不明原因发热防治规范

1、宜宾市第五人民医院感染科不明原因发热诊疗指南一、定义及分类不明原因发热（FU。是指体温数次超过 38.3 C,发热 持续3周以上，经1周住院检查仍未确诊的发热。根据疑似病因将不明原因发热分为：经典型、医源型、免疫缺陷型及人类免疫缺陷病毒相关型，各型不明原因发热 的特点不同，要与不同疾病相鉴别，诊断程序也不相同。另 外应根据定义排除普通发热及自限性发热。1 .经典型经典型包括符合以往不明原因发热标准的病例，强调既 往的健康人。要求在医院检查至少3天，3次门诊检查或1周的全面系统的门诊检查，仍未明确发热原因者。最常见的 病因是感染、恶性肿瘤、胶搏血管病。2 .医源型医源型是指住院至少 24小时，数

2、次发热，人院前未证 实有明确感染源（尽管有可能被感染），至少观察3天而未明确发热原因。病因包话细菌性静脉炎、肺栓塞、梭状芽抱 杆菌小肠结肠炎、药源性发热。经鼻食管插管、经鼻气管插 管、窦炎也是可能的原因。3 .免疫缺陷型即中性粒细胞减少型是指反复发热，中性粒细胞不超过 500个/ml3 ,观察3日仍未明确发热原因者。发热多由条件性致病菌感染引起，这类患者大多应用广谱抗生素治疗。要 考虑到真菌引起的隐性感染，如肝脾念珠菌病和曲毒病，而 少见的单纯疙疹病毒感染，多伴有典型皮肤症状。4 .人类免疫缺陷病毒相关型人类免疫缺陷病毒相关型是指门诊人类免疫缺陷病毒感染病人反复发热超过 4周或住院的人类免疫缺

3、陷病毒感染 病人反复发热超过3天。尽管急性人类免疫缺陷病毒感染是 经典型不叫原因发热的重要病因，人类免疫缺陷病毒一也可 导致条件性感染。人类免疫缺陷病毒阳性患者的不明原因发 热要与感染性疾病相鉴别，如鸟一胞内复合分枝杆菌肺炎、 卡氏肺囊虫性肺炎及巨细胞病毒。在病因诊断中还要充分考 虑地理因素。在人类免疫缺陷病毒感染者中，非感染因素较 为少见，包括淋巴瘤、卡波西肉瘤及药源性发热。二、鉴别诊断不明原因发热的诊断关键在找生病因，临床上主要应鉴 别四类疾病，即感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及 其他可引起发热的疾病。尽管有这些影响因素存在，感染仍 是不明原因发热研究性报告中最为普遍的病因。1 .感

4、染性疾病与不明原因发热相关的感染性疾病中，结核（尤其是肺 外结核）、腹腔脓肿及盆腔脓肿最为常见。腹内脓肿见于穿 孔后的空腔脏器（如阑尾炎）、憩室炎、恶性肿瘤及创伤, 也见于亚急性细菌性心内膜炎、窦炎、骨髓炎及口腔脓肿。发热的病程越长，感染性疾病的可能性越小。长期的不明原 因发热常常要与恶性肿瘤及人为性发热相鉴别。2 .恶性肿瘤由于高龄人口的增长及老年病诊治水平的提高，临床工 作中常常发现老年人患有恶性肿瘤。恶性肿瘤有时难以诊 断，如慢性白血病、淋巴瘤、肾细胞癌、转移癌，它们均可 引起不明原因发热。3 .自身免疫性疾病与不明原因发热相关的常见炎症有风湿性关节炎及风湿热，利用血清学的新技术可迅速确

5、诊。而成人 stiil 病及 颗动脉炎，由于实验室检查难以确诊，已成为不明原因发热 的主要病因。超过 55岁老年不明原因发热患者常患多系统 炎症，如融动脉炎或风湿性、多发性肌病。患有颗动脉炎的 老年患者，如伴有血沉的升高，应做题动脉活检。4 .其他多种因素许多看似不相关的病理改变亦可诱发不明原因发热，药源性发热是最常见的原因之一。药源性发热是由 于对某些特定药物的超敏反应所引起，这样的药物有利尿 剂、镇痛剂、抗心律失常药、抗癫痛药、镇静药、某些抗生 素、抗组胺药、巴比妥类、头抱菌素、水杨酸类及磺胺类等， 常见的有卡托普利、甲匐咪孤、红霉素、肝素、度冷丁、硝苯地平、青霉素、异烟麟、氢氯唾嗦等。肝

6、硬化及肝炎（酒 精性、肉芽肿性及类狼疮性）的并发症也可能引起不明原因 发热。深静脉血栓虽然少见，但也可引起不明原因发热，血 管多普勒超声检查可确诊。人为性发热可见于有医学知识和 经验的患者，发热要超过 6个月。不明原因发热患者不能确 诊者并不少见，约占20%,虽然全面检查也不能查明病因，这些患者往往预后良好。三、诊断程序不明原因发热患者的初步诊断方法包括询问完整的病 史、体格检查及必要的实验室检查。随着病情的发展，要反 复询问病史；进行多次体格检查。第一步就是明确发热病史和发热类型。经典的发热类型 包括间歇热、回归热和不规则热，发热类型对诊断很有帮助， 但没有诊断意义。在询问不明原因发热病史时

7、，尤其要注意 近期的旅行史、接触的宠物或其他动物、工作环境和近期与 有相似症状者的接触史。对从结核、疟疾的高发地区来的患 者，要高度注意这些疾病，与宠物、动物接触的患者尤其要 注意人畜共患疾病。特别要注意遗传原因引起发热的患者的 家族史，如家族性地中海热。要注意询问有些疾病的既往史， 包括淋巴瘤、风湿热和消化道异赏（如肠道炎症）o最后，还要注意用药者有无药源性发热。体格检查常常难以发现诊断线索，这时需要反复检查。尤其要注意皮肤、粘膜、淋巴系统，在腹部触诊中，要留心 有无肿物或器官肿大。从完整病史和体格检查的结果由发， 适当选择影像学检查（比如，有心脏杂音而血培养阴性，就 可选择经胸壁超声心动图

8、或经食管超声心动图），而不必拘泥于课本的讲解。根据全面又有重点的初步检查， 确定经济、 个体化的进一步检查方案。同时注意有特殊意义的体征，如 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等特殊而弃，玫瑰 疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状由血点、恢复期袖套样脱皮等 特殊意义的皮疹、粘膜疹等。初步诊断程序有助于鉴别诊断和进一步的检查，进一步 的检查常是创伤性的或者价格昂贵。初步诊断程序包括血常 规、肝动、血沉、尿常规、细胞培养等，从中寻找线索对不 明原因发热进存病因分类。根据初步诊断程序发现的疑点， 选择进一步检查项目，切忌盲目进行昂贵的创伤性检查。特别要注意血常规检查在不明原因发热诊断中的意义。发热与血白细胞

9、上升的常见于细菌感染（大叶性肺炎，菌痢,细菌性脑膜炎，猩红热，心包炎），和一些特殊的病毒感染如乙型脑炎，肾综合征由血热。发热与白细胞正常或下降的 常见于病毒感染（病毒性肝炎，麻疹，水痘，风疹等）和特 殊的细菌感染如伤寒，副伤寒，结核，螺旋体，波状热，支 原体，还有某些原虫感染如黑热病，疟疾等。发热伴中性粒 细胞左移，同时伴有白细胞总数减少，并有中性细胞增多的左移，见于伤寒，副伤寒，波状热，流感；同时伴有白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再 生性左移）可见化脓性细菌感染，白喉，钩端螺旋体病，乙 型脑炎等。发热伴嗜酸性粒细胞计数明显增多见于寄生虫病 急性血吸虫病，丝虫病，人旋

10、毛线虫病，肺吸虫病，内脏蠕 虫蝴移行症等；发热伴嗜酸性粒细胞轻度增多见于猩红热， 何杰金氏病，结节性多动脉炎，药热等 ；发热伴嗜酸性粒细 胞减少见于伤寒；发热伴轻度单核细胞增多，见于结核，亚 急性细菌性心内膜炎，黑热病，疟疾，天花等，伴有显著单 核细胞增多，见于单核细胞型白血病。发热伴有绝对性淋巴 细胞增多见于传染性单核细胞增多症，传染性淋巴细胞增多 症，百日咳，淋巴细胞型白血病， 淋巴细胞型类白血病反应。 伴有扣对淋巴细胞增多见于某些病毒感染。急性淋巴细胞性 脉络丛脑膜炎.急性病毒性肝炎，伤寒，副伤寒，波状热， 恶性网状细胞病，粒细胞缺乏症，再生障碍性贫血。结核菌素皮肤试验也是一种经济的筛选

11、方法，非已知阳 性反应患者均应做该项检查，但阳性试验结果并不能证明活 动性结核病的存在。为筛查感染，胶原血管病和恶性肿瘤应 做胸部影像学检查。如果这些初步检查不能明确发热的原 因，就要选用特殊的检查，比如血清学检查、超声、CT、核磁共振成像及核医学检查。基于初步检查结果，宜首选腹部 超声、盆腔超声或 CT检查，以排除诸如腹内脓肿和恶性肿瘤等常见的不明原因发热的病因。超声引导下的活组织检杳 可显著减少创伤性手术探查的应用。在经过其他检查仍未能确诊时，可以使用核磁共振成 像。对经CT未检生的炎症和肿瘤病变，应使用核素扫描。 内镜检查可以诊断炎性肠病和肉状瘤病。正电子发射断层显 像术（PET）是评价

12、不明原因发热患者的最新技术，该技术 在排除由炎症引起的发热中，其阴性预测价值似乎很高。由 于受到使用的限制，目前评价其能否成为不明原因发热患者 的有力诊断工具还为时尚早。腰穿、骨穿、肝活检、淋巴结活检这样的有创性检查， 只有在临床症状高度提示或者其他检查方法都无效时才可 使用。在以上检查都不能确诊或者病情变复杂时，应考虑感 染性疾病、风湿和肿瘤。四、治疗1.治疗原则：1）密切观察症状、体征变化；力求针对病因；2）禁止滥用解热镇痛药、糖皮质激素或抗菌药；3）高热：一般采用物理降温方法，特殊情况须结合药物 降温，如：高热中暑、高热澹妄、婴幼儿高热、手术后高热 等；4）病原学（病因）治疗 +对症治疗

13、。2.几点注意的问题1） 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激 素，因为激素的滥用一方面会改变原有的热型和临床表现一 延误诊断，另外长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发 二重感染等并发症一延误必要的治疗。2）疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗。选用抗菌 药物作诊断治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效 的药物，注意兼顾厌氧菌。注意不能滥用抗生素，滥用抗菌 素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费，另外抗生素的 使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降；长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见。3）退热剂的使用，高热可导致的不良的病理反应和损 害，但退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断，故物理 降温也可作为紧急降温措施，必须使用退热剂降温应审慎， 防止体温骤然下降伴大量由汗时，可导致虚脱或休克。高热 伴抽搐、呼吸障碍可作为紧急降温指征但应在留取标本后进 行；另外中暑高热、手术后高热、婴幼儿高热和物理降温失 败的高热可给予退热剂，但应注意从小剂量（尤老年和体弱 者）