麻醉医师麻醉权限申请表_第1页
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文档简介

1、麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表年月姓名出生年月最高学历现有职称 或毕业时 间现有职称取 得的时间或 执业医师资 格取得时间住院医师 规范化培 训情况拟申请麻醉权限申请理由：拟申请 基本麻醉技能名称独立 完成上级医师指导下完成名称独立 完成上级医师指导下完成全身麻醉（气管内插管）是 否是 否蛛网膜下腔阻滞技术是 否是 否全身麻醉（喉罩）是 否是 否颈丛阻滞技术是 否是 否硬膜外腔阻滞技术是 否是 否臂丛阻滞技术是 否是 否拟申请 特殊麻醉技能名称独立完成上级医师指导下完成名称独立完成上级医师指导下完成动脉穿刺技术是 否是 否双腔支气管插 管技术是 否是 否中心静脉穿刺 技术是 否是 否经鼻明视

2、气管内插管技术是否是 否椎旁阻滞技术是 否是 否控制性降压技 术是 否是 否纤维支气管镜插管技术是 否是 否自体血回收 技术是否是 否拟申请麻醉病人的病情分级（ ASA）麻醉病人病情分类独立完 成在上级 医师的 指导下 完成麻醉病人病情分类独立完成在上级 医师的 指导下 完成级： 心、肺、肝、肾、脑、 内分泌等重要器官无器质性病 变的病人；是否是否级： 有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威 胁，功用处于失代偿阶段的患者；是否是否级： 除外科疾病外，有轻度 系统性疾病，但处于功用代偿 阶段的患者；是否是否级： 无论手术与否，生命均难以维持 24 小时的濒死病人。是否是否级： 并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者；是否是否急诊手术病人的麻醉是否是否拟申请特殊手术麻醉及操作技术名称独立完成在上级医 师指导下 完成名称独立完成在上级医师指导下完成心脏、大血管手术麻醉是否是否颅内动脉瘤手术麻醉是否是否巨大脑膜瘤手术麻醉是否是否脑干手术麻醉是否是否肾上腺手术麻醉是否是否高位颈髓手术麻醉是否是否普通急诊手术麻醉是 否是否危重急诊手术麻醉是否是否新生儿麻醉是 否是否高龄病人麻醉是否是否心肺脑复苏是否是否麻醉医师资格分级授权管理小组意见：签字 （盖章） 日期 年 月 日医院上级主管部门意见：签字（盖章） 日期 年

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