内科学 病案讨论 消化系统

1、1 提示  王××，男，28岁。   主诉  上腹隐痛2年，晕厥半小时。   现病史  患者上腹隐痛、胀饱、嗳气2年，在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。  既往史  无同样发作史。  体格检查  体温 36.5，脉搏 120次/分，血压85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。结膜苍白，四肢湿冷。左锁骨上淋巴

2、结未触及。心界不大，心律整，无杂音。肺无啰音。腹平软，上腹部轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声。膝反射正常，巴宾斯基征阴性。    问题1  本例的临床特点是什么?可能的病因有哪些?如何根据可能的病因追问病史?    问题2  从临床诊断思维角度考虑本例发生休克的原因是什么?    问题3  患者被抬到病床后，首先应怎样处置?    问题5  为确定原发疾病，应首选哪种检查?应在出血后什么时

3、间检查?为什么?    问题6  本例急诊胃镜检查见图80，试问该患者的临床诊断是什么?根据如何?    问题7  本例的内科治疗原则是什么?出血后的即时内科治疗措施有哪些？                            

4、                                                  

5、            （庄宝珠）  问题1      解说  本例的临床特点是住院待诊中突然出现休克的一系列临床表现，体征中除休克外，仅有贫血及肠鸣音亢进。应围绕休克考虑可能的病因。休克常见的病因有：低血容量性休克；心源性休克；感染性休克；过敏性休克；神经源性休克。围绕上述病因补充询问病史如下：发病前无发热及其他感染病史，也无心悸、气短、晕厥、高血压、外伤、剧痛及药物过敏史。2年来上腹隐痛，有时夜间重，偶有反酸、烧

6、心，服“胃友”可以缓解。无呕血、黑便史。     复习病例入院时血常规WBC 8.4×109/L，N 64%，L 36%，Hb 140g/L。肝、肾功能及血糖、离子等均在正常范围。B超提示肝、脾未见异常，心电图正常。    问题2     解说  本例采用临床诊断思维方法中的除外诊断法。患者发病前无心悸、气短及高血压史，查体心脏无阳性体征，心电图正常，可除外心源性休克；无发热，体温不高，无其他感染病史，血常规检查白细胞正常，故感染性休克也可以排除；无过敏史及剧痛、外

7、伤史，过敏性休克及少见的神经源性休克也可以不考虑；早餐后不可能出现低血糖性休克。综上所述本例考虑为低血容量性休克。低血容量性休克可由大量出血、失水和失血浆等引起，而本例无失水(呕吐、腹泻或肠梗阻)和失血浆(大面积烧伤)等病因，故可排除。根据患者2年来上腹隐痛，夜间重，偶有反酸、烧心，服制酸药可缓解。本次腹痛缓解后出现乏力、头晕、晕厥、休克征象和肠鸣音亢进等，应高度怀疑上消化道大出血所致的失血性休克。直肠指诊可明确有无消化道出血。    直肠指诊：指套上有柏油样黑便。指诊后排柏油便约700克，因排便活动，呕吐咖啡样胃内容物约1500ml。  &#

8、160; 问题3     解说  本例已出现休克的临床表现，治疗必须优于诊断。首先一面扩充血容量，以输液、输血为中心进行抗休克；另一方面查找引起上消化道大出血的原发疾病。    问题4     解说  其病因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜损害(急性糜烂出血性胃炎、应激溃疡)、食管胃底静脉曲张破裂出血及胃癌。该患者无肝炎病史，肝、脾不大，肝功能正常，B超示肝、脾无异常，故肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血可排除；本例未用过剌激胃粘膜的药物，又无严重疾病存在，

9、不支持急性胃粘膜损害的诊断；病人年轻，上腹痛2年，体力好，左锁骨上淋巴结不大，上腹无包块，不支持胃癌的诊断，故诊断上首先考虑导致上消化道出血的最常见病因消化性溃疡。    问题5      解说   首选胃镜检查。一般应在大出血后2448小时内进行，因为引起上消化道出血的急性胃粘膜损害或Mallory-Weiss综合征（食管贲门粘膜撕裂综合征）等，病变多在粘膜层，粘膜细胞更新需35天，35天后粘膜可修复的完好无损，因此，出血35天后再进行胃镜检查即找不到由上述病因引起的出血。故对病因不十分清楚的

10、上消化道出血病例应采取急诊胃镜检查，可尽快查到出血的病因及部位，及时按病因进行治疗。    问题6      解 说   临床诊断：十二指肠球部溃疡活动期；上消化道大出血、失血性休克。    十二指肠球部溃疡活动期的诊断根据：病程长达2年；上腹隐痛，夜间重，为不典型的节律性疼痛；反酸、烧心，服制酸剂有效；出血后腹痛缓解；胃镜提示十二指肠球部有一1.0×0.8cm的椭圆型溃疡，表面附有血痂，周围粘膜充血、水肿。    上消化道大

11、出血、失血性休克的诊断根据：有十二指肠溃疡病史；呕血、黑便、肠鸣音亢进；乏力、头晕、晕厥、面色及结膜苍白等出血后贫血的周身表现；血压下降、脉快、脉压差小、精神萎糜、四肢湿冷等休克表现。    问题7  解说   原发病的治疗原则是：抑酸、保护胃粘膜及杀灭幽门螺杆菌；并发症的治疗原则是：注意一般急救措施；积极补充血容量，包括输液、输血，纠正休克；止血措施，可用药物止血，也可以进行内镜止血。出血后的即时内科治疗措施如下：（1）一般急救措施  本例上消化道出血已有休克，应给予紧急处置。首先应使病人安静；绝对卧床，下肢抬高；禁食；保

12、温；加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道；密切观察生命指标；观察呕血、便血情况；注意皮肤、神志状况及尿量；定期复查血象及血尿素氮等指标，以判断出血继续还是停止，并立即着手配血及输液。（2）积极补充血容量  为保证足够的组织灌注，必须补充血容量和恢复周围血管的血液动力学状态。上消化道出血出现休克时，不应只依靠使用升压药物提高血压或纠正休克，最主要的是输全血。在配血过程中应先输注生理盐水、复方生理盐水或右旋糖酐（24小时内不超过1000ml）。遵循休克扩容的原则，即先晶体后胶体，开始输液速度应快，13小时内输入丢失量的1/31/4，然后输血400800ml，此后输液速度和输液量应根据失血量、每

13、小时尿量来决定，如有中心静脉压监控则更可靠。（3）止血措施  H2受体拮抗剂：法莫替丁40mg静脉滴注（加入生理盐水中）或西米替丁、泰胃美等，通过阻断壁细胞膜上H2受体抑酸止血；必要时也可应用Omeprazole 40mg，日12次，严重时可80mg静脉注射，通过阻断壁细胞泌酸的最终环节，抑制胃酸分泌，达到止血目的；凝血酶（400U）与去甲基肾上腺素8mg加生理盐水100ml混合液40ml交替口服或胃管注入止血；也可口服或经胃管注入制酸剂，最好为氢氧化铝凝胶，中合胃酸，提高胃内pH至4，使胃蛋白酶活性降低，达到止血目的；如果上述措施仍不能止血，可持续静脉滴注生长抑素，如奥曲肽（善得定）或施他宁，其机制仍为抑制胃酸分泌；内镜治疗：喷洒凝血酶或电凝、激光及微波治疗等。案例短评  本案例意在希望读者对急重病例，处理好“诊断与治疗”的关系。诊断要迅速、简捷，不追求完美，应立即根据可能的方向采用趋向性治疗，边治疗边进一步完善诊断。                            &#