2019ACOG：妊娠期血小板减少症(上)

1、2019ACOG :妊娠期血小板减少症(上)产科医生通常在孕妇常规产前筛查全血细胞计数时发现血小板减少(1)。 血小板减少症是指血小板计数低于150X109/L ,其在孕晚期的发生率为 7-12%(2 / 3)。血小板减少症可由多种生理或病理情况引起，其中一些 是妊娠所特有的。血小板减少症的一些病因是对母儿患病率有潜在影响 的严重疾病。相反的，像妊娠期血小板减少症则对母儿影响不大。随着 对母儿血小板减少症认识的增加，具对相关产科管理的争议也随之增加。 临床医生必须权衡母儿出血开发症的风险与诊断试验和侵入性干预带来 的费用与创伤之间的利弊。本指南是一项针对性的修订版，反应关于评 估妊娠期血小板减

2、少症的相关变化，和下次妊娠时胎儿-新生儿同种免疫 性血小板减少症的复发风险，并提供关于局麻手术中血小板计数的参考 水平。血小板功能与其他出血性疾病不同，创伤后继发的瘀伤通常是最初的临床表现，如血小 板减少症等血小板疾病通常会导致出血进入粘膜。血小板减少症最常见的表 现是瘀斑、瘀血、鼻出血、牙龈出血和异常子宫出血(无论是重度出血还是经 间出血)。出血通常进入关节。虽然威胁生命的出血并不常见，常表现为血尿、 消化道出血，很少出现颅内出血。血小板减少症的定义非孕期血小板计数的正常范围为165415X1O9/L0)。习惯上，妊娠期 血小板减少症定义为血小板计数低于150 X 109/L(2 , 3)。

3、妊娠期妇女 血小板计数因妊娠阶段而异，随着妊娠的进展，血小板计数逐渐减少(4)。 妊娠晚期妇女的平均血小板水平显著低于非妊娠妇女(1 ,3,4)。血小板 减少症的定义有些武断，不一定与临床有关。在两次人数超过11 000 名孕妇的前瞻性队列研究中，妊娠最后一个月或分娩期妇女的平均血小 板计数范围为213X 109/L228X 109/L ,血小板计数的正常下限(2 个 SDS 或 2.5%)为 116X 109/L123X 1099/L(3 , 5)o 然而，这两 项研究的局限性是，正常妊娠妇女的血小板计数并不是与血小板减少有 关的妊娠开发症妇女分开报告的。对11项研究(包括1 , 099名非

4、病理 妊娠的妇女)的系统审查表明，分娩时的平均水平为237X 109/L,正常 下限为124X 109/L(6)o同样，在最近一项对4,568名非病理妊娠的妇 女进行的回顾性队列研究中，平均分娩时为217X 109/L ,正常下限为 101X 109/L(4)o血小板减少症的鉴别诊断血小板减少是由血小板破坏增加或血小板生成减少引起的。在妊娠期间， 大多数病例是由于血小板破坏增加引起的，而血小板破坏可能是由于免 疫破坏、异常血小板激活，大量出血或者异常血管暴露引起的血小板消 耗。妊娠时血小板生成减少并不常见，通常与骨髓疾病或营养不良有关 (7)。80%妊娠期血小板减少是妊娠期血小板减少症(2 ,

5、3,5)。(见图1 )妊娠期血小板减少症妊娠期血小板减少症，也称为“妊娠期偶发性妊娠血小板减少症"，是目 前妊娠期间血小板减少最常见的原因，5-11%的孕妇存在此种情况 (2-5)。虽然其发病机制尚不明确，但妊娠期血小板减少可能是多种过程 作用的结果，包括血液稀释和清除增加(8)。妊娠血小板减少症有五个主 要特点(7) : 1)发病可发生在妊娠的任何一点，但最常见的发生在妊娠中 晚期，大多数病例的血小板计数高于75X109/L(3 , 5)。然而，有些病例 的血小板计数低至43x109/L(9) ; 2)妊娠期血小板减少症妇女无症状， 无出血史；3)孕前无血小板减少史；4)血小板计数

6、通常在分娩后1-2个 月内恢复正常。一项小的前瞻性研究发现，妊娠期血小板减少症可能会 在再次妊娠时复发(10)。最近的一项最近的一项回顾性队列研究发现， 有妊娠期血小板减少史的妇女患妊娠期血小板减少的风险是没有妊娠期 血小板减少症妇女的14.2倍(4) ;5)妊娠期血小板减少症患者中胎儿或新 生儿血小板减少症的发生率较低。据报道，妊娠期血小板减少症妇女的 脐带血血小板减少的发生率为0.1 %至2.3%(2 , 5)。因此，妊娠期血小 板减少的妇女不会有母亲或胎儿出血或出血并发症的风险。目前还没有 特异性实验室检查可以确诊妊娠期血小板减少症，这是个排除性诊断。 子痫前期5-21 %的孕妇血小板减

7、少症是由妊娠期高血压疾病导致的(2 , 3 , 5)。在 妊娠期间新发高血压中，血小板计数小于100X109/L是子痫前期的血液 学诊断标准(11)。除非病人发展成DIC ,否则临床出血并不常见。在一 些病例，微血管性溶血性贫血和肝功能升高与先兆子痫孕妇的血小板减 少有关。这些人被考虑为有溶血、肝酶升高和血小板减少的HELLP综合 征(12)。子痫前期妇女血小板减少的原因尚不清楚。该疾病与血小板消耗情况和血小板激活有关(13)。子痫前期妇女的血小板功能也可能受损，即使她 们的血小板计数正常。值得注意的是，血小板计数减少可能在子痫前期 其他临床表现出现前就已经发生了(14)。因此，当发现血小板计

8、数小于 150X109/L时，特别是以前的测量结果高于此值时，可能有必要进行密 切的临床观察。根据一项横断面研究，与妊娠高血压疾病相关的血小板 减少症妇女的新生儿血小板减少的风险可能增加(1.8%)(2)。然而，这些 婴儿是在“未足月”分娩的(未说明胎龄)，其中低胎龄儿占60%(2)。早产 和胎儿生长受限与新生儿血小板减少的可能性增加有关，而与母亲的血 小板计数无关(15)。其他有关足月分娩的大型观察性研究未发现任何先 兆前期伴有母体血小板减少症的妇女中的新生儿发生血小板减少症(3、 5)。免疫相关性血小板减少症妊娠期有免疫基础的血小板减少症大致可分为两大类：1)胎儿-新生儿同种免 疫性血小板

9、减少症；2)孕妇原发性免疫性血小板减少症(ITP),是一种自身免 疫性疾病。胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少对妇女没有影响，但对血小板 减少相关性颅内出血的影响比其他原发性母亲血小板减少情况的总和还要 大。相比之下，ITP可能会影响妇女和胎儿，但通过适当的管理，母儿均可 获得良好的预后。母源免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症的特点是复杂的过程，其中受损的血小板产生和T细胞 介导的作用发挥作用(8)。ITP没有特异的病理体征、症状和诊断试验，是一 个排除性诊断。在排除其他病因的血小板减少后，血小板减少(血小板计数低 于100X109/L)可以诊断ITP(8)O 一个国际血液学工作组已经为ITP

10、(16)定义 提出了共识（16）。原发性ITP被定义为排除其他明显或潜在病因，一种获得 性免疫介导的疾病。继发性ITP是指潜在的疾病或药物导致的所有免疫介导 的血小板减少症。根据持续时间，将免疫性血小板减少症为为新诊断血小板 减少症、持续性血小板减少症（3-12个月）和慢性血小板减少症（12个月或以 上）。对妊娠期间ITP发生率的估计差别很大，每1 , 000至10,000例妊娠 中约有1例。妊娠对ITP病程的影响尚不完全清楚，因为大多数数据都是基于回顾性 观察研究。在2个对237例ITP孕妇的研究表面，6-91 %的孕妇没有出 血症状，在有出血症状的孕妇中，92%的孕妇是轻至中度出血（即皮肤

11、或 粘膜出血，或两者兼有）（17 , 18）。从妊娠早期到分娩，有一半的孕妇的 血小板计数减少30%,在分娩时血小板计数的中位数在85x 109/L到 110x109/L之间（17,18）。然而，患有严重ITP的妇女，指血小板计数 低于50 X109/L,妊娠的任何时候或在临产前需要治疗的血小板减少症 时，产后出血的发生率为21%（1 000毫升或以上）（19）。孕妇的IgG抗 血小板抗体可以通过胎盘，使胎儿和新生儿发生血小板减少的风险。妊 娠期ITP的回顾性病例研究表明，患ITP的妇女所生婴儿中，几乎有四 分之一的婴儿血小板计数低于1 50 x 1O9/L07、18）。产妇分娩时的血 小板计

12、数与婴儿出生时的血小板计数之间没有任何关系（17）。根据血小 板计数、出血体征和症状，需要侵入性干预等因素，8%至15%的新生 儿将接受血小板减少治疗（17、18）。尽管发此病发病率较高，但与ITP 相关的血小板减少症导致的新生儿出血并发症是罕见的（低于1%）（17、18)。ITP妇女所生新生儿的血小板计数通常在分娩后下降,最低点发生 在出生后2周内(17)。胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症胎儿-新生儿同种免疫血小板减少症是一种相当于新生儿溶血性(Rh)疾病的 血小板减少症，它是母亲异源性免疫的血小板特异性抗原通过胎盘转运作用 于胎儿血小板特异性抗体，产生血小板破坏。大型前瞻性研究报告称，这

13、种 疾病每1 , 000-3,000例活产中就有1例发生，而且可能严重，并可能危及 生命(20,21)。与红细胞同种免疫不同，胎儿-新生儿同种免疫血小板减少可 以发生在首次妊娠时。临床上明显的胎儿-新生儿同种免疫血小板减少症的很 大一部分是在第一个活产婴儿中发现的(22)。在一例非预期的胎儿-新生儿同种免疫的典型病例中。这位妇女是健康 的，血小板计数正常，她的怀孕期和分娩与其他低风险产科患者没有区 别。然而，她分娩的新生儿出生时有严重血小板减少的迹象，或在出生 后数小时内出现症状性血小板减少。受影响的婴儿常表现为全身性瘀斑 或瘀斑。还可能发生内脏出血和包皮环切术或静脉穿刺后出血。胎儿-新 生儿

14、同种免疫性血小板减少症最严重的开发症是颅内出血，15%的血小 板计数低于50x109/L的新生儿可发生此并发症(20 , 23)。胎儿-新生儿 同种免疫性血小板减少所致的胎儿颅内出血可发生在子宫内泮数(52%) 的胎儿颅内出血可在分娩前超声检测到(24例)。超声表现可包括脑室内 出血、脑室周围出血或脑实质出血(24例)。这些发现与ITP引起的新生 儿颅内出血形成对照，ITP是非常罕见的，通常发生在新生儿时期。血小板膜表面的糖蛋白上的有多态性的双等位基因抗原系统是导致胎儿 -新生儿同种免疫血小板减少的原因。这些抗原系统有许多名称，因为它 们是在世界不同地区同时识别出来的。采用了一种统一的命名方法

15、，将 这些抗原描述为人血小板抗原(HPA),其编号识别特定的抗原组和等位 基因，分别命名为"a”或"b(25)。目前已有超过15种官方认可的血小板 特异性抗原(25)。几种不同的抗原可导致过敏和严重的胎儿疾病，但在 白种人和大多数严重病例中报告的病例大多是由于对HPA-1a的敏化所 致,以前称为P1A1和Zwa(25 , 26)。由HPA-1 a致敏引起的胎儿血小板减少比较严重，最早可发生在妊娠20 周(27)。在一项队列研究中，未接受任何治疗的107例胎儿-新生儿异位 免疫性血小板减少症(97例HPA-1a不相容)的胎儿，其中50%的胎儿初 始血小板计数低于20 X109

16、/L(28)o这一数据包括怀孕24周前接受测试 的胎儿的46%。此外，这项研究还证明，在没有治疗的情况下，胎儿的 血小板数量每周可下降10X109/L以上，尽管这种下降的速度可能不是 一致的或可预测的。传统的认识是，如果随后再次妊娠的胎儿携带相关抗原，如果不进行产 前治疗的携带HPA1a的病例中，则胎儿-新生儿同种免疫血小板减少症 的复发风险很高(28)。因此，复发的风险与父亲的结合性有关。专家的 意见是，在以后的怀孕中，这种疾病往往同样严重或逐渐恶化(28)。然 而，新的证据并不支持以下理论，即HPA-1a同种免疫后的结果通常在 下一次怀孕时变得更糟(29)。一项前瞻性队列表明在HPA1a免

17、疫的45 例没有进行产前治疗的妇女在随后的妊娠中，有三分之二的孕妇的胎儿- 新生儿同种免疫血小板减少症，其新生儿血小板数量没有变化或更高 (29)。提示妊娠期间孕妇抗HPA-1a抗体水平可能有助于判断妊娠后是 否会出现严重的胎儿血小板减少症。孕妇血小板减少症的适当诊断检查是什么？妊娠期血小板减少的鉴别诊断包括妊娠期血小板减少、子痫前期、HELLP综 合征、免疫性血小板减少、假性血小板减少、病毒感染、药物性血小板减少、 血栓性血小板减少性紫瘢、溶血性尿毒症综合征、弥散性血管内凝血、系统 性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征和先天性血小板减少症(7)。这些疾病通常可 以通过详细的病史、家族史和体检来确定，

18、同时注意目前的药物使用情况、 血压、脾肿大、病毒血清学以及适当的辅助实验室检查。全血细胞计数(CBC)和外周血涂片检查通常是评价妊娠期血小板减少的 指标。CBC有助于排除全血细胞减少症。评估外周血涂片有助于排除血 小板聚集，这可能是导致假性血小板减少的原因之一。骨髓活检以区分 血小板生成不足和血小板更新过快，在评估妊娠血小板减少症患者中较 少应用。已发展了几种检测血小板相关(直接)抗体和循环(间接)抗血小板 抗体的方法。尽管许多ITP患者的血小板相关抗体和循环抗血小板抗体 水平升高，但这些检测方法不推荐用于母亲血小板减少症的常规评估 (7)。抗血小板抗体的检测是非特异性的，标准化程度不高，并且

19、在实验 室间存在很大程度的变异(8)。此外，妊娠期血小板减少症和ITP不能在 抗血小板抗体检测的基础上加以鉴别(8)。如果排除药物和其他疾病在妊娠早期和中期最有可能的诊断分别是ITP 或妊娠期血小板减少症。应该注意的是，虽然妊娠期血小板减少可能发 生在妊娠早期，但它通常发生在妊娠后期(7)。在无出血史、无症状的孕 妇中，母亲血小板在100149X109/L之间的下降通常是由于妊娠期血 小板减少所致。血小板低于100X109/L提示ITP。计数低于50X109/L 几乎可以肯定是由于ITP造成的(7 , 16)。在妊娠晚期或产后，尽管ITP 也可以突然出现明显的血小板减少症，但应考虑子痫前期、血

20、栓性血小 板减少性紫瘢、溶血性血小板减少性紫瘤。尿毒症综合征，急性脂肪肝， 或弥散性血管内凝血。妊娠期血小板减少症的适宜产科处理是什么？妊娠期血小板减少症通常不会增加母亲出血并发症或胎儿血小板减少的风险 (2,3, 5)。因此，在这种情况下并不需要如剖腹产之类的干预措施和胎儿血 小板计数的测定。妊娠期血小板减少的妇女通常不需要任何额外的检测或特 殊护理，除了随访血小板计数。没有证据可以指导血小板计数的频率，因此, 后续实验室检查的日程安排应以临床情况为指导。在许多情况下，诊断是在 妇女分娩时作出的。然而，如果诊断是在产前阶段进行的，专家意见建议在 每次例行产前检查时检查血小板计数(7)。分娩后，血小板计数应在1-3个月 内重复进行，以确定血小板减少症是否已得到解决(7)。有必要治疗与子痫前期相关的血小板减少症吗？妊娠合并重度子痫前期或HELLP综合征的孕妇血小板减少症(血小板计数 < 1