全身性外科感染

1、第四节 全身性外科感染 全身炎症反应不仅可由感染及其致病菌的毒素作用引起，还可由严重创伤、休克、胰腺炎等非感染因素引起。而且他们的转归不但与原发打击因素的强度有关，同时还与机体自身对打击反应强度有关。不同的致病因素从对机体的损害，直至器官功能障碍，均存在一条共同通道，即造成机体发生过度全身炎症反应，如得不到有效控制，可因炎症介质过量释放而失控，引发级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）、脏器受损和功能障碍，严重时可发生脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至多器官功能衰竭（MOF）。故SIR

2、S是MODS的发病基础，MODS是失控性炎症的结果，MOF则是MODS的终末阶段。一、全身炎症反应综合征 感染和非感染的致病因素作用于机体均可引起SIRS。【病因】 1.感染因素 各种病原菌所致感染为SIRS常見原因，其发生与病原菌的繁殖及所产生的内毒素和外毒素的毒性作用有密切关系，因感染引起的SIRS称为脓毒症。若原发病变未能控制，则SIRS的进一步恶化可导致MODS、脓毒性休克，甚至死亡。2. 非感染因素 各种程度的损伤、休克、胰腺炎、自身免疫性疾病或缺血再灌注损伤等，所产生的变性坏死组织及其产物、缺氧、免疫复合物均可激活炎症细胞，促使大量炎症介质释放入血，导致过度的全身反应即SIRS，如

3、进一步恶化也可发生MODS，甚至死亡。【病理生理】 机体的炎症反应可分下列三期：第一期 局部反应期 局部生成细胞因子激起炎症反应，促使局部伤囗的修复和网状内皮系统细胞聚集，此期细胞因子起保护作用。第二期 增强局部反应期 适量的细胞因子释放入血循环，巨噬细胞和血小板集中，刺激生长因子的生成，同时内源性抗炎症系统释放炎症介质，如补体活化成分、缓激肽、肿瘤坏死因子（TNF-）、白介素1（IL-1）、血小板活化因子（PAF）、血栓素（TXA2），但本期炎症介质与抗炎症介质维持平衡，建立起稳定的内环境，炎症加强了局部防御功能，使入侵的病原因素局限化，并最终被清除。笫三期 SIRS期 出現SIRS占主导的

4、炎症介质级联反应，持续激活网状内皮系统，使体内炎症反应失控，全身血管扩张，导致全身血管阻力下降和低血压，血管通透性增加，第三间隙水分积聚，组织低灌注、水肿、缺氧和器官功能障碍，甚至发生严重脓毒性休克而死亡。体内抗炎介质的大量释放，机体对病原菌易感性增加，则病人可死于严重感染及其并发症。SIRS亦可出現在全身情况基本稳定又再次遭遇较轻打击之后，可能系原发性损伤使机体处于炎症细胞易被激活的“致敏”状态所致。【诊断】 SIRS诊断标准是指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，具备下列两项或两项以上的体征：体温>38或<36；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO

5、2<32mmHg；外周血白细胞计数>12109/L或<4109/L，或未成熟粒细胞>10。【防治】 防治SIRS的策略，除外科清除或引流病灶、应用抗生素控制感染和维护器官的功能外，重点应放在抑制激活的炎症细胞，从不同水平阻断过度释放的炎症介质，补充严重不足的内源性抑制物，调整机体的免疫状态，以缓和和局限机体的炎症反应。目前较有前途的方面有：炎症介质拮抗剂的应用，如内毒素、TNF-、IL-1的单克隆抗体或受体拮抗剂等；免疫调理治疗（immunomodulatory therapy），如吲哚美辛；中药调理剂。此外还有糖皮质激素、IL-10、NO抑制核转录因子kB（NF-kB

6、）在分子水平中断细胞因子瀑布，清除细胞因子的血液净化治疗法和通过细胞因子基因多态性找出高危病人，为个体化免疫调控打下基础等。二、脓毒症 脓毒症（sepsis） 是有全身炎症反应表現，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征（sepsis syndrome）。如血培养阳性，说明细菌已侵入血循环，称为菌血症（bacteremia）。【病因】1.严重创伤、烧伤、休克、外科大手术后，可使病人处于应激状态而释放大量炎症性介质，如再次出现致伤因素，如出血、感染作用于靶细胞而引起所谓级联反应，导致感染，可引起

7、脓毒症。2.各种化脓性感染如弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染，甚至局限性感染均可引起脓毒症。3.诱发因素： 机体免疫力低下，如年老体弱、营养不良、严重贫血和慢性疾病等。长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药物等。长期使用广谱抗生素导致非致病菌或条件致病菌大量繁殖引发的感染。局部病灶处理不当，伤口存留异物、死腔、引流不畅或清创不彻底等。长期留置静脉导管所致静脉导管感染（catheter-related infection）等。 【临床表現】1.原发感染病灶表現 如弥漫性腹膜炎有畏寒发热、持续剧烈腹痛、腹胀和腹膜刺激征；尿道感染有发热、腰痛、尿道刺激症状和脓血尿等。结合仔细病史询问、体检和辅助检查多能

8、发现感染灶。2.全身炎症反应的临床表现 骤起寒战高热，热型以弛张热多見，或有不规则热、稽留热，体温可达40以上。老年人或免疫力低病人可有体温不升（36.5。白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高、核左移，严重时可有中毒颗粒；免疫力低者，白细胞计数可降低。心率快，呼吸加快。老年病人可仅有神志改变伴呼吸加快和呼吸性碱中毒。3.器官灌注不足及功能不全表现 如尿少、血乳酸水平升高、血肌酐水平升高；呼吸急促、血氧分压下降；神志改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等；尚可有血小板减少、高胆红素血症。严重时可出现脓毒性休克及器官功能衰竭表现。4.常有肝脾肿大、皮下出血斑或黄疸，病程长时可有转移性脓肿。【诊断】 在原发

9、病变基础上，有全身炎症反应临床表现，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，脓毒症的诊断可确立。脓毒症的病程演变及病情与宿主对炎症反应程度密切相关。表121为菌血症、脓毒症、脓毒综合征的诊断依据。表122为不同致病菌所致脓毒症的临床表现。表121 脓毒症及相关病变的诊断依据疾 患 诊断依据 菌血症 血培养阳性 脓毒症 临床有感染的证据 全身炎症反应综合征的表现 脓毒综合征 血培养可阳性 临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足的任一表现： 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿、尿量<25ml/h 精神、神志状况改变等表12-2 不同致病菌脓毒症的临床特点革兰染色阳性菌革兰染色阴性菌厌氧菌真菌常见

10、病因严重痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染严重胆道、尿道、肠道感染、大面积烧伤严重腹腔、盆腔感染严重感染或免疫低下病人长期使用广谱抗生素后致病菌金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌脆弱杆菌、厌氧葡萄球菌，厌氧性链球菌与需氧菌混合感染白色念球菌、曲霉菌、隐球菌临床特征暖休克稽留热或驰张热型，寒战少有，休克出现晚持续时间短，常有皮疹和转移性脓肿，尿量一般不少冷休克突发寒战，呈间歇热型，严重时体温不升，休克出现早，持续时间长，多有少尿或无尿，无转移性脓肿发生时间晚，寒战、高热、大汗伴黄疸及高胆红素血症。休克发生率高，局部组织坏死明显，伴有特殊臭味，可有血栓性静脉炎和转移性脓肿骤起寒战、

11、高热、出汗，一般情况迅速恶化；神志淡漠、昏睡、休克等。周围血有白血病样反应。口、皮肤、肺、肾、眼底有真菌病变表现病原菌检查血尿细菌培养（+）血尿细菌培养（+）血尿细菌培养（-）厌氧菌培养（+）真菌培养（+）组织活检（+）【治疗】 在加强重症监护下应用综合治疗措施，主要为处理原发灶，联合应用抗生素，增强机体全身免疫力和营养支持等。1.原发灶的处理 脓肿应及时切开、清除坏死组织、去除异物、敞开死腔、充分引流；手术去除病灶，拔除感染的导管等。对找不到病灶者，应全面检查，找出并清除潜在病灶。 2. 联合应用有效抗生素 一般先依据原发感染灶诊断和分泌物性质，经验性选用广谱抗生素或联合应用两种抗生素；然后根据疗效、病情演变、细菌培养及药物敏感性测定，针对性调整或选用抗生素。对真菌性脓毒症应停用广谱抗生素，改用有效窄谱抗生素，并加用酮