支气管哮喘指南

1、关于支气管哮喘指南现在学习的是第一页，共84页哮喘的定义哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、肥大细胞、嗜酸性嗜酸性粒细胞粒细胞和和T淋巴细胞）淋巴细胞）和细胞组分参与的和细胞组分参与的气道慢气道慢性炎症性性炎症性疾病。疾病。DEFINITION 现在学习的是第二页，共84页Definition of Asthma 支气管哮喘是由多种支气管哮喘是由多种炎性细胞炎性细胞参与的气道慢参与的气道慢性炎症。性炎症。 哮喘的本质是气道慢性变应性哮喘的本质是气道慢性变应性炎症炎症 InflammationCells: eosinophil, mast cell, T cell

2、 (Th2), B cell, basophil, neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblastsInfection现在学习的是第三页，共84页哮喘的本质哮喘的本质此此“炎炎”非那非那“炎炎”n Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主n 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗n Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n 抗生素抗感染治疗为主现在学习的是第四页，共84页哮喘的定义哮喘的定义主要特征主要特征：慢性气道炎症慢性气道炎症 ，气道对多种刺激因子产生的气道高反

3、应性，广泛而多变的可逆性气流受限 ，气道结构改变-气道重塑。临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生 ，可自然缓解或经治疗缓解 。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。 DEFINITION 现在学习的是第五页，共84页现在学习的是第六页，共84页G INAlobal itiative for sthma美国国立心、肺、血液研究所世界卫生组织哮喘管理和预防的全球策略现在学习的是第七页，共84页WHO美国国立心肺和血液研究所(national heart,lung,and blood institute,NHLBI)于1994年、1998年和2

4、002年三次召集国际哮喘病专家制定了global initiative for asthma(GINA)现在学习的是第八页，共84页继2002年版全球哮喘防治创议(GINA)之后,4年来哮喘的基础与临床研究有了很大的进展,根据循证医学证据.2006年11月13日正式公布了新版GINAGlobal Initiative for Asthma (GINA) 2008年6月 现在学习的是第九页，共84页1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第

5、一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日 世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma Day现在学习的是第十页，共84页简简 介介世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma Day每年5月的第一个周二现在学习的是第十一页，共84页On World Asthma Day, May 6, 2008, nearly 150 activities took place in 42 countries all over the world, spreading the word that You Can Cont

6、rol Your Asthma. 现在学习的是第十二页，共84页现在学习的是第十三页，共84页Global Initiative for Asthma (GINA) MECHANISMS OF ASTHMADIAGNOSIS AND CLASSIFICATIONASTHMA MEDICATIONSDIFFERENTIAL DIAGNOSISASTHMA TREATMENTASTHMA MANAGEMENT ANDPREVENTIONDEFINITION 现在学习的是第十四页，共84页GINA内容概述八个部分n哮喘的定义n负担n危险因素(病因）n发病机制n诊断和分级n治疗n药物装置的使用n哮喘管

7、理计划n哮喘研究建议现在学习的是第十五页，共84页n流行病学流行病学（Epidemiology）现在学习的是第十六页，共84页简简 介介哮喘是一种全球性的慢性疾患哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾全球：逾3亿亿哮喘患者哮喘患者 （1%-30%)我国：我国：逾逾3千万千万哮喘患者哮喘患者(in China: 0.5%5 )哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势Background of asthma世界范围哮喘发病率平均每世界范围哮喘发病率平均每10年增加年增加50%现在学习的是第十七页，共84页哮喘的发病率和死亡率现在学习的是第十八页，共84页病因和发病机制（Aetio

8、logy and Pathogenesis） NOT VERY CLEAR nGenetic factors nEnvironmental factors：Asthma-107719现在学习的是第十九页，共84页n遗传因素遗传因素： 多基因遗传多基因遗传 , 家族聚集性。家族聚集性。 atopy：特应反应性体质：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等哮喘的哮喘的病因病因 现在学习的是第二十页，共84页n环境因素Allergens （过敏原） Air Pollutants （空气污染） Respiratory

9、infections （呼吸道感染） Exercise （运动） Weather changes （天气变化） Food, additives, drugs（食物、添加剂、药物） etc.哮喘的哮喘的病因病因 现在学习的是第二十一页，共84页现在学习的是第二十二页，共84页现在学习的是第二十三页，共84页Pathogenesis 发病机制1、免疫学机制免疫学机制（Immuno- reaction）2、气道炎症气道炎症（Airway inflammation）3、气道高反应气道高反应（AHR:airway high reaction）4、神经机制（、神经机制（Nerve machanism）现在

10、学习的是第二十四页，共84页Pathology发病机制现在学习的是第二十五页，共84页现在学习的是第二十六页，共84页粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形成血浆渗出水肿形成 中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩肥大平滑肌收缩肥大 / 增生增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的发病机制和病理改变 现在学习的是第二十七页，共84页炎症细胞炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚

11、氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄气道炎症学说现在学习的是第二十八页，共84页现在学习的是第二十九页，共84页Pathogenesis 发病机制神经机制（神经机制（Nerve machanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素肾上腺素能能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（激肽（VIP）、一氧化氮（）、一氧化氮（NO），以及收缩支

12、气管平滑肌），以及收缩支气管平滑肌的介质，如的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。起支气管平滑肌收缩。 现在学习的是第三十页，共84页炎症过程炎症过程病理粘液腺增生粘液腺增生水肿水肿平滑肌肥大及收缩平滑肌肥大及收缩中性粒细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞浸润嗜酸粒细胞浸润基底膜增厚基底膜增厚粘液栓粘液栓上皮脱落上皮脱落现在学习的是第三十一页，共84页现在学习的是第三十二页，共84页 正常人正常人 哮喘患者哮喘患者现在学习的是第三十三页，共84页临床表现临床表现 一、症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨

13、发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解 哮喘的发病特征是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘 现在学习的是第三十四页，共84页咳嗽变异性哮喘)不喘的哮喘 n咳嗽为唯一症状 n又称咳嗽变异性哮喘 （过敏性咳嗽） n 现在学习的是第三十五页，共84页临床表现临床表现 二、体征： 缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，

14、呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。现在学习的是第三十六页，共84页1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高 2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。实验室和其它检查现在学习的是第三十七页，共84页实验室和其它检查现在学习的是第三十八页，共84页Global Initiative for Asthma n第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1FEV1） FEV1FEV1占预计值占预计值% %80%, FEV1/FVC70%80%,

15、FEV1/FVC20%20%3.肺功能检查肺功能检查实验室和其它检查现在学习的是第三十九页，共84页n激发试验n （bronchial provocation test)n目的：测定气道反应性n吸入组胺或乙酰胆碱n适应症: FEV170%，非哮喘发作期n定性判断: FEV1下降20%-阳性现在学习的是第四十页，共84页n舒张试验n（bronchial dilation test）n目的：测定气流受限的 可逆 性吸入沙丁胺醇20分钟后n阳性：FEV1增加12%， 且绝对值增加200ml现在学习的是第四十一页，共84页Lung functions diagnosis of asthma( PEF

16、meter PEF predicted value 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20现在学习的是第四十二页，共84页Measurements of lung function 简易峰流速仪简易峰流速仪现在学习的是第四十三页，共84页4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒 5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍 实验室和其它检查现在学习的是第四十四页，共84页诊 断现在学习的是第四十

17、五页，共84页哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的各种症状Global Initiative for Asthma 现在学习的是第四十六页，共84页 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准现在学习的是第四十七

18、页，共84页分期 病情分级n分期: 急性发作期n哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降n非急性发作期n（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。现在学习的是第四十八页，共84页表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 现在学习的是第四十九页，共84页The steps of chronic persistent asthma分分级级 分度分度 喘息发作喘息发作 夜间发作夜间发作 日常活动日常活动 FEV1 PEF变异率变异率 或或PEF1 间歇发作间歇发作 1次次/w 2次次/m 不受限不受限 80% 2次次/m 发作时受限发作时受限 80% 20% 1次次/w 发作时受限

19、发作时受限 6080% 2030%4 重度持续重度持续 症状持续症状持续 频繁频繁 受限受限 30% 现在学习的是第五十页，共84页表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20

20、-30%80% 预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)现在学习的是第五十一页，共84页危重哮喘的临床表现危重哮喘的临床表现n休息时气短，端坐呼吸休息时气短，端坐呼吸n有焦虑、烦躁有焦虑、烦躁, ,嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊n呼吸频率呼吸频率3030次次/min/minn脉率脉率120120次次/min/minn辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征n哮鸣音响亮、弥漫哮鸣音响亮、弥漫, ,减弱、乃至无减弱、乃至无n初支气管扩张剂治疗后无效初支气管扩张剂治疗后无效现在学习的是第五十二页，共84页Distinguishing diagnosis of ast

21、hma鉴别诊断鉴别诊断nCardiac asthma（心源性哮喘）（心源性哮喘）nCOPDnUpper airway obstruction (lung cancer)（上气道梗阻）（上气道梗阻）nABPA（变态反应性支气管肺曲霉（变态反应性支气管肺曲霉病）病）现在学习的是第五十三页，共84页并发症(Complicatins) nPneumothorax气胸nAtelectasis肺不张nMediastinal emphysema纵膈气肿nLung infections肺部感染nEmphsema肺气肿nBronchiectasis支气管扩张nInterstitial pneumonia间质性肺

22、炎nPulmonary fibrosis肺纤维化n Pulmonary heart disease肺源性心n脏病n现在学习的是第五十四页，共84页治疗(Treatment) 现在学习的是第五十五页，共84页治疗(Treatment) 1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制现在学习的是第五十六页，共84页哮喘治疗的进展哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器 吸入激素的基础上加用吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al

23、, Lancet 1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效大量使用短效 2受体激动剂受体激动剂害怕使用短效2受体激动剂1972年开始年开始吸入激素吸入激素的的治疗治疗现在学习的是第五十七页，共84页一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗 (Drug treatment)现在学习的是第五十八页，共84页Drugs （药物治疗)n缓解哮喘发作缓解哮喘发作：n 2肾上腺素受体激动剂n 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇n 长效 long acting：10-12h，沙美特罗 现在学习的是第五十九页，共84页Oral2- agonists口服口服nFormoterol 安通克安

24、通克 40ugnTerbutaline 博利康尼博利康尼 2.5mgnBambuterol 帮备帮备 4mg现在学习的是第六十页，共84页机理：激动2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌n 副作用： 心悸， 骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性升高现在学习的是第六十一页，共84页糖皮质激素糖皮质激素n吸入制剂：吸入制剂： 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松必可酮（必可酮（5050） 布地奈德布地奈德普米克普米克 普米克都保普米克都保 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松辅舒酮辅舒酮n口服制剂：口服制剂： 强的松强的松 地塞米松地塞米松n静脉制剂：静脉制剂： 琥珀酸氢化可的松琥

25、珀酸氢化可的松 地塞米松地塞米松 甲基强的松龙甲基强的松龙现在学习的是第六十二页，共84页 糖皮质激素 抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞2受体的兴奋性 现在学习的是第六十三页，共84页结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞- -淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量 ( (凋亡凋亡) ) 细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量现在学习的是第六十四页，共84页In

26、haled steroidsnBudesonide 普米克普米克(BUD) 100ug 100 普米克普米克 都保都保 普米克令舒普米克令舒 1mg/2ml布地奈德吸入溶液布地奈德吸入溶液现在学习的是第六十五页，共84页糖皮质激素糖皮质激素+ +长效长效2-2-受体激动剂受体激动剂n沙美特罗沙美特罗+ +替卡松替卡松舒利迭舒利迭n布地奈德布地奈德+ +福莫特罗福莫特罗信必可信必可现在学习的是第六十六页，共84页茶碱茶碱n口服制剂：口服制剂： 氨茶碱氨茶碱 控控( (缓缓) )释型茶碱释型茶碱n静脉制剂：静脉制剂： 氨茶碱氨茶碱 多索茶碱theophylline现在学习的是第六十七页，共84页茶

27、碱类（茶碱类（theophyline）：）： 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用现在学习的是第六十八页，共84页n副作用 消化道n 心血管n 神经系统n 药物相互作用n血药浓度监测n日注射量1克现在学习的是第六十九页，共84页Using principles of theophyllinen应用前了解近期茶碱用药史应用前了解近期茶碱用药史n与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物 合并应用时茶碱减量合并应用时茶碱减量n肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量n

28、急性发作期静脉应用急性发作期静脉应用(治疗窗治疗窗: 1020ug/ml)n长期治疗用长效制剂长期治疗用长效制剂(治疗窗治疗窗: 510ug/ml)n夜间哮喘适用长效茶碱夜间哮喘适用长效茶碱现在学习的是第七十页，共84页n抗胆碱药抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路, 降低迷走 神经兴奋性，阻断气道收缩 与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘 及多痰者n副作用 ：口干，口苦，痰粘稠现在学习的是第七十一页，共84页Anti-cholinergic drugnIpratropium bromide 爱全乐爱全乐 20ug200 爱全乐水溶液爱全乐水溶液 20ml抗胆碱药抗胆碱药溴化异丙托品溴化异丙托品爱全乐爱全乐溴化氧托品溴化氧托品噻托溴胺思力华噻托溴胺思力华现在学习的是第七十二页，共84页Non-steroid anti-inflammation drugsnAnti-histamine ：inhaler：色甘酸钠：色甘酸钠 5mg200 oral ： 酮替酚、曲尼斯特酮替酚、曲尼斯特 息思敏、开瑞坦等息思敏、开瑞坦等 现在学习的是第七十三页，共84页白三烯白三烯 Leukotrienes 白