恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓形成的防治及护理措施

1、恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓形成的防治及护理措施    关键词 恶性肿瘤；下肢深静脉血栓；治疗;护理 摘要    目的 探讨恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓形成(LDVT)的形成因素及防治措施及护理方法。    方法 回顾性研究自2000年1月至2006年6月间收治的21例恶性肿瘤术后LDVT病人的相关资料。    结果 本组LDVT占同期深静脉血栓形成的5.4(21/392),左侧13例,右侧8例，经恰当的治疗和加强护理后都有所好转。

2、0;   结论 术后深静脉血栓形成病因是多因素的, 合理的治疗和正确的护理及及时的入院宣教是治疗恶性肿瘤术后并发下肢深静脉血栓的关键。    恶性肿瘤患者合并下肢深静脉血栓形成(limb deep vein thrombsis,LDVT)的发生率为1111,其最主要危害是血栓脱落后形成肺栓塞(pulmonary thromboemlism, PTE),严重时出现心源性休克甚至猝死,远期危害可导致血栓形成后综合征,对患者的生活质量有很大影响。因此,应注重对该病的防治,尤其是早期诊断、预防性治疗和护理尤为重要。本文对我院2000

3、年1月2006年6月间收治的21例此类患者的发病原因、治疗情况及护理措施总结如下：    1 临床资料    11 病例资料    21例患者均为临床及病理证实的晚期肿瘤患者,均经手术治疗，男12例，女9例，年龄30岁65岁，平均46.2岁,其中肺癌2例，直肠癌5例，胃癌3例，结肠癌3例，卵巢腺癌3例，食管鳞癌1例、前列腺癌1例、甲状腺癌1例、乳腺单纯癌1例、垂体瘤1例，所有患者的肿瘤诊断均经穿刺或术后病理证实。其中8例为术后行放疗、化疗，术后行放化疗的时间为术后10天2年，

4、发病部位为左下肢13例，右下肢8例，发病时间多在术后10天左右，血小板计数（PLT）300×109/L者8例，血管性血友病因子（vWF）增高者3例，纤溶酶原（PLG）、纤溶酶原激活物抑制物（PAI）增高者5例，LDVT患者的诊断均经彩色多普勒超声诊断仪（CDUS）和临床确诊为下肢深静脉血栓形成。具体情况见（表1）    表121例患者临床情况 病例 例数 术式 发病时间 部位 临床表现 肺癌 2 肺癌根治术 术后2周内 左下肢 肿胀疼痛 直肠癌 3 Milles 术后2周内 左下肢 肿胀疼痛 直肠癌 2 Milles 术后2周内 右下肢 肿胀疼

5、痛 胃癌 3 R1-R2 术后2周内 左下肢 肿胀疼痛 结肠癌 2 结肠癌根治术 术后2周内 左下肢 肿胀疼痛 结肠癌 1 结肠癌根治术 术后2周内 右下肢 肿胀疼痛 甲状腺癌 1 甲状腺癌根治术 术后2周内 右下肢 肿胀疼痛 卵巢腺癌 2 卵巢肿瘤切除术 术后2周内 左下肢 肿胀疼痛 卵巢腺癌 1 卵巢肿瘤切除术 术后2周内 右下肢 肿胀疼痛 前列腺癌 1 前列腺癌根治术 术后2周内 右下肢 肿胀疼痛 乳腺单纯癌 1 乳腺癌根治术 术后2周内 左下肢 肿胀疼痛 食管鳞癌 1 食管鳞癌根治术 术后2周内 右下肢 肿胀疼痛 垂体瘤 1 垂体瘤切除术 术后2周内 右下肢 肿胀疼痛 

6、60;  12 治疗方法    恶性肿瘤患者一旦发现下肢肿胀,应立即行彩色多普勒超声诊断仪（CDUS）或造影检查，证实存在LDVT后, 卧床休息、抬高患肢，立即给予肝素抗凝、尿激酶溶栓、低分子右旋糖酐祛聚集治疗。具体疗法为：尿激酶30万50万单位加入生理盐水20-40mL静脉注射,1次/日，用药至患肢明显消肿,彩超示广泛侧支循环建立后35 天；低分子肝素0.4-0.6ml皮下注射，8小时一次，一周后改用华法林，2.5-5mg口服，1次/日；低分子右旋糖酐500 mL静脉点滴,1次/日,应用至患者症状体征消失。经彩色多普勒超声检查有侧支

7、循环建立或再通后可停用静脉输液，改为华法林口服，1次/日，维持剂量2.5-5mg 12个月预防复发;肠溶阿司匹林片75mg，口服，1次/日。此外，也可以配合序贯加压袜、间歇充气压缩泵等物理疗法联合应用，以便达到更好的疗效。    13 结果    21例恶性肿瘤患者在给予抗凝、溶栓、祛聚集治疗710天后患肢明显消肿。经彩色多普勒超声检查后6例患者完全再通，其余都有不同程度的再通，治疗期间无1例有新血栓形成，未发现肺栓塞病例。其中1例出现阴道少量流血,肝素减量后停止。    2

8、 原因分析    21 发病情况及特点    手术后LDVT的发病率在我国近年有升高的趋势，深静脉血栓形成的发病率在普通人群中为每年1.6,其中深静脉血栓后综合征的发生率占其201002。一般LDVT大多发生于手术中和术后早期,术后59天发病者占10，且大多数LDVT始发于腓肠肌静脉丛,肺梗死多并发于静脉及其近侧的血栓,其发生率可高达50,其中1/4可致命3。临床治疗中发现绝大部分恶性肿瘤患者存在血液流变学的变化4，本组LDVT患者在术前、术后的检查中亦发现血小板（PLT）、血管性血友病因子（vWF）、纤溶酶原（P

9、LG）、纤溶酶原激活物抑制物（PAI）等指标均高于健康成人。    22 发病原因    LDVT的三大致病因素,即血管内膜损伤、血流速度缓慢及血液凝固性增加2。随着对LDVT深入研究发现,单独一个因素不一定会引起临床表现,几个危险因素共同参与才可能促使血栓形成,而且多种危险因素相互积累更易发生血栓形成5。    （1）肿瘤患者进行放疗、化疗时导致瘤体坏死、组织损伤及继发感染等,均可导致血管内皮细胞损伤。内皮细胞损伤是可以独立形成血栓的条件。化疗可造成抗凝物质的减少,但化疗药

10、物对血管壁的损伤也是形成静脉血栓的重要原因6。    (2)肿瘤患者的血循环中存在着促进骨髓巨核细胞生成的体液因子,使得PLT生成率增加7。    (3) PLG、PAI及t-PA作为主要反映纤溶活性,同时亦反映血管内皮功能的指标。恶性肿瘤患者由于血管内皮细胞受损,血液凝血与纤溶系统平衡失调,PAI活性发生异常。说明恶性肿瘤患者手术前后纤溶活性显著降低，使恶性肿瘤患者术后处于严重的血栓前状态8。    (4)肿瘤组织可激活血小板,产生粘附、聚集和释放反应9。 

11、60;  (5)解剖因素:左髂总动脉横过左髂总静脉之上使左髂总静脉受压,血流缓慢,因此LDVT好发于左下肢,本组资料中左LDVT 13例(61.9),也说明这一点。    (6)其他：年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化及心血管系统疾病等都可以使机体处于高凝状态而促使LDVT的发生。    3护理措施及体会    3.1术前护理    3.1.1心理护理    肿瘤手

12、术本身对患者有一定的心理压力,再加上此并发症的发生,患者大多都忧心忡忡,在术前我们一定要耐心向患者做好解释工作,尽量用通俗易懂的语言告诉患者及家属手术方式及各种治疗、护理的意义、方法、配合要点及注意事项;术后可能出现的不适及疼痛的应对方法,以取得病人及家属的理解和信任,使病人树立战胜疾病的信心。    3.1.2术前宣教    改进护理方法前,术前宣教着重强调的是防治感冒咳嗽及术后应对疼痛的方法,改进护理方法后,在术前宣教中增加了术后早期活动的作用及重要性的详细讲解10。因此,我们应该做到: 详细讲解发生LDVT的

13、病因、危险因素及后果,提高患者的警惕性; 讲解LDVT常见的症状,告知患者,如有不适及时告诉医生、护士; 避免高胆固醇饮食,给予低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅; 鼓励患者多饮水以降低血液粘稠度,禁止吸烟饮酒,以免刺激血管引起静脉收缩;讲解术后早期活动的重要性,指导患者正确的活动方法;对老年人和接受能力差的患者则反复讲解,耐心解释,直至掌握为止。    3.2术后护理    3.2.1加强术后早期病情观察    术后应注意保暖,防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤积。LDVT

14、大多发生在手术中和手术后数日内,术后5-9 天发病者占10左右11。因此,术后早期病情观察十分重要。我们要重视病人的主诉,若病人出现下肢沉重、胀痛不适伴浅静脉怒张等,应考虑LDVT的发生, 立即汇报医生,以便及早明确诊断,为患者赢得溶栓治疗的时间窗。    3.2.2预防性运动疗法    病人术后即抬高床尾15°,被动向心性按摩双下肢,促进静脉回流。病情稳定者术后24 h鼓励病人做深呼吸及咳嗽动作,10-12次/h,增加横膈运动,减少静脉压力,促进血液回流。在麻醉清醒前,护士或家属被动按摩患者下肢比目鱼肌

15、和腓肠肌,并做足踝被动运动。方法如下:左手固定踝部,右手握住前足做踝关节屈伸运动、足内外翻运动和由屈、内翻、伸、外翻组合而成的“环转”运动,10-15次/d。患者清醒后早期指导患者行足踝主动运动。方法:指导病人在床上做足踝关节的屈伸运动、足内外翻运动和由屈、内翻、伸、外翻组合的“环转”运动。足屈伸、内外翻运动30 -35次/min,“环转”运动15 -20次/min12。术后卧床期间应定时变换体位,以每1-2 h变换体位1次为宜。对DVT的高危病人可穿弹力袜。此外,还要鼓励病人深呼吸,早期下床运动,促使下肢静脉血液回流。    3.2.3LDVT患者的护

16、理    发生LDVT应绝对卧床休息,急性期病人应卧床10-14天。患侧下肢抬高并制动,高于心脏水平20-30cm,以促进静脉回流,减轻静脉腔压力。注意保暖,注意患肢脉搏及皮温变化。定时做脚趾的伸屈运动,不得按摩或作剧烈运动,以免造成栓子的脱落,必要时每日用软皮尺测量双下肢周径,并准确记录,观察肿胀消退情况,并结合病情进行相应的药物调整。密切观察疼痛的性质、持续时间和程度,及时处理疼痛对肢体血管的刺激作用。准确执行溶栓、抗凝治疗方案,注意观察患肢皮肤的颜色、温度、触觉及肢端动脉搏动情况,并及时向医生汇报以便得到准确及时的处理。另外，痊愈后继续服药一段时间,以巩固疗效,预防血栓复发。    3.2.4静脉给药的护理    系统地溶栓、抗凝、祛聚治疗需要严格控制药物的浓度、剂量及维持时间。尿激酶的性质不稳定,溶解后易失活,应现配现用。50万U尿激酶加入5葡萄糖20-40ml从患肢静脉注射,要求在30min内滴完。其余输液时尽量不要选择患侧的血管,以免加重肿胀,按时巡视病房,注意观察输液外渗及出血倾向等。需长期输液或经静脉途径给药者,应避免在同部位同一静脉反复穿刺。对血管条件差者可选择深静脉置管。    总之