肠系膜上动脉切开取栓和

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书1人民医院肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 患者姓名 性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。肠系膜上动脉硬化闭塞症是肠系膜上动脉的慢性闭 塞，导致肠道慢性缺血。肠系膜上动脉栓塞是指肠系膜上 动脉急性闭塞，导致急性肠缺血。病情发展可能导致肠道 缺血症状，严重导致肠坏死，腹膜炎，严重者感染败血症， 生命危险。手术可以改善动脉血供，挽救缺血内脏肠管，防治病 变发展，对已坏死肠管不可挽回需予以切除，具体疗效根 据病变特点及程度而定。手术潜在风险和对策医生告知我如下肠系膜上动脉切开取栓和 /或内膜剥 脱术可能

2、发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；术中根据具体情况可能改变术式，可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥术，病变广泛或陈旧血栓可能无法疏 通血管，无法重建血运；术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；术中损伤周围脏器，如肝

3、胆系统损伤、胃肠道损伤、脾 及肾损伤等；损伤周围神经，导致暂时或永久相应功 能障碍；术中探查发现肠管坏死，需行肠切除吻合术，必要时临时造痿术，遗留胃肠道功能障碍， 或因肠管切除后导 致短肠综合征，严重者胃肠外营养长期支持等；术中、术后酸性代谢产物回入循环，导致心律失常、心 跳骤停、肾功能衰竭等并发症，严重者透析治疗，起搏器植入，生命危险；术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，严重者败血症，生命危险；如人工血管感染需手术取出;术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，长期换药或清创等治疗；术后吻合口出血，伤口出血，腹腔或腹膜后出血，严重者二次手术止血，严重者休

4、克甚至生命危险；吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需手术治疗；术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；术后自身动脉病变继续发展，血栓残留，吻合口内膜增生，血栓形成等；如自体大隐静脉或人工血管搭桥术，术后近远期血栓形成、 内膜增生等，导致肠系膜上动 脉复发动脉狭窄或闭塞， 肠道缺血症状复发，严重者 进一步场坏死、肠漏；术后缺血再灌注损伤，肠管坏死，需再次手术；术后缺血症状改善不明显，或出现缺血后遗症，如肠管坏死、肠道功能障碍，可能需再次手术治疗取栓，或行肠切除术；术后肠粘连，肠梗阻，人工血管搭桥后人工血管肠痿，必要时需手术治疗；术后多器官功

5、能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、 DIC，可能导致死亡;其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾 功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心 脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影 响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述 所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术 及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理 等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书， 请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期