联合制定中国糖尿病外科治疗专家指导意见中国

12、糖尿病外科治疗专家指导意见。20112011年，中华医学会糖尿病学分会与外科学分会联合制定年，中华医学会糖尿病学分会与外科学分会联合制定手术治疗糖尿病专家共识手术治疗糖尿病专家共识手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程治愈治愈糖尿糖尿病病减肥减肥避免避免终生终生服药服药并发并发症得症得到康到康复复恢复恢复正常正常饮食饮食费用费用低廉低廉手术疗效手术疗效手术治疗糖尿病历史及发展历程手术治疗糖尿病历史及发展历程 内 容 2型糖尿病概况型糖尿病概况手术治疗糖尿病历程手术治疗糖尿病历程胃转流术适应症、禁忌症胃转流术适应症、禁忌症

13、减肥手术方式介绍减肥手术方式介绍围手术期管理要点围手术期管理要点日常管理日常管理胃转流术减肥手术适应症、禁忌症胃转流术减肥手术适应症、禁忌症65岁年龄15岁； 患T2DM的病程15年； 胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽2；适应症适应症: :胃转流术减肥手术适应症、禁忌症胃转流术减肥手术适应症、禁忌症适应症适应症: :体体重重指指数数胃转流术减肥手术适应症、禁忌症胃转流术减肥手术适应症、禁忌症BMI35，合并T2DM的亚裔人群 BMI3035，合并T2DM,内科治疗难以控制。 BMI2829.9，合并T2DM，并有向心肥胖（女性 性腰围85cm，男性90cm）且符合两条代谢综合征标准：高甘

14、油三酯，高密度脂蛋白低，高血压。 BMI3540，伴有严重合并症，年龄大于15岁，骨骼发育成熟，充分知情时。 BMI2527.9的T2DM病人，充分知情同意，不推广。适应症：适应症：BMIBMIBMI体重体重身高身高胃转流术减肥手术适应症、禁忌症胃转流术减肥手术适应症、禁忌症各种原因精神异常，对风险等不能理解； 1型糖尿病； 胰岛储备功能已基本丧失，C肽2；有 严重并发症：凝血异常，肾衰，心肺功能差；BMI28，且内科治疗效果较好的。禁忌症禁忌症: :胃转流术减肥手术适应症、禁忌症胃转流术减肥手术适应症、禁忌症1.BMI1.BMI大于大于3030，积极做；，积极做；2.BMI28-302.BM

15、I28-30，慎重做；，慎重做；3.BMI3.BMI小于小于2828，不要做。，不要做。4.4.年龄小于年龄小于1515岁，岁，1 1型糖尿病不要做。型糖尿病不要做。建议：手术建议：手术 及早不赶早及早不赶早 内 容 2型糖尿病概况型糖尿病概况手术治疗糖尿病历程手术治疗糖尿病历程胃转流术适应症、禁忌症胃转流术适应症、禁忌症减肥手术方式介绍减肥手术方式介绍围手术期管理要点围手术期管理要点日常管理日常管理手术方式介绍：手术方式介绍：1.1.胃转流术胃转流术GBPGBP手术技巧：手术技巧：游离胃大弯和胃小弯，沿小弯侧贲门下6cm垂直至大弯侧的联线横行闭合胃体部，近侧胃腔容积约为原胃的30%，小于10

16、0ml。按照BMI和HOMA-IR计算转流肠攀的长度，在一定部位离断空肠，远端空肠与近侧胃腔吻合，近端空肠与远段小肠吻合，重建消化道。评价：评价：首选术式，有效率可达85%，治疗效果可长期保持。 手术方式介绍：手术方式介绍：1.1.胃转流术胃转流术GBPGBP改良术式：改良术式：张新国教授动物实验后张新国教授动物实验后1.1.扩大近端胃囊容量,从文献报道的15-30ml扩大为300-400ml；2.不离断胃，用闭合器在预定线上缝闭。3.若肠肠袢大于60cm时，行袢式吻合。手术方式介绍：手术方式介绍：1.1.胃转流术胃转流术GBPGBP1.体重指数体重指数(BMI)Kg/m22.胰岛素抵抗指数胰

17、岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG Fins/22.5。3.胰岛功能指数胰岛功能指数(HOMA-)=20Fins/(FPG 3.5)胃肠吻合空肠襻（输出襻）：胃肠吻合空肠襻（输出襻）：BMI25时时,长度长度=60cm；BMI+1,长度长度+10。公式公式=10(BMI-19)肠肠吻合空肠襻肠肠吻合空肠襻（输入襻、旷置长度（输入襻、旷置长度与胰岛素抵抗关联）与胰岛素抵抗关联）：HOMA-IR 1 ,长度长度=40cm; HOMA-IR +0.5,长度长度+10cm公式公式:=20(HOMA-IR + 1)常用常用公式公式手术方式介绍：手术方式介绍：1.1.胃转流术胃转流术GBPGBP手术方

18、式介绍：手术方式介绍：2.2.改良简易胃旁路术改良简易胃旁路术应为袢式吻合应为袢式吻合简称：迷你手术手术技巧：从胃小弯近胃角处，用自动切割闭合器沿着胃小弯将胃壁裁成一个长条型的管状胃，一直分离到食管胃交接处的左侧。管状胃的宽度约等同于食管的宽度。 选取Treitz韧带下至少100cm处的小肠，与管状胃行侧侧吻合。可加做Brown式吻合，减少反流。评价：有效率可达75%85%。较胃肠短路术简易点。手术方式介绍：手术方式介绍：3.3.胆胰旷置术，胆胰旷置术，1212指肠转流术指肠转流术手术技巧：都要保留约150ml的胃囊；肠袢和胆胰袢汇合形成的共同通道在回盲瓣近侧约50cm150cm。 胆胰旷置术

19、：先做水平的胃切除，距回盲瓣上方250cm处切断空肠，取其远端与残胃吻合，其近端在距回盲瓣上方50cm处与回肠吻合。 十二指肠转流术：先做一个管状胃胃切除，幽门处离断十二指肠，远端缝闭。距回盲瓣上方250cm处切断空肠，取其远端与残胃吻合，其近端在距回盲瓣上方100cm处与回肠吻合。评价：效果最佳，有效率可高达95100。并发症达5%，远期营养不良明显。且操作复杂，国人不推广。手术方式介绍：手术方式介绍：4.4.管状胃胃切除术管状胃胃切除术手术技巧：顺着胃大弯的走行方向保留4cm8cm幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道，容积在100ml左右。评价：有效率可达65

20、左右。适于合并极重度肥胖的2型糖尿病患者。生理通道未改变，酌情二期手术。手术方式介绍：手术方式介绍：5.5.可调节胃绑带术可调节胃绑带术手术技巧：用索带捆扎胃底接近贲门处，将胃分隔为近端胃小囊和远端胃，胃小囊成为有效进食容积，带内置硅胶内囊，并与埋入皮下的调节泵连接，通过调节泵的抽水/注水调节内囊的口径，从而实现对输出口大小的调节。评价：缓解率可达6065。较慢。可出现胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、感染等并发症。但其创伤小，不改变生理通道，简易，具有可恢复性。适合肥胖合并轻型T2DM，尤其年轻患者。 内 容 2型糖尿病概况型糖尿病概况手术治疗糖尿病历程手术治疗糖尿病历程胃转流术适应症、

21、禁忌症胃转流术适应症、禁忌症减肥手术方式介绍减肥手术方式介绍围手术期管理要点围手术期管理要点日常管理日常管理围手术期管理要点：围手术期管理要点：术前检查术前检查1、葡萄糖耐量实验、葡萄糖耐量实验、 胰岛素释放实验、胰岛素释放实验、 C C肽释肽释 放实验；放实验；自身免疫性糖尿病（自身免疫性糖尿病（LADALADA）实验。）实验。2 2、糖尿病并发症检查：、糖尿病并发症检查： 肾功能和血微球蛋白化验，肾功能和血微球蛋白化验， 冠心病的相关检查，冠心病的相关检查， 胃肠功能胃肠功能, ,胃镜检查胃镜检查； 糖尿病的皮肤病变糖尿病的皮肤病变, , 眼底检查和眼底动脉造影等。眼底检查和眼底动脉造影等

22、。围手术期管理要点：围手术期管理要点：术后处理术后处理1.1.血糖必须用胰岛素控制在血糖必须用胰岛素控制在10mmol/L10mmol/L以下。以下。2.2.术后充分止痛术后充分止痛利于恢复、血糖控制利于恢复、血糖控制。3.3.注意糖尿病并发症的控制。注意糖尿病并发症的控制。4.4.术后饮食恢复按术后饮食恢复按3 3、6 6、9 9天计时。天计时。5.5.慎用止血剂慎用止血剂防止静脉血栓。防止静脉血栓。6.24-486.24-48小时拔除腹腔引流管。小时拔除腹腔引流管。近期并发症吻合口漏吻合口漏出血出血胃排空障碍等胃排空障碍等远期并发症营养不良或缺乏营养不良或缺乏慢性贫血慢性贫血围手术期管理要

23、点：围手术期管理要点：并发症预防并发症预防胃肠转流术胃肠转流术围手术期管理要点：围手术期管理要点：并发症预防并发症预防近期：近期：1.1.手术死亡风险：术后手术死亡风险：术后3030天死亡率，天死亡率，0.1%0.5%0.1%0.5%。2.2.肠梗阻：开放手术约肠梗阻：开放手术约1.3%4.0%1.3%4.0%，经腹腔镜达，经腹腔镜达1.8%7.3%1.8%7.3%， 可调节胃束带术后，内疝可调节胃束带术后，内疝2.6%5.0%2.6%5.0%。3.3.吻合口漏：是吻合口漏：是GBPGBP常见的并发症，约常见的并发症，约1.55.5%1.55.5%。4.4.肺栓塞：约肺栓塞：约1%2%1%2%

24、，一旦发生死亡率，一旦发生死亡率20%30%20%30%。术后活动。术后活动。5.5.胃排空障碍：胃排空障碍：GBPGBP后常见并发症，可达后常见并发症，可达20%20%。远期：远期：6.6.消化系统：胆石症消化系统：胆石症3%30%3%30%；倾倒综合征。；倾倒综合征。7.7.营养不良：缺铁性贫血；维生素营养不良：缺铁性贫血；维生素B12B12缺乏可达缺乏可达70%70%；钙和维生素；钙和维生素DD缺乏，骨质疏松危险。缺乏，骨质疏松危险。围手术期管理要点：围手术期管理要点：并发症预防并发症预防严密规范操作周密术后管理严格适应症预防预防 内 容 2型糖尿病概况型糖尿病概况手术治疗糖尿病历程手术

25、治疗糖尿病历程胃转流术适应症、禁忌症胃转流术适应症、禁忌症减肥手术方式介绍减肥手术方式介绍围手术期管理要点围手术期管理要点日常管理日常管理日常管理要点：术后指导日常管理要点：术后指导不可一劳永逸，做好随访，饮食指导：不可一劳永逸，做好随访，饮食指导：糖尿病管理糖尿病管理（1 1）低糖、低脂饮食；）低糖、低脂饮食；（2 2）避免过度进食；）避免过度进食；（3 3）缓慢进食，每餐大约）缓慢进食，每餐大约20-3020-30分钟；分钟；（4 4）细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；）细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；（5 5）高蛋白，低热量食物；）高蛋白，低热量食物；（6 6）补充维生素）补充维生

26、素B12B12、DD，钙剂和铁剂等矿物质；，钙剂和铁剂等矿物质；（7 7）保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。）保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。 机理探讨机理探讨:1.:1.减肥（重）减肥（重）1.1.降糖机理源于减肥降糖机理源于减肥:Michel Gagner (Mount :Michel Gagner (Mount Sinai Medical Center);2005,Ann SuurgSinai Medical Center);2005,Ann Suurg. .胃转流术（胃转流术（GBPGBP）首先：将胃离断为）首先：将胃离断为2 2个胃，上胃囊容个胃，上胃囊容积仅积仅50300

27、ml50300ml。纳食量减少。纳食量减少减重。减重。空肠旷置：上段空肠旷置空肠旷置：上段空肠旷置60150mm60150mm。吸收减少。吸收减少减重。减重。机理探讨机理探讨:2.:2.消化道激素改变消化道激素改变 2.GBP2.GBP术后术后2 2型糖尿病人消化道激素改变型糖尿病人消化道激素改变 1) 1)上消化道上消化道; ; 2) 2)中下消化道。中下消化道。机理探讨机理探讨:2.:2.消化道激素改变消化道激素改变 胃肠道内分泌细胞和胰腺的内分泌细胞是胃肠道内分泌细胞和胰腺的内分泌细胞是APUD系系,目前已发现目前已发现18种种,主要种类及其内分泌产物主要种类及其内分泌产物: EC细胞细

28、胞5HT肽肽 S细胞细胞胰岛素胰岛素 D细胞细胞生长抑素生长抑素 K细胞细胞GIP、IGF-1 IG细胞细胞胃泌素胃泌素 Mo细胞细胞胃动素胃动素 TG细胞细胞CCK N细胞细胞神经降压素神经降压素 I细胞细胞cck L细胞细胞PYY、GLP-1胃肠道是最大的内分泌器官胃肠道是最大的内分泌器官GLP-1：胰高血糖素样肽，肠促胰素。机理探讨机理探讨:2.:2.消化道激素改变消化道激素改变 GBPGBP术后术后2 2型糖尿病人消化道激素改变型糖尿病人消化道激素改变 上消化道转流机理学说：上消化道转流机理学说： 胃远端、十二指肠、空肠上段的胃远端、十二指肠、空肠上段的上消化道粘膜分布大量上消化道粘膜

29、分布大量“K”K”细胞，细胞，经食物刺激产生经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子胰岛素抵抗因子”，机体的胰岛素抵抗成为，机体的胰岛素抵抗成为2 2型糖尿型糖尿病的始因。病的始因。 GBPGBP手术后明显手术后明显减轻了胰岛素抵抗减轻了胰岛素抵抗。机理探讨机理探讨:2.:2.消化道激素改变消化道激素改变 GBPGBP术后术后2 2型糖尿病人消化道激素改变型糖尿病人消化道激素改变 促进糖原合成；促进糖原合成；促进脂肪分解；促进脂肪分解；抑制胃排空；抑制胃排空；抑制胰高血糖素分泌；抑制胰高血糖素分泌；增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成；增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成；促进促进细胞增生与抑制凋亡；细胞增生与抑制凋亡；降低食欲。降低食欲。中下消化道内分泌改变学说：中下消化道内分泌改变学说： 未经完全消化的食物较早进入中下未经完全消化的食物较早进入中下消化道，刺激消化道，刺激“L”L”细胞的分泌（如细胞的分泌（如GLP-1GLP-1、PYYPYY等）。等）。GLP-1GLP-1：胰高血糖素样肽，肠促胰素。结语：内、外科通力合作结语：内、外科通力合作1.1.内科治疗仍