ACCP瓣膜性心脏病和瓣膜置换术后抗凝治疗指南精要

1、ACCP瓣膜性心脏病和瓣膜置换术后抗凝治疗指南精要心脏瓣膜病最严重的并发症是栓塞。抗凝治疗虽然不能消除，但是可以减少发生这一严重后果的可能性。如果这一治疗没有风险，费用低廉，所有心脏瓣膜病的病人都应该进行治疗。然而抗凝治疗，特别是双香豆素类药物和肝素具有出血的潜在风险；风险的大小与应用的药物、抗凝药物的抗凝强度和临床上病人个体差异相关。例如，心内膜炎、妊娠和有出血倾向的病人的抗凝治疗的风险加大。我们根据ACCP最新指南就各种心脏瓣膜病以及机械性瓣膜和生物性瓣膜置换术后发生血栓栓塞的风险提出抗凝治疗的策略。主要关注需要抗凝治疗的门诊病人长期应用抗凝药物的问题。 由于患血栓栓塞高危险性的病人进行抗

2、凝治疗的得益大于低危险性的病人，抗凝治疗的总得益应该排除抗凝治疗导致的出血风险。同时，血栓栓塞的后果总体上讲比抗凝治疗引起的出血并发症更严重。因此绝大多数病人愿意接受为预防脑卒中承担抗凝治疗潜在的出血风险。 一、风湿性二尖瓣疾病风湿性二尖瓣疾病发生栓塞的风险大于任何其他常见的瓣膜性心脏病。尽管在过去的四十年中手术和长期抗凝治疗的频繁应用改变了这一疾病的自然病史，几个早期大规模二尖瓣狭窄的系列流行病学资料显示栓塞的发生率为914；总体上讲，每一个风湿性二尖瓣瓣膜病病人在疾病的过程中发生有症状栓塞的可能性至少为20。发生心房颤动后栓塞的发生率明显增加。高龄和心脏指数降低的风湿性心脏瓣膜病病人栓塞的

3、风险更大，栓塞的风险和二尖瓣钙化、二尖瓣瓣口面积0或临床分型的相关性不强。有些研究者指出频繁发生栓塞的二尖瓣瓣膜病病人瓣膜本身的病变轻，有报告指出12.4的风湿性二尖瓣瓣膜病病例以栓塞为首发症状。目前还不清楚血栓栓塞和左心房大小之间的关系。早期关于风湿性二尖瓣瓣膜病的研究报告两者有弱相关性。然而有些研究报告指出，在非瓣膜性心房颤动的病人中，左心房大小是血栓栓塞的一个独立预测因子，另外一个包括1066例心房颤动病人的研究未发现这种相关性。 在一个包括500多例二尖瓣狭窄病人的前瞻性研究中鉴别了窦性心律或合并心房颤动病人发生栓塞的危险因子。在平均36.922.5个月的随访中，评价9个临床指标和10

4、个超声心动图指标对预测栓塞的意义。窦性心律患者发生栓塞的预测因子是年龄、存在左房血栓和明显的主动脉返流。和以前的研究结果不同，二尖瓣瓣口面积与栓塞危险性增加相关。这一研究确立了窦性心律患者左房血栓和全身血栓栓塞的关系，并支持在这组病人中进行抗凝治疗。心房颤动病人既往栓塞病史与再发栓塞相关。经皮二尖瓣球囊扩张术可以减少合并心房颤动的二尖瓣狭窄病人发生栓塞的危险性。建议早期应用这一治疗才能获益。已经有过一次栓塞的瓣膜病病人，3065会再发栓塞，其中6065发生于首次栓塞的一年之内而且绝大多数发生在6个月以内。二尖瓣成形术似乎不能消除血栓栓塞的风险。因此，二尖瓣成形术术前应该进行长期抗凝治疗，术后也

5、应该继续抗凝治疗。目前风湿性心脏瓣膜病导致的栓塞并发症正在减少，而缺血性心脏病导致的栓塞正在增加。风湿性心脏病导致的栓塞并发症减少的原因有两个：一是风湿性心脏病病人绝对数量的减少，二是抗凝治疗在这些病人当中长期的应用。 1风湿性二尖瓣瓣膜病合并心房颤动或栓塞病史尽管没有随机临床试验评价，长期抗凝治疗对于减少二尖瓣瓣膜病栓塞发生率的作用不容质疑。在一项观察性研究中，二尖瓣瓣膜病再发栓塞的发生率在华法林抗凝治疗组为3.4/年，而非抗凝治疗组为9.6/年。Adams等随访84例二尖瓣狭窄合并脑栓塞的病人20年，其中半数病人未接受抗凝治疗（19491959年），另外半数病人接受抗凝治疗（1959年19

6、69年）。应用死亡率表分析，抗凝治疗组栓塞的发生率显著降低，非抗凝治疗组13例死于栓塞并发症，而抗凝治疗组只有4例死于该并发症。Fleming发现500例未进行抗凝治疗的二尖瓣瓣膜病病人中25发生栓塞，而217例应用华法林抗凝治疗的病人，仅有5次栓塞发作，血栓栓塞发生率为0.8每病人年。在一项回顾性研究中，254例合并心房颤动的病人，未接受抗凝治疗的病人栓塞发生率为5.46/年，而接受华法林长期抗凝治疗的病人栓塞发生率为0.7/年。对于经食道超声心动图发现左房血栓的二尖瓣狭窄病人，华法林长期抗凝治疗可以使左房血栓消失。在一项包括108例二尖瓣狭窄合并左房血栓病人的研究中，经过平均34个月的华法

7、林抗凝治疗，左房血栓的消除率为62。小血栓和纽约心脏功能分级心功能好是血栓消失的独立预测因子。支持二尖瓣瓣膜病抗凝治疗预防血栓栓塞并发症最强有力的证据来自对非瓣膜病心房颤动病人进行的四个大规模随机研究。每一个研究都证明华法林可以有效减少非瓣膜病合并心房颤动病人脑卒中的发生。另外一个加拿大多中心临床试验由于与上述4个临床试验的结果出现一致的趋势而提前终止。最近一个荟萃分析包括六个已发表的随机临床试验，共4052例病人，进一步证实在非瓣膜病心房颤动的病人华法林减少脑卒中的危险优于阿司匹林。也有证据支持接受抗心律失常药物维持窦性心率的心房颤动病人，应该长期抗凝治疗。由于这些资料，总体原则是，所有风湿

8、性二尖瓣瓣膜病合并心房颤动的病人（阵发性或慢性），或存在栓塞病史的高危病人，应该长期口服抗凝药物治疗。有些特殊病例，如怀孕女性，由于已知的合并症、从事身体接触的体育项目或外伤而存在严重出血高危险性的病人，以及不能控制INR的病人，需要详细权衡是否进行抗凝治疗。多项临床试验证实联合应用华法林和抗血小板药物治疗的安全性和有效性。因此，有证据表明双嘧达莫可以缩短血小板寿命从而减少部分瓣膜性心脏病病人栓塞的发生，口服双嘧达莫和/或阿司匹林同时应用维生素K拮抗剂治疗可以使人工瓣膜置入病人的血栓栓塞发生率降低。然而在没有随机临床试验证实血小板活化药物与口服抗凝药物同样有效以前，除非出血的风险很高，具有血栓

9、栓塞风险的风湿性二尖瓣瓣膜病病人应该口服抗凝药物治疗。如果这一治疗失败，可以加用一个血小板活化因子；如果存在口服抗凝药物的禁忌证，抗血小板治疗可以作为替代治疗，但疗效不确定。在进一步临床试验支持双嘧达莫用于瓣膜性心脏病之前，双嘧达莫的作用仍不明确。 小结 对于风湿性二尖瓣瓣膜病合并心房颤动或合并栓塞病史的病人： l我们推荐长期口服抗凝药物治疗（INR靶目标为2.5;范围是2.03.0）1C+级证据 对于风湿性二尖瓣瓣膜病合并心房颤动或合并栓塞病史的病人： l临床医生不要在口服抗凝药物的同时加用一个抗血小板药物2C级证据 这一做法对于避免联合应用口服抗凝药物和抗血小板药物造成的出血风险很有价值。

10、 l对于风湿性二尖瓣瓣膜病合并心房颤动或合并栓塞病史的病人，在接受口服抗凝药物使INR达到治疗目标时如果再发栓塞，可以加用阿司匹林口服，75100mg/天1C级证据。对不能口服阿司匹林的病人，加用双嘧达莫口服，400mg/天，或口服氯吡格雷1C级证据。 2窦性心律的二尖瓣病变病人尽管心房颤动的病人发生血栓栓塞的潜在危险巨大，窦性心律的风湿性瓣膜病病人仍然存在栓塞的风险，因此可能需要长期口服抗凝药物治疗。尤其是既往有心房颤动病史或目前口服抗心律失常药物维持窦性心律的病人更是如此。目前仍不清楚高龄、窦性心律的二尖瓣狭窄病人是否需要定期进行超声心动图检查明确是否存在左心房内血栓形成。除了年龄，此类病

11、人没有更好的临床指标，因此治疗决策存在问题。由于巨大左心房的风湿性二尖瓣病变病人合并心房颤动是栓塞的高危患者，有些权威人士建议左心房大于55mm的窦性心律病人应该接受抗凝治疗。 小结 l对于正常窦性心律的风湿性二尖瓣病变病人，如果左心房直径大于5.5cm，应该长期口服抗凝药物治疗（INR靶目标为2.5；范围是2.03.0）2C级证据。 l对于正常窦性心律的风湿性二尖瓣病变病人，如果左心房直径小于5.5cm，临床医生不要应用抗凝治疗2C级证据。 3接受二尖瓣球囊扩张术的病人由于经皮二尖瓣球囊扩张术的出现，临床医生面临在导管操作过程中使左心房血栓脱落的可能。因此一些中心在进行经皮二尖瓣球囊扩张术前

12、至少三周，无论是否存在心房颤动的所有病人都进行口服抗凝药物治疗。另外一个替代性策略是在二尖瓣球囊扩张前进行食管内超声心动图，如果检查未发现左心房内血栓，则在术前停用抗凝治疗。 基于以往心房颤动病人进行心脏电转复的经验，即使在转复当时食管内超声心动图未发现左心房内血栓，也需要在转复后即刻开始抗凝治疗以防止血栓栓塞。事实上，绝大多数进行二尖瓣球囊扩张术的病人术后应该至少抗凝治疗4周。 小结 l对于进行二尖瓣球囊扩张术的病人，术前3周和术后4周应用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗，INR的靶目标是2.5（范围是2.03.0） 2C级证据。 二、二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂是成人最常见的瓣膜病。由于通常无症状，此病很容易被忽略，但是可以发生严重并发症。在过去的二十年当中，有一些二尖瓣脱垂的病人发生栓塞的报告，却没有发现其它部位栓子的来源。在Framingham人群中存在二尖瓣脱垂的病人和不存在二尖瓣脱垂的病人脑卒中或TIA发生率无显著差异。因此，尽管一小部分二尖瓣脱垂的病人存在血栓栓塞的风险，应该在人群中总体考虑解决这一问题的治疗方法。对于所有的二尖瓣脱垂病人，存在二尖瓣脱垂并不预示着卒中的风险，“它也不是预防性应用血小板活化药物的指征”。然而对于有TIA发作明确证据，又找不到其他部位栓子