浅析早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的护理

1、浅析早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的护理    摘要： 目的 探讨早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的临床应用及护理。方法 对25例确诊为SAP的患者早期置入复尔凯螺旋型鼻肠管，采用一次性输注及输液泵连续输入能全素进行肠内营养治疗，并进行针对性护理，严密观察病情变化            摘要：  目的 探讨早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎(severe acute pa

2、ncreatitis，SAP)的临床应用及护理。方法 对25例确诊为SAP的患者早期置入复尔凯螺旋型鼻肠管，采用一次性输注及输液泵连续输入能全素进行肠内营养治疗，并进行针对性护理，严密观察病情变化、营养状况，预防不良反应。结果 本组4例发生腹泻，经减慢输注速度或降低营养液浓度后症状缓解，25例患者均治愈。结论 早期肠内营养治疗SAP安全有效，改善了患者的营养状况，增强了体质；良好的护理配合提高置管成功率，减少并发症，促进疾病恢复。 关键词： 急性重症胰腺炎；鼻肠管；早期；肠内营养；护理重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP) 常伴有严重的代谢紊乱和胃肠功能

3、损害，病情凶险，病死率高。近年来由于治疗方法的进步，其病死率逐渐下降。营养治疗是SPA综合治疗的一个重要部分，包括肠外营养(parenteral nutrition， PN)和肠内营养(enteral nutrition， EN)。PN治疗所带来的诸多并发症已被临床医师所重视。EN能保护肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位，降低胰腺坏死组织继发感染的机会，适时实施EN对SAP治疗和康复有重要作用1。通常SAP 23周是应用肠内营养的较好时机2，但近年研究早期使用EN同样取得较好效果。我科自2005年3月2008年4月对25例SAP患者放置了螺旋型鼻肠管并进行早期肠内营养支持，取得了较满意的效果。现将

4、护理体会报道如下。1  资料和方法1.1  一般资料 我院自2005年3月2008年4月对25例SAP患者于入院后35天放置鼻肠管进行早期肠内营养，其中男性12例，女性13例，年龄2976岁，平均44岁。其中胆源性胰腺炎15例，有饮酒、暴饮暴食史7例，高脂血症所致3例，所有病例均符合急性胰腺炎Ranson标准之重症标准。放置鼻肠管进行肠内营养的标准：腹痛、腹胀症状减轻或缓解，肠鸣音恢复。无严重并发症(如胰瘘、ARDS、ARF、败血症等)或并发症已控制。1.2 材料 鼻肠管采用荷兰纽迪希亚公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管，规格CH 10,长145 cm，外径3.3 mm，前端约2

5、3 cm处为直径3.0 mm，2.5圈的螺旋，内装引导钢丝。1.3  方法1.3.1  床边经鼻空肠置管法向患者解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。使患者处于坐位或半坐位，测定需要插入的管道长度，然后在离管道末端的同样距离处作一记号，另外再在该记号外25 cm和50 cm处各作一记号。管道头部用无菌生理盐水或无菌水湿润，选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入。当管道进入喉部时，将患者的头轻轻向前弯曲，要求患者尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至做的第一个记号处。向管道内注入20 ml无菌生理盐

6、水或无菌水，将引导钢丝撤出管道约25 cm，然后继续插管至第2个记号处，最后将引导钢丝完全取出，将管道悬空40 cm固定于近耳垂部。在胃动力正常的情况下，管道会在812 h内通过幽门，当管道的第3个标记到达患者的鼻部后固定管道，通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了。本组25例均插管，18例成功，7例未成功，并由内镜下插管：应用内镜将活检钳经活检孔插入后，夹住导管送经幽门下、十二指肠，直至空肠内。1.3.2  输注方式 有一次性输注、间隙性重力滴注和连续性输注3种3。我科采用的是一次性输注及输液泵连续输入法，使用一次性输液器将营养液与空肠营养管相连接，最好用专门输液泵泵入（

7、复尔凯输液泵），近端使用热水袋加温，保持营养液温度37左右，开始时滴速为2550 ml/h，以后逐渐增加至100150 ml/h，剂量随时调整。2  结 果    25例患者均治愈出院，营养支持过程中4例发生腹泻，经减慢输注速度和降低浓度后症状缓解；肠内营养的鼻肠管留置约14周。腹痛、腹胀症状减轻或缓解，肠鸣音恢复状况见表1。表1  SAP患者早期EN症状恢复情况（略）3  护 理31  心理护理 多数患者对放置空肠肠内营养管治疗有畏惧心理，甚至持有怀疑态度，其次因放置鼻肠管后舒适状态改变，且留管时间较长，部分患者不能很好地

8、配合治疗和护理。针对不同的患者，在肠内营养实施前，我们应给予相应的心理疏导、详细解释，安慰、关心及鼓励患者，与患者及家属充分交谈，向患者及家属说明EN的目的和意义及其重要性，讲解EN的方法、优点，消除畏惧心理，以取得患者及家属的支持,使其积极配合医护工作。32  输注过程中的护理32.1  每次更换输注容器时或怀疑管道位置不正确时应检查管道位置，每天至少检查3次。保持营养管的通畅，定时冲洗，每次滴注营养液前后应滴入1025 ml无菌生理盐水，保持管道的清洁通畅；另外，每隔8 h也应冲洗以免管道堵塞。妥善固定，防止脱落，将管道留出足够患者翻身活动的长度，但不宜过长以防扭曲。3

9、.2.2  营养液的适当浓度、温度、输注速度及总量，可有效预防胃肠道并发症。输注开始时，先注入少许温开水（约3050 ml），未发生腹痛、腹胀，方可给予“能全力（肠内营养混悬液）”，配以菜汁和果汁，避免浓度过大导致渗透压增高。输注量由少到多，速度由慢到快，开始2550 ml/h，若患者耐受良好，以20 ml/h的速度递增，根据患者对前一阶段EN输注的耐受情况，逐渐增加输注的速度至100150 ml/h，并观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道症状。因肠道平滑肌对温度刺激很敏感，若低于37易造成肠蠕动加快，导致腹泻，故营养液的温度以3740为宜。3.2.3  输注营养液

10、应现配现用，密闭室温保存，若打开应放在冰箱内，4以下最多放24 h。室温下输注悬挂不超过8 h，以免营养液变质或受污染。3.2.4  操作前应清洗双手，输液器每日更换1次。防止营养液反流发生误吸，引起吸入性肺炎。尤其对老年人、呼吸功能较差、患有呼吸道疾患、吞咽反应差等患者需密切观察，严密监护。3.2.5  做好基础护理。由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌减少，口鼻黏膜干燥，易滋生细菌。因此，患者鼻空肠管留置期间，予以口腔护理每天2次，并以温开水漱口，使患者口腔清洁舒适。3.2.6  监测营养代谢，检查水电解质平衡，在EN的应用过程中，可引起电解质紊乱、营养代谢紊乱，

11、应严格执行医嘱，保证营养液的输注量，准备记录出入(责任编辑：admin)                             量，定时监测生化、肝肾功能。3.2.7  预防肠道并发症。以腹泻最常见，本组4例患者发生腹泻，经减慢输注速度和降低浓度后症状缓解。营养液的配制以及输注不当是引起腹泻的主要原因，浓度

12、不宜过高，速度不宜过快，现配现用，如暂时不用，先放置于4冰箱内保存，严格控制输液速度、温度和浓度。还应防止因饮食污染而发生发热、腹泻症状，因此在营养液的配置、保存与灌注过程中应防止细菌的污染。3.2.8  在输注过程中， 避免机械性并发症的发生，如输注液过于黏稠、有颗粒等，可堵塞管道。预防和处理堵塞的方法如下:每次输入营养液前，先输入少许温开水。每隔34 h或每输完1瓶营养液后输入3050 ml温开水，或用注射器冲洗管道。营养液要搅拌均匀，不能有较大的颗粒。注入药物时，要研成粉沫，用温水调匀后注入。发现输入不畅时，应尽快处理，提高再通率。堵管后，应立即查明原因，排除导管本身的原因后，

13、可使用注射器试行负压抽吸，或用50左右的生理盐水加压冲洗管道，利用管道遇热扩张及热水对营养素的溶解作用，加上较大压力，一般可解除梗阻。3.2.9  拔管护理。拔出管道前，先用无菌生理盐水或无菌水冲洗管道，为避免在拔出管道的过程中有残余液体进入气管，关闭鼻肠管连接头处的防护帽或夹住管道外段，随后小心平稳地拔出鼻肠管。4  讨 论    早期肠内营养能维持肠黏膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素的释放和细菌易位；刺激消化道激素分泌，促进胃肠与胆囊蠕动，恢复胃肠道功能；抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应；纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；降低炎症和感染性并

14、发症的发生。因此早期肠内营养除供给机体充分的热能外，还可以减轻高分解代谢反应，并通过摄取丰富的谷氨酰胺，改善患者的免疫状态，促进胃肠道功能恢复，维持肠黏膜屏障功能，防止菌群易位。梁浩晖等5在观察早期EN和PN对SAP大鼠急性期炎性反应程度及细胞免疫功能影响的实验中发现，EN组大鼠生存率为75，PN组生存率为70，术后2周EN组CD4+和CD4+CD8+比值明显高于PN组(P<001)，推测EN可有效地减轻病鼠急性期炎症反应并增强机体免疫力。田伯乐等6发现术后7天、14天EN组空肠上皮细胞微绒毛高度高于营养支持前和PN组的微绒毛高度(P<005)，且发现PN组术后14 天空肠黏膜上皮

15、细胞内线粒体肿胀、嵴变粗、粗面内质网和核仁肿胀，细胞紧密连接处出现异物沉淀等病理学改变。而EN组则无上述现象。随着SAP非手术为主的综合治疗方法的不断进步，营养支持在SAP治疗中的地位越来越重要，而空肠营养对于需长期禁食、禁水的SAP患者，具有易耐受，及时补充营养物质，维持水、电解质平衡，减轻胰腺负担，减少并发症等优点，患者痛苦少，监护简单，且置管相对容易。我们的研究发现SAP患者行早期EN,腹胀缓解率达96%，92%患者肠鸣音恢复，80%患者腹痛减轻或缓解。国内费修才7的研究也发现鼻空肠管早期EN， SAP患者血清白蛋白水平显著升高，并发症、感染率、病死率及住院时间、住院费用显著低于PN组。

16、尽管目前理想的营养支持途径尚有争论，但一般的选用原则仍首选EN，其次为EN+部分PN，再次选择PN。这是因为EN具有价廉、安全、符合生理、促进胃肠道功能及保持其结构完整的功能。通过空肠营养管进行EN支持，符合生理，是有效的营养途径。目前研究认为空肠内注入要素营养液对胰腺的分泌无明显影响4。故SAP的营养治疗过程中，早期应用鼻肠管进行EN，保证患者全身营养物质的需要，不但安全有效，而且能减轻继发感染，减轻炎性损伤，有助于疾病恢复。无论从疗效还是从医疗费用考虑，早期EN是SAP治疗的合理选择，能够在各级医院广泛开展，对患者和社会都具有重要意义。【参考文献】  1秦环龙，吴肇汉肠内营养在外

17、科临床中的应用J肠外与肠内营养，2000，7(2)：119-1212樊晋，田军，张雪梅，等重症胰腺炎患者营养支持的护理J解放军护理杂志，2004，2(11)：55-563伍素华，黄跃生，汪仕良胃肠道营养护理进展J国外医学·护理学分册，1995，14(5)：197-2004胡智明，施敦，赵大建，等鼻肠管肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用J胰腺病学，2002，2(1)：55-565梁浩晖,詹勇强,王成友,等.早期空肠内营养法降低重症急性胰腺炎大鼠死亡率和机制研究J中国病理生理杂志,2007,23（7）:1434-1436.6田伯乐，曹鸿峰，胡伟明，等.重症急性胰腺炎术后早期肠内营养支持治疗

18、人体肠粘膜的形态学变化J四川大学学报:医学版,2007,38(2):264-267.7费修才. X线辅助鼻空肠管早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎的疗效J实用医学杂志,2009,25(7):1084-1086.</P(责任编辑：admin)                             量，定时监测生化、肝

19、肾功能。3.2.7  预防肠道并发症。以腹泻最常见，本组4例患者发生腹泻，经减慢输注速度和降低浓度后症状缓解。营养液的配制以及输注不当是引起腹泻的主要原因，浓度不宜过高，速度不宜过快，现配现用，如暂时不用，先放置于4冰箱内保存，严格控制输液速度、温度和浓度。还应防止因饮食污染而发生发热、腹泻症状，因此在营养液的配置、保存与灌注过程中应防止细菌的污染。3.2.8  在输注过程中， 避免机械性并发症的发生，如输注液过于黏稠、有颗粒等，可堵塞管道。预防和处理堵塞的方法如下:每次输入营养液前，先输入少许温开水。每隔34 h或每输完1瓶营养液后输入3050 ml温开水，或用注射器冲洗

20、管道。营养液要搅拌均匀，不能有较大的颗粒。注入药物时，要研成粉沫，用温水调匀后注入。发现输入不畅时，应尽快处理，提高再通率。堵管后，应立即查明原因，排除导管本身的原因后，可使用注射器试行负压抽吸，或用50左右的生理盐水加压冲洗管道，利用管道遇热扩张及热水对营养素的溶解作用，加上较大压力，一般可解除梗阻。3.2.9  拔管护理。拔出管道前，先用无菌生理盐水或无菌水冲洗管道，为避免在拔出管道的过程中有残余液体进入气管，关闭鼻肠管连接头处的防护帽或夹住管道外段，随后小心平稳地拔出鼻肠管。4  讨 论    早期肠内营养能维持肠黏膜细胞的结构与功能完整

21、，减少内毒素的释放和细菌易位；刺激消化道激素分泌，促进胃肠与胆囊蠕动，恢复胃肠道功能；抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应；纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；降低炎症和感染性并发症的发生。因此早期肠内营养除供给机体充分的热能外，还可以减轻高分解代谢反应，并通过摄取丰富的谷氨酰胺，改善患者的免疫状态，促进胃肠道功能恢复，维持肠黏膜屏障功能，防止菌群易位。梁浩晖等5在观察早期EN和PN对SAP大鼠急性期炎性反应程度及细胞免疫功能影响的实验中发现，EN组大鼠生存率为75，PN组生存率为70，术后2周EN组CD4+和CD4+CD8+比值明显高于PN组(P<001)，推测EN可有效地减轻病鼠急性期炎症反

22、应并增强机体免疫力。田伯乐等6发现术后7天、14天EN组空肠上皮细胞微绒毛高度高于营养支持前和PN组的微绒毛高度(P<005)，且发现PN组术后14 天空肠黏膜上皮细胞内线粒体肿胀、嵴变粗、粗面内质网和核仁肿胀，细胞紧密连接处出现异物沉淀等病理学改变。而EN组则无上述现象。随着SAP非手术为主的综合治疗方法的不断进步，营养支持在SAP治疗中的地位越来越重要，而空肠营养对于需长期禁食、禁水的SAP患者，具有易耐受，及时补充营养物质，维持水、电解质平衡，减轻胰腺负担，减少并发症等优点，患者痛苦少，监护简单，且置管相对容易。我们的研究发现SAP患者行早期EN,腹胀缓解率达96%，92%患者肠鸣音恢复，80%患者腹痛减轻或缓解。国内费修才7的研究也发现鼻空肠管早期EN， SAP患者血清白蛋白水平显著升高，并发症、感染率、病死率及住院时间、住院费用显著低于PN组。尽管目前理想的营养支持途径尚有争论，但一般的选用原则仍首选EN，其次为EN+部分PN，再次选