肺栓塞诊治要点吴大玮课件

1、齐鲁医院ICU 吴 大 玮齐鲁医院肺栓塞肺栓塞（P PE E）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括包括：l肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症l脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征l羊水栓塞羊水栓塞l空气栓塞空气栓塞齐鲁医院 血流淤滞（肥胖、妊娠、卧床、心衰等） 血液凝固性增高（AT-缺乏、蛋白c 缺乏、蛋白s缺乏、肿瘤、口服避孕药等） 静脉血管内皮损伤（静脉炎、导管、外伤、手术等）齐鲁医院u肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓塞是常见病uPTEPTE的特点是三高：的特点是三高： 高发病率高发病率 高死亡率，高死亡率，20

2、%20%30%30% 高误、漏诊率，高误、漏诊率，70%70%90%90% “多发而少见多发而少见”u不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥u未能积极开展预防未能积极开展预防u正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降齐鲁医院Silent DVT/PTE齐鲁医院u易患因素易患因素u临床特征性表现临床特征性表现u常规辅助检查常规辅助检查( (血气、心电图、血气、心电图、X X线胸片线胸片) )u血浆血浆D-dimerD-dimeru床旁超声检查床旁超声检查齐鲁医院uCTCT肺血管造影肺血管造影u核素肺扫描核素肺扫描(V/

3、Q(V/Q显像显像) )u磁共振肺血管造影磁共振肺血管造影(MRPA)(MRPA)u肺动脉造影肺动脉造影齐鲁医院无其他原因解释的呼吸困难：无其他原因解释的呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难最常见，劳力性呼吸困难 胸痛：胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作痛发作咯血：咯血：咯血：常为少量咯血，大咯血少见；提示肺梗死提示肺梗死，多在肺梗死后，多在肺梗死后24h24h内发生内发生晕厥：晕厥：常见于主肺动脉常见于主肺动脉PTEPTE巨大肺栓塞时可致患者巨大肺栓塞时可致患者休克甚至猝死休克甚至猝死 u传统诊断肺栓塞的传统诊断肺栓塞的“三联征三联征

4、”（呼吸困难、胸痛、咯血（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占）同时存在者仅占20%20%左右。左右。齐鲁医院u呼吸频率加快,最常见体征 u心动过速u低血压：甚至休克u紫绀u发热u肺部哮鸣音和/或湿啰音u胸腔积液体征uP2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音u下肢深静脉血栓体征 急性急性PTEPTE体征 ：齐鲁医院症状症状体征体征 呼吸困难呼吸困难88.688.6呼吸急促51.751.7 胸痛胸痛59.959.9发绀34.534.5 胸膜炎性45.245.2颈动脉充盈20.220.2 心绞痛性30.030.0湿啰音25.425.4 咳嗽咳嗽56.256.2哮鸣音8.58.5 咯血咯血26.026.0

5、心动过速7.87.8 心悸心悸32.932.9三尖瓣区杂音41.941.9 晕厥晕厥13.013.0P2亢进41.941.9惊恐和濒死感惊恐和濒死感15.315.3单侧或双侧下肢浮肿28.928.9下肢静脉曲张13.613.6齐鲁医院仅仅26%26%的病人有较典型的心电图变化。的病人有较典型的心电图变化。主要表现心电轴显著右偏，主要表现心电轴显著右偏， 右束支传导阻滞，并有典型右束支传导阻滞，并有典型的的S SQ Q T T波型（波型（导联导联S S波较深、波较深、导联导联Q Q波显著和波显著和T T波波倒置）。倒置）。上述变化常于起病后上述变化常于起病后5 524h24h内出现，大部分在数天

6、或内出现，大部分在数天或2 23 3周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。的手段。 心电图检查心电图检查齐鲁医院齐鲁医院胸部胸部X X线表现线表现: :多有异常表现，但缺乏特异性多有异常表现，但缺乏特异性动脉血气分析动脉血气分析: :低氧血症和低碳酸血症低氧血症和低碳酸血症, ,肺泡肺泡- -动脉血氧分动脉血氧分压差（压差（P PA-aA-aDODO2 2）增加）增加, ,30mmHg血浆血浆D D二聚体二聚体: :敏感性达敏感性达9292100100，特异性较低，仅，特异性较低，仅为为40404343左右。有较大的排除诊断

7、价值，若其含量低左右。有较大的排除诊断价值，若其含量低于于500 g500 gL L，可基本除外急性，可基本除外急性PTEPTE。超声心动图超声心动图: :很少检出肺动脉内的血栓很少检出肺动脉内的血栓齐鲁医院v螺旋螺旋CTCT肺动脉造影肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上动脉腔可清晰地检出段及段以上动脉腔内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。 v放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描 ：呈肺段分布的灌注缺呈肺段分布的灌注缺损区，肺通气显像大致正常。对无肺通气扫描的医院，损区，肺通气显像大致正常。对无肺通气扫描的医院，可用肺可用肺CTCT来

8、代替通气扫描来代替通气扫描v肺动脉造影肺动脉造影: : 阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征、肺动脉分支缺支或粗细不均、肺动脉分支缺支或粗细不均齐鲁医院齐鲁医院 冠状动脉供血不足 急性心肌梗死 心肌炎 肺炎 胸膜炎 支气管哮喘 肺不张 急性呼吸窘迫综合症 主动脉夹层 高通气综合症等齐鲁医院宋某,男,56岁,劳力性呼吸 困难2月余，心电图示部分导联T波低平，诊为冠心病，治疗效果不明显，拟冠脉支架治疗,但术前冠状动脉造影发现冠状动脉正常，心脏彩超发现有肺动脉高压,行SCTPA，右肺动脉充盈缺损，诊断为肺栓塞。给予抗凝治疗，半月时复查CT，栓子基本消失齐鲁医院齐鲁医院

9、v细菌性肺炎细菌性肺炎往往伴有寒战、脓痰、菌血症等表现。抗生素治疗有效,但部分肺栓塞患者肺梗死继发肺部感染临床上也表现为发热、咳痰、血象高等表现，应注意鉴别。 v肺栓塞肺栓塞往往有高危因素（如血栓性静脉炎、肿瘤等），心电图常表现为SQT或右束支传导阻滞，T波倒置。超声心动图示右室扩大、右室壁运动减弱，SCTPA或V/Q扫描可资鉴别。齐鲁医院 发热，咳嗽、痰中带血，呼吸困难14天，1月前曾行半月板手术。在当地医院拍胸片示左下肺大片状阴影，按肺炎治疗，效果不佳，到我院就诊，SCTPA示骑跨型血栓，遂给予溶栓（rt-PA），病情明显好转。 齐鲁医院齐鲁医院齐鲁医院治疗后齐鲁医院PEPE相关早期相关早

10、期死亡风险死亡风险 临床：临床：休克或低血压休克或低血压RVF RVF 心肌损伤心肌损伤 可能的治疗可能的治疗推荐推荐 高危高危15% 15% 溶栓或栓子溶栓或栓子切除术切除术 中危中危3-15%3-15% 住院治疗住院治疗 低危低危1%180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数90%90%）、）、 T T1/21/2较长，较长， 较少发生血小板减少，一般不需监测凝血较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标指标 ，适用于非大面积肺栓塞治疗及，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTEPTE和和DVTDVT的的院外治疗院外治疗。齐鲁医院 用用SH/LMWHSH/LMWH的的同时同

11、时口服维生素口服维生素K K拮抗剂作为拮抗剂作为长期抗凝维持治疗。长期抗凝维持治疗。因维生素因维生素 K K拮抗剂对已拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用，因此不适用于血栓形成的急性期于血栓形成的急性期 。齐鲁医院 临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月 初次发病且找不到明确危险因素：治疗36个月以上； 复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE等。齐鲁医院 没有证据表明制动对于改善肺栓塞患者的预后有益 齐鲁医院 手术治疗 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。 目前尚无证据表明下腔静脉滤器置入术可提高生存率或降低肺栓塞复发率,改用低分子量肝素治疗同样有效。但它可用于:急性静脉血栓,有抗凝和溶栓治疗禁忌证者;急性静脉血栓,抗凝和溶栓治疗后,仍反复发作的高危患者;大面积肺栓塞幸存者;肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。 小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜和静脉滤器置入。 齐鲁医院关于