CPR术后护理查房解说

1、护理诊断(1血压不稳定 -与循环灌注不足有关(2电解质紊乱(3清理呼吸道无效(4 气体交换受损 -无效或低效型呼吸形态(5 体液过多 -与疾病有关(6 体温异常 -过高或过低(7 营养失调,低于机体需要量 -禁食或鼻饲 不足(8 皮肤完整性受损(9 排便异常 -便秘,腹泻(10 潜在并发症 -多器官功能衰竭、败血症,菌血症、呼吸机相关并发症、压疮 .护理措施循环灌注不足取休克体位,头和躯干抬高 20-30°,下肢抬高 15-20°,以增加回心血量。建立两条静脉通道,一条保 证快速输液迅速扩容,一条保证各种药物按时输入,做好采用中心静脉置管,可以快速补充血容量。快 速补液时注

2、意有无咳嗽,咳粉红色泡沫痰等肺水肿及心力衰竭。清理呼吸道无效、气体交换受损有创机械通气的护理要点是气管插管固定良好、保持通畅、加强湿化、防止并发症。气管插管有内固定 物和外固定物。内固定物为气囊,外固定是胶带可以通过观察刻度判断是否脱出。外固定胶带时不能盖 住刻度,以免影响观察。(1及时清理气道、口腔分泌物,防止管道脱落、打折、堵塞。(2并发症有粘膜压疮、呼吸机依赖造成脱管困难、呼吸道感染等。1预防粘膜压疮:气囊内气体适量,捏之充而不硬实,并每 2小时放气一次,每次 10分钟,放气期间 注意防止管道脱出。预防呼吸道感染应规范吸痰的无菌操作,并注意动作轻柔避免损伤粘膜;多翻身。 2脱机困难见于长

3、时间依赖呼吸机的病人。在其情况好转时引及时的遵医嘱予暂停呼吸机观察其自主呼吸情况,从短时间暂停到长时间暂停,逐步脱离呼吸机依赖。暂停呼吸机时注意观察呼吸频率、深浅 度、及血氧饱和度。3预防呼吸道感染每次吸痰时间不宜过长,从打开负压开始一般不超过 15秒。放气囊前吸干净口腔分 泌物,防止从缝隙误入气管。4遵医嘱予抗生素、祛痰剂等气管滴管。对有吭咳的病人应沿着管壁注入,减少刺激;无吭咳的病人 应快速注入,增加刺激,引起咳嗽反射,帮助排痰。应重视人工气道的湿化 , 定期叩背 , 促进排痰 , 防止肺部感染及痰栓塞形成。痰液粘稠不易吸出时,应及时 雾化吸入糜蛋白酶 (生理盐水 200ml+-糜蛋白酶

4、12000U12ml 、化痰药物。若痰痂形成应加强湿化措施,如增加气道内生理盐水滴入次数和量。保持呼吸道通畅在亚低温治疗过程 中非常重要。可用人工鼻持续湿化、呼吸机加温湿化器湿化,以及气管内直接滴注湿化相结合,至少每 12h 吸痰 1次,吸痰应与翻身、拍背相结合,以增加排痰的效果呼吸机报警的处理(1气道压力过高报警:可能原因有气流对冲引起的人机对抗;病人有吭咳;管道积水过多、痰液过 多、管道打折、内固定气囊破裂后碎片等引起的气道阻塞。1若气囊破裂应请麻醉医师重新插管;2若烦躁、发热时自主呼吸加快,可引起人机对抗,处理办法是遵医嘱给予安定、吗啡等镇静剂;3呼吸兴奋剂的使用也可以引起人机对抗:如洛

5、贝林、尼可刹米、可拉明等;4若是参数设定不合理引起,请医生重新调节参数和模式。(2气道压力过低报警、低 PEEP 报警:可能原因有漏气,气囊充气不足或漏气,管道接口松驰,加 湿化水的小孔未关等。(3低(高分钟通气量报警:原因是潮气量和呼吸频率过低(高。该报警反应可能是参数调节问 题或者病人的病情恶化、自主呼吸减轻,胸廓疼痛(烦躁、发热等。(4电源报警时,应检查各个电源连接线是否接紧。(5同时出现多个报警时:1若是气道压力过高报警 +低分钟通气量报警 +高呼吸频率报警提示出现了人机对抗;2若是气道压力过高报警 +低分钟通气量报警提示出现了气道阻塞。体液过多1、保持衣物,床铺的整洁,柔软,舒适,以

6、免摩擦引起皮肤受损 2、准确记录出入量,为医生提供用药 依据 3、可以使用温水对皮肤进行擦拭,并定时进行翻身,避免形成压疮。 4、肢体局限性水肿患者可抬 高患肢,阴囊水肿者可用拖带拖起阴囊减轻水肿。 5、严格无菌操作,以免发生感染。体温异常护理降低体温:可根据病情采取物理降温或药物降温。如体温超过 39度可冷敷头部;体温超过 39.5度可用 温水或乙醇擦浴已达到降温的目的。根据医嘱做血培养或给予药物降温时应注意药物剂量,防止退热时 大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施 30分钟后应测体温,并做好记录和交班。病人出现寒战时应 该注意保暖。营养失调消化道护理:1、科学鼻饲饮食,合理安排,温度、速度

7、适当,进食前抽胃液进食后冲管,防止进入空气。2、有大便时,注意观察大便颜色、量,准确记录,及时送检。3、大便后保持清洁干燥4、遵医嘱给药,预防消化道溃疡等。5、口腔护理 2-6小时一次,防止口腔炎症。6、口唇干燥时可涂润滑油、石蜡油皮肤粘膜护理鼻饲管的护理:(1进食前后温开水冲管,温度约 3840,速度宜慢。(2一次进食不超过 200ml ,间隔不少于 2小时。(3喂食前回抽,确保胃管在位通畅。(4喂食时防止空气进入引起腹胀,喂食完毕反折胃管末端后用纱布包裹。(5长期鼻饲患者普通胃管每周更换一次,特殊胃管每月更换一次,所有用物每日消毒一次。(6保持鼻饲管固定通畅,一般进入深度为 4555cm

8、,通过观察刻度判断。皮肤完整性受损每日更换伤口辅料,换药时注意无菌操作,观察伤口愈合情况,及时告知医生。潜在并发症的护理基础护理1、按昏迷患者一般护理常规,留置两条以上静脉通道,抬高床头约 30°,以帮助减轻脑水肿。2、观察生命体征、神志、瞳孔 1/30分钟,注意观察血氧饱和度。经常呼唤患者,了解意识情况,注意 有无生理深浅反射是否引出。3、观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳储留等酸中毒症状时,预防和治疗酸碱 平衡紊乱。4、预防角膜损伤,防止角膜干燥溃疡,红霉素、金霉素眼药膏 1/日,眼睑不能闭合时予加盖湿纱布, 经常保持湿润及清洁5、四肢功能护理:每日两次被动活动健肢,保持功能位,预防肢体畸形、挛缩和足下垂。6、口腔护理:每 2-6小时用洗必泰冲洗一次。注意避免误吸。7、泌尿道护理:(1、尿道口消毒 2/日;保留尿管每月更换,尿袋 2次 /周(2、观察尿量、颜色; 尿量减少时及时报告医生,预防肾功能衰竭。(3、注意观察利尿脱水剂效果,及时总结出入量。 8、皮肤护理:保持床单元整洁,每 2小时翻身一次,及时清理大便,观察尿管有无漏尿,观察皮肤有 无水肿,早晚含氯消毒液擦浴。9、严格无菌操作 保持静脉输液、吸氧管等管道的通畅,注意各种引流管、深静脉置管的护理及管理。 其他护理1、 CVP 护理妥善固定, 保持局部清洁, 测量外露长度。 观察局部有无渗