子痫前期的治疗和麻醉管理相关进展

1、子痫前期的治疗和麻醉管理相关进展夏云美国俄亥俄州立大学麻醉系 医学科学领域中的进步，日新月异；包括临床医学和基础医学在内的产科医学领域中，知识更新的周期越来越短。这不仅仅体现在对产科患者治疗中的新技术和新药物上，还显示在产科医务人员对产科疾病的新知识上。本文将简要地介绍近几年中，美国产科医学界在子痫前期（preeclampsia，国内曾使用：先兆子痫）的科研和医疗上的进展。在产科医学的许多分支领域中，都有不同程度的知识更新，但知识更新在对子痫前期的认知突破上尤其明显。子痫前期的知识更新主要体现在以下四个方面：（1）妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregn

2、ancy，国内曾使用：妊娠高血压综合症）的定义和分类；（2）子痫前期的发病机理；（3）子痫前期的治疗；（4）子痫前期的麻醉管理。一 妊娠期高血压疾病的定义和分类如何定义和分类妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders inpregnancy 或 hypertensive disorders complicating pregnancy），在国外一直存在着争议。在中国，由于逐渐与国际接轨，因此在中文命名方面应还需要面对许多挑战。1972年以前，美国产科界使用妊娠毒血症来描述妊娠和产褥期间和高血压、蛋白尿或者水肿相关的任何病症。由于这一笼统的定义不能满足和适应临床医务人员对疾病

3、的诊断和治疗，美国妇产科学会建议使用妊娠期高血压疾病这一名称（Hughes, 1972; ACOG, 2002）。1985年，威廉姆斯产科学（Williams Obstetrics）（第十七版） 将妊娠期高血压疾病分为三大类，并且引进了“妊娠高血压综合症（pregnancy-induced hypertension）”这一概念。第一大类亦即“妊娠高血压综合症”；第二大类是慢性高血压（coincidental hypertension 或 chronic hypertension）；第三大类称为妊娠合并高血压（hypertension worsened by pregnancy 或 pregna

4、ncy-aggravated hypertension）。第一大类可进一步分为三小类：（1）无蛋白尿或全身水肿的高血压，相似于后来命名的“妊娠期高血压”（gestational hypertension）；（2）子痫前期（preeclampsia）；（3）子痫（eclampsia）。第三大类也可进一步分为二小类：（1）高血压合并子痫前期（hypertension superimposed preeclampsia）；（2）高血压合并子痫（hypertension superimposed eclampsia）。经过十二年的反复讨论，1997年出版的威廉姆斯产科学（第二十版）对妊娠期高血压疾病的

5、分类进行了大的改动。虽然仍保留原有的三大分类，但增加了新的第四大类：短暂性高血压（transient hypertension）。它的定义是妊娠中期出现的血压升高，对妊娠无明显影响，而且于产后逐渐消失，虽然它有可能在下一次的妊娠中再一次出现。这一分类的缺点是第四大类（短暂性高血压）容易和第一大类中的第一小类（无蛋白尿或全身水肿的高血压）产生混淆。此后，对妊娠期高血压疾病的分类又进行了一些修改，其中一个主要的变化是为了防止混淆，而以妊娠期高血压（Gestational Hypertension）取代“妊娠高血压综合征” （Pregnancy-Induced Hypertension）来描述妊娠2

6、0周以后出现的不伴有蛋白尿的高血压，并在产后恢复正常。这里所提的高血压的定义是：至少经过两次间隔6小时以上的血压测定，舒张压高于90mmHg或者收缩压高于140mmHg。另外一个明显的变化是，现在已不建议采用收缩压升高30mmHg或舒张升高15mmHg来定义高血压。虽然“妊娠高血压综合征”一词时有提及，但已逐渐消失。2005年出版的威廉姆斯产科学（第二十二版）将妊娠期高血压疾病分为五大类，这和美国妇产科学会2002年发表的临床管理指南相比又有新的更新（ACOG, 2002）：第一类妊娠期高血压（gestational Hypertension）：妊娠20周以后出现的短暂性高血压，一般在分娩后1

7、2周之内恢复正常，无蛋白尿。第二类 子痫前期（preeclampsia）：子痫前期是一种综合征， 它有两条基本诊断标准，高血压和蛋白尿。当然它还常常伴有其他临床表现，如水肿、不安骚动、头疼或腹痛等。蛋白尿的定义是每24小时尿蛋白超过300 mg。任何孕妇血压超过140/90mmHg，伴有尿蛋白超过300 mg/24小时（或+的蛋白尿），均应考虑为子痫前期，也就是轻度的子痫前期。但如有下列一种或多种情况，则成为重度子痫前期，当然子痫前期的诊断则更趋明确：血压达到或超过160/110mmHg、尿蛋白超过2 g/24小时（蛋白尿+）、血肌酐新近超过1.2mg/dL、寡尿（<500mL）、持续性

8、大脑和视觉不适、肺水肿或紫紺、持续性上腹疼痛、肝功能下降（ALT或AST升高）、血小板减少症（<100,000/mm3）、或胎儿发育生长受限等。美国妇产科学会2002年发表的临床管理指南是以尿蛋白超过3 g/24小时（蛋白尿+）来确定重度子痫前期。第三类 子痫（eclampsia）：在子痫前期的基础上新近出现的、 不能用其他原因解释的癫痫大发作。第四类慢性高血压（chronic hypertension）：妊娠20周以前即存在的高血压，或者妊娠20周以后诊断的高血压并一直持续到产后12周之后。第五类慢性高血压合并子痫前期（superimposed preeclampsia on chro

9、nic hypertemsion）：慢性高血压患者妊娠20周以后 出现蛋白尿或血小板减少。二 子痫前期的发病机理在美国，由子痫前期直接引起的孕妇死亡占所有孕妇死亡的15%，它在造成产妇死亡的直接原因中占第三位。在英国，子痫前期则是第二位产妇死亡的直接原因（Gambling，2004）。子痫前期的发病率是2.6-7.6%，平均5%（Cunningham et al，2005）。其危险因素包括：初产、多胎、以前有子痫前期的发病史、高血压病史、糖尿病史、血管和结缔组织病史、肾病史、抗磷脂抗体综合征、肥胖症、高龄、非洲裔等；另外低龄、家族史、营养不良、低收入等也有被提出。在子痫前期的病因学的探索方面也

10、有许多新的进展（Sibai，2003），目前认为可能的病因包括：（1）胎盘滋养层异常地侵入子宫血管（2）母体和胎儿组织免疫对抗；（3）母体对由妊娠引起的心血管功能和炎症性改变代尝和适应异常；（4）营养缺乏；（5）遗传因素。美国妇产科学会临床管理指南（ACOG，2002）认为胎盘滋养层着床不全也可能是病因之一。对子痫前期的发病学研究有如下发现：（1）血管收缩（Fitcher et al，2000）和（2）内皮细胞功能异常（Wang et al，2004）。而患有子痫前期的产妇的病理变化则主要表现在（1）心血管系统：血管痉挛、高血压、血液浓缩和肺水肿；（2）血液学变化：HELLP综合症、稀释性或溶

11、血性贫血、也可出现血液浓缩和血小板减少；（3）肝功能障碍；（4）神经系统：癫痫、头痛、视觉改变和神经反射功能亢劲；（5）肾脏功能损害和寡尿；（6）羊水减少、宫内胎儿生长迟缓、胎儿宫内窘迫及胎儿死亡。三 子痫前期的治疗虽然目前子痫前期的基本临床管理和2002年发表的美国妇产科学会临床管理指南基本一致，但对终止妊娠的时机的掌握上，最近三年又有新的变化。美国妇产科学会的临床管理指南建议，在明确子痫前期的诊断之后，应该考虑终止妊娠的时机。如果胎儿尚未足月，（1）母亲仅有轻度的子痫前期，应依病情继续定期对母亲和胎儿进行检查、评估和治疗；（2）重度子痫前期的患者应收住到拥有母婴医学专家和能治疗高危妊娠的三

12、级综合性医院。子痫前期的治疗应包括控制高血压和预防子痫出现，其目标是制止惊厥发生、防止颅内出血、防止生命器官的衰竭并保证生产出健康的新生儿。子痫前期伴有头疼、寡尿、视觉不适或上腹痛常常是子痫的前兆。在美国，最常使用的控制高血压的药物是肼苯哒嗪（hydralazine）和拉贝洛尔（labetalol）（Sibai，1996）；而最常用的预防和治疗子痫的药物是硫酸镁（Witlin，1998）。有研究认为，使用皮质激素可改善HELLP综合症的临床表现（Matchaba and Moodley, 2004）。但是，对子痫前期的最有效的治疗是终止妊娠。对重度子痫前期的患者需要联合使用抗惊厥和降血压治疗，

13、并同时考虑终止妊娠（Waterstone, et al，2001）。这一决定必须在平衡母亲病情的危险性和胎儿出生后的成活率之后作出。譬如，患者出现HELLP综合症或子痫时，妊娠应及时终止。在美国，除根据胎儿肺成熟情况使用糖皮质激素外，终止妊娠通常采取两种方法：（1）对于轻度子痫前期的患者，可采用通过使用宫颈前列腺素、FOLEY扩张宫颈或静脉滴注催产素来诱导阴道生产，适用于宫颈条件较成熟者；（2）对于重度子痫前期的患者，可采用剖腹产，也称剖宫产。其适用指征包括患者宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退或已有胎儿宫内窘迫表现。近两年来的一些新的研究显示，为了母婴的健康，

14、应放宽终止妊娠的指征（Ananth et al，2005；Villar et al，2004）。 随着新生儿医学的发展，早产儿的成活率逐渐提高。在美国俄亥俄州立大学医学中心（作者工作单位），胎龄24周的早产儿的成活率在65%左右，胎龄26周的早产儿的成活率在85%左右，终止妊娠的时机依母婴的临床表现已向小胎龄方向移动。四 子痫前期的麻醉管理由麻醉直接引起的孕妇死亡占所有孕妇死亡的1.6%，它在造成产妇死亡的直接原因中占第七位（Gambling，2004）。如何为子痫前期的患者的生产和分娩选择麻醉，作为一名产科麻醉医师，作者本人亲历了许多麻醉变迁。虽然近几年来分娩镇痛（labor analges

15、ia）的选择和管理上变化不大，但对剖腹产（Cesarean section）麻醉的选择和管理上却有很大的改变。麻醉前的评估和管理的目标是掌握患者的病史和病情以及胎儿的状况；维持体液平衡，使心输出量、肾血流量和外周血管阻力尽可能达到其所能达到的最佳状态；密切监控血流动力学的变化非常重要，如有相应指征，可依病情需要采用有创监测（如动脉插管、中心静脉插管或肺动脉插管）；血小板计数；必要时可测定患者的凝血功能；检查患者气道；如选择区域性麻醉，应检查患者的背部。在美国，如无禁忌症，普通患者的分娩镇痛首选是硬膜外麻醉（epidural anesthesia）。而剖腹产的麻醉首选是腰麻（spinal ane

16、sthesia 蛛网膜下腔神经阻滞）；如患者有区域性麻醉的禁忌症，则可选择全麻（general anesthesia）。而国内常用的剖腹产麻醉是硬膜外麻醉。2002年以前，美国几乎所有的教科书，对子痫前期的患者进行剖腹产时，使用腰麻持反对意见。然而，目前的观点已有明显的不同。腰麻已广泛地使用于轻度子痫前期患者的剖腹产手术中。但对腰麻能否使用于重度子痫前期患者的剖腹产手术中，尚有争议（Gambling，2004）。腰麻的优点包括：（1）避免了全麻和它所引起的胎儿抑制；（2）避免了因气管插管而引起的高血压；（3）避免了困难气道，从而免除了麻醉引起产妇死亡的最主要的原因；（4）保持咽喉部的神经反射，减少了吸入性肺炎的危险性；（5）同硬膜外麻醉相比，腰麻起效快、麻醉可靠而且创伤少。腰麻的缺点包括：（1）可能产生明显的低血压，继而减少子宫胎盘的供血；（2）硬膜穿孔后头痛；（3）高位腰麻。 Aya等人（Aya et al, 2003）做的一项前瞻性有对照组的实验研究表明：在因择期剖腹产而施行腰麻之后，重度子痫前期的患者发生低血压的危险性比健康产妇低近六倍；也就是说，重度子痫前期的患者在接受腰麻之后，并不像一般人推测的那样容易出现低血压。但从麻醉准备到胎儿分娩，时间最短的还是