C-反应蛋白与急性冠脉综合征

1、C-反应蛋白与急性冠脉综合征    急性冠脉综合征(acut coronary syndromeACS)是由于冠状动脉内粥样斑块的破裂、血小板聚集和血栓形成，引起冠脉不完全或完全阻塞所致，临床表现为不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死（Sudden death，SD）1，其确切机制尚未完全阐明。近来证据表明：炎症大量卷入动脉血栓性疾病的激发和进展2。炎症组织的细胞因子可刺激肝脏合成包括C-反应蛋白（CRP）等在内的多种急性相反应蛋白。业已证实，CRP已视为致心血管疾病的独立危险因子，并被用为判定其预后的标志3。 1分子构型及生物学特

2、性    CRP是一种静点的急性相反应蛋白，分子量为105000kD，由5个结构相同糖基化的多肽亚单位连接而成，其亚单位由187个氨基酸组成。电镜下呈环状对称的五面体，结晶为菱形，其电泳迁移在和球蛋白区带。CRP的测定方法一般具有定性和定量2种。放射免疫法、乳胶凝集试验和琼脂扩散沉淀试验等为常用检测方法，其中以放射免疫法较为敏感。正常人血清CRP定性为阴性，但定量标准不一。CRP除通过经典途径激活补体致细胞溶解外，尚可与淋巴细胞及单核细胞受体结合，致淋巴细胞活化，促进淋巴因子形成，并抑制T细胞增生。此外，CRP亦可通过抑制血小板聚集和释放反应，延缓纤维蛋

3、白形成。 2CRP与冠心病危险因子关系    研究发现，血清CRP水平与冠心病的危险因子间有一定的相关性。Mendall等4认为血清CRP水平随年龄增长而递增。肥胖、吸烟、糖尿病、高血压为冠心病易患因子，有研究发现血清CRP水平与前三者呈正相关。对CRP与血脂种类及水平相关型存在争议。Haverkate等5指出血清CRP水平与甘油三酯浓度正相关，与胆固醇浓度无关；而Mendall等4则发现CRP与胆固醇、甘油三酯及载脂蛋白A1无关。 3临床评估 3.1预测心血管高危事件的重要标志    急性冠脉综合征患者血清CRP

4、测值升高，与处于活动进展期的动脉粥样硬化斑块炎症的刺激和组织损伤有关。临床研究发现UA和AMI患者体内CRP和淀粉样蛋白A是升高的，且这些炎症指标的异常增高则提示疾病的预后差6。另外，CRP的升高与心血管并发症如SD和AMI有很强的正相关性7。多危险因素国际协作实验（MRFIT）研究还发现：CRP水平与冠心病的死亡相关8。Haverket等5对2121例心绞痛患者随访2a发现：CRP大于3.6mg·L-1，发生ACS的危险性升高2倍。也有研究结果认为，CRP与低密度脂蛋白、胆固醇、受损血管内皮细胞相互作用，可继补体系统的进一步激活，加剧冠状动脉病变进程。另有一组122例历经3a随访的

5、WHS研究发现，检获心血管事件者所查CRP测值与之年龄相仿、吸烟相当，但较未发现心血管事件的224例对照组显著升高。继后，对低危亚群组（无高脂血症、无高血压组、无糖尿病组以及无吸烟组）进行的研究结果显示，各亚组心血管事件随CRP测值升高而递增9。有报道，CRP>15mg·L-1是UA患者90d内病情恶化的强有力预测因子，出院患者测CRP可预测病情不佳（任何原因的死亡、心肌梗死或难治性心绞痛）和90d内再住院2。 3.2遴选心血管药物治疗的重要指标    炎症反应在ACS发病中起关键作用，且与疾病的预后有关，那么通过药物抑制炎症反应很可能改

6、善临床的预后减少ACS的发生。目前已知抗炎药物阿司匹林对血管的保护保护作用随CRP的升高而增加10。CARE实验对首次MI后处于稳定状态的患者给予普伐他汀进行二级预防，按40mg·d-1给药后再次MI或致死性心血管事件发生率较安慰剂组下降24，实验室资料显示，有炎症证据组相对危险的下降幅度远较无炎性证据者明显，系普伐他汀降低血浆CRP浓度后，可抑制由急性心肌缺血所致的补体激活，从而减少梗死心肌面积11。 4局限性 4.1体内感染病灶及创伤过程影响CRP的特异性    CRP可因体内存在感染病灶或创伤过程而升高，遂限制其在临床的广泛应用。尽管有报

7、道，当CRP>3mg·L-1时，预测心血管事件的敏感性可达96，尤其对AMI者，检测CRP有着重要的临床诊断价值，然而因无法确认患者原有的CRP的基础水平，致特异性仅为52，而影响诊断的及时建立。 4.2心肌梗塞范围与CRP定量检测无相关性    心肌梗死后部分坏死心肌可触发CRP急性相反应，致血液CRP增高；然而心肌再灌注或实施冠脉血运重建术则限制炎症的进程时CRP降低，故检测CRP可作为AMI患者判定病情严重性的指标12。但迄今的研究表明，CRP定量尚不能如实反映所累及梗死心肌的范围，而且难以确定增加患者危险的CRP界限值以及检测应在

8、入院还是出院时进行。 5对策    CRP与其它炎性标志物结合可提高心血管事件的预测价值。Ridker等13就14916名健康男性随访9a的研究结果显示，当CRP联合总胆固醇和高密度脂蛋白可提高其对于AMI的预测价值。de-Winter等14以CRP和TNI评估UA和非ST段抬高型心肌梗死患者6mo内心脏事件发生率，结果表明，CRP>5mg·L-1且TNI>0.4g·L-1异常组首次发生心血管事件概率显著高于单项CRP（>5mg·L-1）异常组或TNI（>0.4g·L-1）异常组。 

9、;   综上所述，血清CRP水平与ACS的发生密切相关，且在遴选心血管药物治疗和疾病的预后方面具有较高的价值。多项血清标志物的联合应用可以提高心血管事件的预测价值。尽管血清CRP水平受感染及创伤过程的影响，但因其检测具简便、经济、易行等优点而倍受临床关注，并有利于对患者的一级预防。 参考文献 1.Yun DD，Alpert JS. Acute coronary sydromeJ.Cardiology，1997；88：223237 2.Rifai N，Ridker PM.Curr Opin Lipidol，2002；13:383389 3.Rider PM，Henn

10、ekens CH，Buring JE，etal.N Engl Jmed，2000；342（12）:836843 4.Mendall MA，Patel P，Ballam L，etal.BMJ，1996；312（7038）:10611065 5.Haverkate FThompxon SGPyke SDMetal.Production of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable anginaJ. Lancet，1997；349（9050）:462466 6.Liuzzo G，Biasucci LM

11、，Gallimore JR，etal.The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable anginaJ.N Engl J Med，1994；331:417424 7.Thompson SG Kienast JPyke SDMetal.Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectorisJ. N Engl J M

12、ed，1995；332:635641 8.Kuller LHTracy RPShaten JMeilahn EN.Relation of C-reactive protein and coronay heart disease in the MRFIT nested case-contral studyJ. Am J Epidemiol1996；144:537547 9.Ridker PM，Buring JE，Shih J，etal.Circulation，1998；98（9）:731733 10.Ridker PM，Cushmon M，Stampfer MJ，etal.Inflammationaspirinand the risk of cardiovascular disease in apparently healthy menJ.N Eng J Med1997；336:973979 11.Ridker PM，Rifai N，Shih J，etal.Circulation，1998；98（9）:839844 12.