冠心病中医诊疗思考

1、2009年6月第29卷第3期June2009Vol29No3JournalofTCMUnivofHunan湖南中医药大学学报·专家论坛·冠心病中医诊疗思考程丑夫（湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007)关键词冠心病；胸痹心痛；辨病论治；辨证论治中图分类号R256.2文献标识码A文章编号1674070X（2009）03000303DeliberationofdiagnosisandtreatmentoncoronaryheartdiseaseinChinesemedicineCHENGChou-fu(FirstAffiliatedHospital,TCMUniver

2、sityofHunan,Changsha,Hunan410007,China)Keywordscoronaryheartdisease;chestdiscomfortandpain;differentiationofdisease;differentiationofsyndrome冠心病是一个危害人类健康的主要的、非传感性疾病。根据WHO的统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”，2004年全世界死于新老心血管病为1530万人，占总死亡人数的1/4，其中冠心病死亡占冠脉斑块引起冠脉狭窄，一般来说至少有一支冠状动脉狭窄程度70%才会导致心肌缺血。冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者

3、，或1、2或3支动脉直径减少70%的病变者各有25%左右，5%10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。心肌缺血临床表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，亦可以无明显临床表现。冠心病临床分型为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死、心律失常和心力衰竭型五型。冠状动脉的其他表现形式有：变异型心绞痛；X综合征；无症状性心肌缺血；心肌桥。目前西医治疗主要包括：解除心疼痛，包括吗啡、哌替啶、罂粟碱等麻醉性镇痛药和一般的硝酸脂类、-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂、乙酰水杨酸；闭塞的冠脉再通（再灌注治疗）；并发症处理：包括抗心律失常、控制休克、促进心肌代谢药、极化液、低分子右旋醣酐、透明质酸酶

4、、抗凝治疗等；机械治疗：经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉内支架、激光冠状动脉成形术、冠状动脉内斑块旋切术或冠状动脉斑块旋磨术；搭桥手术。上述治疗方法对冠心病人而言，确实解决了很大疾苦，但也存在不少问题。西药药物治疗主要是改善心肌缺血缺氧，解除症状，但并未针对冠心病的基本病变作根除1/2以上。目前研究表明：本病最常在男性4060岁之间表现症状，女性发病多在绝经期前后，其发病男性多于女性。WHO的MONICA47个协作中心3546岁年龄组急性冠心病事件标准化发病率的资料显示，我国男性发病率仅高于日本，居第46位；女性发病率仅高于日本和西班牙，居第45位。本文就冠心病近年研究的主要进展及

5、中医对策的思考作一概述。1西医对冠心病主要认识以往认为冠心病就是冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄导致缺血、缺氧而引起的心脏病，故将冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。认为冠心病都具有冠脉的器质性改变，现在所称之冠心病为冠状动脉性心脏病的简称，包括冠状动脉粥样硬化的器质性改变和并无冠脉器质性改变的冠状动脉痉挛的功能性改变两者。冠状动脉粥样硬化器质性改变病理表现特征是动脉内膜散在性斑块的形成，脂质是粥样硬化斑块的基本成分。收稿日期20081115作者简介程丑夫（1949-），男，湖南益阳人，主任医师，教授，博士研究生导师，湖南省名中医，享受政府特殊津贴专家，主要从事中医药防治心血管疾病及内科疑难杂

6、病诊疗的研究。4湖南中医药大学学报2009年第29卷性治疗；介入治疗虽能解决冠脉管腔狭窄的局部问题，但治疗具有较严格的适应症和禁忌症，同时可发生严重并发症和术后再狭窄；搭桥治疗的搭桥血管和其他未搭桥冠脉还可发生病变。因此，我们必须积极的在中医方面进行深入研究来解决西医尚未能解决的问题和西医在解决问题同时出现的新问题。热，久痛非寒，宜审”。2.2.6一般认为冠心病为本虚标实之病，亦有认为属标实本虚者。其标为寒凝气滞，痰瘀痹阻；其本为心气亏虚，阴阳不足。2.2.7心痛病机从虚、实两方面论述，即不通则痛和不荣则痛。“不通则痛”是指某种或某些致病因素侵袭人体，使其经络、脏腑气机痹阻，血脉瘀滞不通而引起

7、的疼痛。即其痛的发作不一定是有形之邪的阻滞，也可以仅因气机郁滞而痛。素问·举痛论：“寒气客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，这应是关于不通则痛的最早论述。李杲在医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属明确提出“通则不痛，痛则不通”。若心脉气机不畅，或痰瘀等有形之邪闭阻，不通则心痛发作。“不荣则痛”是因虚而痛，是指某种因邪气侵袭或脏腑功能低下，致使气血阴阳、精津不足或亏损，脏腑、经脉失于温养、濡润所致疼痛发作。元·罗天益卫生宝鉴·头痛门并治法方：“清阳之气愈亏损，不能上荣，所以头苦痛。升阳而补气，头痛自愈。”此言头痛，心痛亦然。2中医思考与对策对于冠心病

8、中医必须解决的主要问题：病名、病因病机、治疗疗效3大问题，关键是疗效。2.1中医病名：主要归属胸痹心痛、真心痛范畴内经名心痛，如灵枢·五邪“邪在心，则病心痛”，素问·标本病传论“心病先心痛”。根据心痛的轻重缓急及发作情况，又分别提出“厥心痛”和“真心痛”，根据“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”（灵枢·厥病）的症状表述，现一般认为真心痛约相当冠心病心肌梗死；而对厥心痛，灵枢·厥病提出了肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛5个亚型。金匮要略以“胸痹心痛短气病脉证并治”为篇，予以专病论述。杂病广要·胸痹心痛认为“胸痹、心痛，其病如二

9、而一，均是膈间疼痛之称。胸痹轻者仅胸中气塞，心痛重者为真心痛”。这样已将心绞痛和心肌梗死作为冠心病整体认识。2.2.8心痛有关问题思考劳力型心绞痛和卧位型心绞痛：两者发作状况不同，病因病机有所区别。劳力型心绞痛主要是因为“劳则气耗”，致心气亏虚而痛。卧位型心绞痛多于夜间发作，盖“夜卧则血归于肝”，致心血不足的不荣而痛；或痰瘀等有形之邪，痹阻心脉，夜属于阴，两阴相搏，脉气不通，心痛发作；动脉斑块：认为动脉粥样硬化斑块为有形之物，中医辨证多有“痰”邪，且多痰瘀相金匮要略把病因病机归纳为“阳微杂。景岳全书有云：“夫人之多痰，悉由中虚而然”，并提出了“然则痰之与病，病由痰乎？痰由病乎？”的问题，认识到

10、既可因病生痰，也可因痰致病，痰湿既是疾病的病理产物，也是引发新病的致病因素。故古代医家有“百病多由痰作祟”，“肥人多痰”等学术见解。丹溪心法说：“痰之为物，随气升降，无处不到”，对痰的致病部位作了高度概括。痰为有形之邪，若夫伏于脉道，积久不去，不仅可以蕴而化热，而且妨碍气机，血行不畅，滞而为瘀。痰在动脉粥样斑块发生、形成与演变中处于核心地位。斑块具有寒热属性。笔者指导研究生进行了用以温通为主要功效的鹅冰舒冠滴丸对动脉脂质斑块影响的实验研究（中国中西结合急救杂志社，2003年5期），发现其对冠脉脂质斑块具有稳定和消退作用。同时也进行了具有化痰清热功效的何梦瑶医碥认为：心痛气滞病者多，降脂通脉片的

11、有关研究，分别采用了常用于抗高血脂及2.22.2.1病因病机阳微阴弦阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之病。并记载了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸诸方。这些方基本上均是遵循通胸阳、泄浊阴的法则组方。2.2.2瘀血阻络强调用活血化痰为主治疗心痛，明·秦昌明症因脉治·胸痛论：“内伤胸痛之治，血积上焦者，红花当归汤加桃仁、牡丹皮。”至清代，陈修园之丹参饮，王清任之血府逐瘀汤皆为治疗胸痹心痛有效之方。2.2.3痰湿痹阻秦昌明症因脉治·胸痛论：“内伤胸痛之治，痰气不清，瓜蒌仁汤，加青黛、海石。”近

12、代亦多有主痰者，冉雪峰论治本病，每重痰热内阻，主张先通后补，用小陷胸汤加味。2.2.4气机郁滞他说：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞。”As药物评价的家兔和鹌鹑两种动物模型进行研究，结果如下：降脂通脉片可降低模型的血清TC、TG与载脂蛋白2.2.5寒邪犯心林珮琴类证治裁·心痛论治：“由寒邪B（APOB）和提高载脂蛋白A（APOA），对持续高脂喂养所造成的肝细胞脂质化改变也有较明显的减轻。并使主动脉粥样斑块面积减少、斑块厚度变薄；心脏组织冠脉血管攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节，急用麻黄、桂、附、干姜之属，温散其寒，亦死中求活也”，“凡暴痛非第3期程丑夫冠心

13、病中医诊疗思考5受累的病变数量减少、程度减轻。还可一定程度减轻脑与肾动脉内的粥样斑块形成与脂质浸润。表明降脂通脉片有调节血脂代谢、降低胆固醇的作用，并可延缓和减轻由高血脂所造成的动脉粥样斑块形成。同时严格临床观察姜、枣）加枳壳、郁金；寒厥心痛：身冷汗出，手足逆，心痛，便利不渴，脉沉细。术附汤；热厥心痛：身热足厥，烦躁心痛，脉洪大。金铃子散，清郁汤（陈皮、法夏、茯苓、神曲、黄连、栀子、苍术、香附、川芎、炮姜、炙草、生姜）。10多例，经冠脉造影复查，表明有效；心病用肝药问题：清·陈士铎认为：“诸痛属肝。”本人常用柔肝药或熄风通络药治疗冠心病心绞痛。2.3.3辨病论治初发型劳力心绞痛：患者

14、多数年龄较轻，病程短，正气未衰，此时以标实为主，多从通法，以行气活血、化痰顺气等法为主，但既然因劳而发，正气不足，亦当兼顾；稳定型劳力心绞痛：病程较长，病情较稳2.32.3.1中医治疗目前以分证论治为主，常见证治为阴寒凝结：定。此时以正气亏虚，或因病而郁为主。治疗应以补为主，祛实为辅；或疏肝解郁，条达气机；恶化型劳力心绞痛：心绞痛发作频繁，程度较重。此时寒热虚实错杂，但止痛仍为关键。须补虚泻实，寒热共施；卧位型心绞痛：不因劳力，多于夜间发作。其证多血虚，或有形之邪凝滞。应调补心血，或化痰化瘀；冠脉痉挛：冠脉痉挛为冠状动脉的功能性改变，西药以钙拮抗剂治疗。本人认为其病变有类风证、痉证，故宜熄风止

15、痉，虫类药有效；冠脉斑块：本人主张化痰为主，或兼以活血，或兼以调气，或兼以清热，或兼以温寒，或兼以补益。辛温散寒，温振心阳，枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸。现代研究认为，赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠-钾泵，加强心肌收缩力；瘀阻脉络：活血化瘀、通络止痛，血府逐瘀汤加减。一般活血化瘀久治效差者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药，以搜除经络瘀阻；痰热壅塞：清热化痰、宣通脉络，黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。若痰热挟瘀，可加入桃仁、琥珀、失笑散之类；心气不足：补益心气、养心通脉，生脉散合保元汤加减。可用生脉注射液静滴。实验证明，生脉注射液有正性肌力作用，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，减少心

16、肌耗氧量。黄芪尚能使冠状动脉和肾动脉扩张；心肾阴虚：育阴潜阳、养心安神，加减复脉汤。据报道复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导作用；心肾阳微：益气温阳、活血通络，参附汤或全真一气汤（附子、人参、麦冬、五味子、熟地、当归、牛膝）或参附龙牡汤。2.3.4单味中药具有扩冠作用：延胡索、丹参、川芎；前胡、瓜蒌；人参、党参、当归、鹿茸、淫羊藿、仙茅、补骨脂、益智仁、菟丝子、麦冬、黄精、玉竹；葛根、荜茇。抗心绞痛：麝香、冰片、苏合香、延胡索、五灵脂。2.3.5常用药对元胡合冰片：古人谓：“心痛欲死，急觅延胡索”，其能辛温行气，化瘀止痛。冰片辛苦微寒，通窍止痛。二药合用，止痛明显。五灵脂合蒲黄：本

17、草纲目“五灵脂散血和血而止诸痛”，“蒲黄与五灵脂同用，能治一切胸腹诸痛。”乳香合没药：二味为血中气药，其香能窜入心经，合用止痛颇佳。蜈蚣合全蝎：均为搜络祛风要药，合用解痉止痛，对冠脉痉挛及顽固心绞痛有效。檀香合丹参：本草备要：“檀香调脾肺，利胸肺，为理气要药”，丹参功兼四物，二药合用，调气活血，平和有效。人参合三七：益气活血，对气虚血瘀的冠心病者，药简而力专。人参合丹参：谓之二参丹。益气活血，对气虚血瘀的冠心病者，平稳有效。瓜壳合枳壳：宽胸调气，用于胸心气滞者。2.3.2厥心痛的治疗类证治裁论述较为简明实用。病因病机：肾厥心痛，由阴火上冲；胃厥心痛，由胃中停滞；脾厥心痛，由中焦寒逆；肝厥心痛，由火郁血分；肺厥心痛，由上焦气分不清。通治：用必应散延胡索、香附、艾叶、当归身、砂仁、生姜。分治：肾厥心痛：心痛与背相控，如从后触其心，痛甚佝偻。神佑丸（全蝎、巴豆霜、木香、