低温疗法在心肺脑复苏中的研究进展

1、主垦蕉重塞叁夔匡兰墨堂堡！旦蔓！鲞筮！塑坠垫璺尘曼！堡丛望！坠！翌垫！坐：；！蔓旦：墨综述低温疗法在心肺脑复苏中的研究进展宿志宇李春盛低温疗法，亚低温【关键词】心肺脑复苏；心脏骤停；心搏骤停因其突发性和不可预知性，救治时间窗窄，给临床及时抢救患者生命造成了严重困难。据文献报道，约有的心搏骤停患者因医务人员无法及时赶到现场，失去救治机会而死亡；存活送达医院的患者中又有因心脏疾病、脑疾病以及多器官功能衰竭等原因死于重症监护病房（）。远期的幸存者中，有留下了永久性的神经系统损伤。动物实验和临床研究已证明了低温对脑的保护作用，有些报道更认为低温疗法是在院外抢救过程中能够对脑起到神经保护作用的惟一方法。

2、首次成功在心肺脑复苏中应用低温疗法的报道是在世纪年代后期，继之有大量的文献报道，低温治疗时会引起一些并发症，因此，这一方法在世纪年代到年代逐渐淡出了人们的视线。进入世纪后，有两项大规模临床随机对照试验证明，在心肺复苏成功后，通过降温措施将患者体温降到的低温能很好地改善患者神经功能。在这两项实验研究的基础上得出：对于因心室纤颤（室颤）导致心搏骤停的患者，在复苏成功后的昏迷期间可应用低温疗法。现从以下几个方面对低温疗法在心肺脑复苏方面的研究现状进行总结。低温疗法对机体的保护机制等研究表明低温能够降低脑耗氧量，维持正常脑血流量和细胞能量代谢。低温能在脑损伤的早期阶段阻止细胞凋亡妇；减轻线粒体功能的紊

3、乱胡；还能降低血管渗透性、减轻脑水：肿维护血脑屏障功能，抑制内源性损害因子的释放。减轻细胞损害，降低脑损伤区兴奋性氨基酸的释放。国内研究表明：低温可通过减少一甲基一一天门冬氨酸受体（）的和蛋白表达，降低阳离子通道通透性，从而减轻脑水肿的形成们；还可能通过抑制心脏停搏复苏后脑内谷氨酸的释放或促进其再摄取以减轻其兴奋性神经毒性，从而起到脑保护作用们也有研究表明，灌注低温生理盐水不会造成脑灌注压的下降“。低温能够降低心率并使全身血管阻力增加；体温每降低，会使心排血量降低“，同时也能降低肺通气量，从而保持二氧化碳分压在正常范围。低温对血值的影响说法不一：有研究认为，体温每降低，值会增加，但也有研究认为

4、，低温对值没有明显影响。低温能够延缓核转录因子一（）表达，并减少炎症细胞因子释放；低温能增强核转录因子一抑制剂（）磷酸激酶的释放并延缓脂多糖活化的巨噬细胞中的表达”。可见低温对心搏骤停复苏成功后的机体具有重要的保护作用，但是在低温对机体的保护机制方面仍存在着分歧和许多不确定性，需要继续深入研究。哪些患者适合使用低温疗法低温疗法不仅应用于心搏骤停后的患者，在其他疾病如溺水、缺氧性脑病、创伤性脑损伤、创伤性心搏骤停、卒中、新生儿缺氧缺血性脑病、肝性脑病、细菌性脑膜炎、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征等治疗中都有应用，而且研究也证明了低温疗法在这些疾病中的良好疗效。那么对于哪类心搏骤停患者应该应用低温疗

5、法？目前的观点是对室颤室性心动过速（室速）后抢救成功的昏迷患者给予低温疗法】，可能原因是：低温会引起心律紊乱，其他形式的心搏骤停复苏后用低温疗法，患者可能无法耐受低温的刺激，但是这一点目前没有研究；对于非昏迷的患者给予低温治疗，患者无法耐受低温带来的寒颤等并发症，尤其是要达到亚低温的目标温度。对此还需要进一步研究，以明确低温疗法在心搏骤停患者中的适用群体。低温疗法的目标温度比正常温度低的温度皆属于低温的范畴，有研究把称为浅低温（亚低温），称为中低温，称为深低温，称为极深低温，称为超级深低温“，但这种分法不太适合临床和实验研究。有研究将温度分为浅低温，中低温（亚低温），深低温，研究表明这种温度对

6、脑保护作用以亚低温最好，其次是浅低温，最差是深低温。年的两项大规模临床研究认为，将温度降到（亚低温）时，对脑及机体的保护作用最好，而且大量研究也证明了这一点，所以现在推荐低温疗法的目标温度是。但是要将初始温度以最快的速度降到目标温度，并保持在这一温度一段时间，需要好的降温技术。也有研究表明，只要降低温度，不一定非要达到目标温度，也会对患者的预后有重要价值“。所以在这个问题上，要以降温为主，力求亚低温，并防止进入深低温。给予低温疗法的时间点在心搏骤停复苏后，应该在哪一时问点给予降温，一直是研究的重点，现在的倾向是越早越好。有报道，在急救人员到达现场时就给予林格液静脉滴注有助于患者的抢救和预后。，

7、也有关于患者发生心搏骤停时正好倒在雪地中，意外的进行了全身降温，后来经急救人员抢救成功的报道【“。动物实验研究表明在心搏骤停期间给予低温治疗，有利于复苏成功并能更好地保护神经功能】。那么究竟是应该在心脏停跳期间给予低温疗法还是在成功心肺复苏后给予低温疗法目前尚无定论。因为临床基金项目：国家自然科学基金资助项目（），首都医学发展科研基金资助项目（）作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科通信作者李春盛，生垦鱼重瘟叁塾堕堂墨！里生！旦笙墨墨鲞筮墨塑快达到目标温度。”。堡塾垫堡！堡些！丛呈生，一，的主要问题是复温的速度和复温的方式。目前有研究认为可有以下几种方式：如有人提出以的速度缓慢复温；也有

8、认为以的速度复温；还有提出在用低温控制颅内高压的治疗中以的速度进行缓慢复温，以防止因快速复温引发的并发症和病情恶化。但是到目前为止，哪个复温速度最适合，以什么样的方式复温好，是自动复温还是给予干预手段，都是悬而未决的问题。从之前发表的研究结果来看，我们认为还应在兼顾普遍性的基础上，根据患者的不同情况采用不同的复温方式。低温疗法会带来一定的并发症，关键是如何处理与预防虽然越来越多的实验和临床研究证明低温疗法对患者脑功能的保护有重要疗效，但是它也是一把双刃剑，在保护脑功能及其他一些器官功能的同时，也会引发一些并发症，有些并发症会对患者造成致命的打击，这也是从世纪年代到年代期间对低温疗法的研究减少的

9、重要原因。现在已知低温造成的不良影响和并发症有心律失常、凝血障碍、感染、白细胞增多、电解质紊乱以及肌颤【“。在心肺复苏方面目前只建议对室颤昏迷患者采用低温疗法，对于已有的并发症应对症处理。肌颤的发生是低温疗法中最常见的并发症，由于肌肉收缩会产生大量的热量，从而导致患者体温升高，并使总的耗氧量增加，所以在降温和复温过程中都要防止肌颤的出现，可以给予患者一些镇静剂或神经肌肉阻滞剂“。有研究表明，如果在为患者提供低温治疗时，不尽早给患者以鼻饲治疗，低温可能会对肠蠕动造成损伤“，这是否会造成消化道中肠道细菌的转移，进一步诱发感染，还没有进行研究。另外有研究表明，低温可以降低血浆胰岛素水平，诱发高糖血症

10、“，这对于糖尿病患者是需要注意的。在出现并发症的时候如何处理，怎样做好预防，应注意以下方面：一是对低温疗法的适应证要有充分的认识二是对不同的降温方法可能引发的并发症要有充分的认识；三是密切观察患者的各项生理指标的变化，及早进行处理。总之，实践已经证明低温疗法在心肺脑复苏的治疗中具有重要的价值，现在需要做的就是对以上个问题的完实际情况与实验室动物研究存在很大差异，加上低温本身会带来一定的副作用，患者是否适合给予低温治疗，给予什么方式的低温治疗，都没有确切的标准，还需要深入研究。降温方法在确立了降温目标、给予降温的时间点和患者群体后，下一个重要问题就是如何降温，采用什么样的方法和什么样的装置降温。

11、目前国内外在降温方法上都在做大量的研究。根据降温方式不同可以将降温方法分为：物理降温和化学降温；侵入性降温和非侵人性降温；全身降温和局部降温；体表降温、体腔降温和血管内降温等。应用侵入性降温和非侵入性降温技术的方法有【：侵入性降温技术包括：心室内降温技术，体外循环冷却血液技术，心肺转流术，股动脉、颈动脉通路降温，血管内降温，冷乳酸林格液，冷生理盐水，经冷却技术进行交换的腹腔灌洗，鼻、鼻胃、直肠灌洗，鼻咽气囊导管，非侵入性降温技术包括：充满冷空气或冷水的冰帽或冰盔，充满冷空气或冷水的冰毯，水凝胶包被的降温毯，冰袋，浸泡在冷水中，酒精擦拭。研究证明，最适合院前急救时应用的是静脉灌注冷液体（林格液和

12、生理盐水）。在院前用降温技术或多或少都有缺点，如冰帽或冰盔降温速率缓慢冷却毯降温速率缓慢，肌颤发生率高；水凝胶降温服降温速率缓慢，肌颤发生率高，费用高；血管内降温速率快，感染率高，费用高；鼻咽导管降温正在实验中，有可能用于选择性的脑部降温心“。降温速度在降温时间点上，倾向于越早越好，在降温速度上，目前的研究也同样是倾向于越快越好，尽快达到目标温度。但是，降温的速度主要取决于所选择的降温方式，如冰帽、冰盔等的降温速度缓慢，但是在达到目标温度后还会继续降温；而液体灌注降温速度较快，但不进行灌注后复温亦较快，且不易控制。各种降温方式的优缺点决定了降温速度的快慢。研究出更快、更有效、更安全的降温方法，

13、是目前需要解决的重要问题之一。低温疗法持续的时间在通过各种降温手段达到目标温度后，需要维持低温状态多长时间，对患者的预后是最有利的，现在还处于研究阶段。目前的实验倾向于在达到目标温度后，维持目标温度”钏。维持时间太短，对脑功能的保护作用不足；维持时间太长，势必会引发更多的并发症，对患者的长期预后更不好。这需要进一步研究明确脑代谢物变化的时间点，从而适时终止低温治疗。如何监测体温变化，检测哪个部位的体温更接近中心温度，尤其是颅内温度目前，可以监测体温的部位有鼻咽部、鼓室、食道、直肠、腋窝、血管内。在一项研究中，通过导管监测血温，同时对血温和其他部位测得的温度进行了对比，显示在颈静脉、硬膜下、鼓室

14、、肺动脉、膀胱测得的温度只有的温差。因此得出膀胱温度在反映机体温度方面可靠且刨伤小的结论“。但是也有研究认为鼓室温度可以无创监测体温，并且与脑温及硬膜下温度相接近，但是体温表可能会因耳道的堵塞而受到损坏“。所以哪一个部位更适合监测体温，除了考虑可行性外，还应考虑它是否能真正反映中心温度，这仍然是需要继续研究的问题。在结束低温治疗后如何复温在结束低温治疗后，需要将患者的温度恢复到正常体温，在这个环节存在的冷液体经静脉灌注能将体温降低，温度降至就能够有效改善患者的预后，且无不良反应“。但是灌注液的量目前还不确定，之前研究所用的液体量有、”。，不同量的冷液体降温效果不同，仍需要进一步研究。但是这种灌

15、注冷液体的降温方式并不能达到目前认为对脑有最好保护作用的目标温度，即亚低温水平（）。同时这项降温技术存在的问题是：为了达到快速的降温效果，需要建立大的管腔通路，以利于液体的快速灌注，这在某些心搏骤停患者中不一定适用；大量的液体灌注会引发肺水肿，并且这种方法不能长时间维持低温，需要其他的降温设备辅助维持低温状态“。有学者用冰毯对院前心搏骤停患者进行降温，具有无创、快速、有效、安全等优点，降温速度约为，并能够维持亚低温状态“。有学者在动物实验研究中通过肺通气吸入过氟化碳达到降温的效果，证明这种降温方式能更±垦垂重瘟叁垫匿望！生！旦箜！鲞整！塑曼塾坠曼也鱼堡丛生！里！坠！竺呈垡垫！堕：！盟

16、竺：！善，争取通过大量的研究，形成一套可行的治疗方案，提高心肺复苏的成功率，改善脑功能的预后，降低致残率，提高患者生活质量，同时也可以将低温疗法推广用于其他疾病的治疗。我们认为，把握的基本原则是，在普遍性的基础上对不同个体区别对待，考虑实际情况，尽可能发挥低温疗法的最大功效。参考文献：，：，（），：，：，：，：，孙志扬，李光，孙庆文，等亚低温对心肺复苏大鼠大脑海马神经元内一甲基一，：天门冬氨酸受体表达的影响中国危重病急救医学，许永华，景炳文，张翔宇，等选择性脑亚低温对犬心脏停搏后脑脊液内谷氨酸含量的影响中国危重病急救医学，：，：（），。：，李承晏，李涛，毛李征低温生理盐水静脉灌注对局灶性脑缺血

17、兔模型脑灌注压的影响中国危重病急救医学，：，：，：，：，：，。：，：，：，：，。，：，：，：，：，：，。，：，史垦重塞塑鱼塾蜃堂垫！堡；旦箜；！鲞箜！塑堡皇垫垒生堡！丛鲤：壁垒！竺！翌！垡：！盟！：！，：，：，：，：，：，：，（收稿日期：）（本文编辑：李银平），：，病例报告以下肢疼痛为主要表现的急性主动脉夹层例冯丽伟王庆夏春霞孙蓉方荣武明东顾华杰张悦蕾王明哲【关键词】主动脉夹层；疼痛；下肢病历简介患者男性，岁。授课时突发晕厥，于：来本院急诊。入院时意识清楚，自诉左下肢疼痛剧烈，无明显胸、腹痛。既往有原发性高血压病史余年，未正规服药；有心房颤动（房颤）病史，长期服用阿司匹林；有型糖尿病及右下肢静

18、脉曲张病史。入院查体：体温，脉搏次，心率次，血压（一）。干扰显示欠清。为进一步明确诊断，行胸腹部增强示：升主动脉，主动脉弓、降主动脉、胸主动脉及腹主动脉夹层，心包积液。诊断为急性主动脉夹层（的大动脉病变。右下肢皮肤散在小岛状紫斑是因右下肢静脉曲张，皮下静脉丛的某些部位积聚少量血液所致。为进一步排除动脉栓塞性疾病，行下肢动脉彩超检查。超提示可能为大动脉病变，故行胸、腹部增强以明确诊断。但因患者由升主动脉直至腹主动脉全部撕裂，范围大，血压不稳定，不具备手术条件，故予内科治疗维持患者生命体征，最终因主动脉外膜破裂出血导致患者血压、心率突然下降而死亡。病程中患者出现下肢剧烈疼痛应为髂总动脉受累所产生的缺血性疼痛急性肾功能衰竭则为肾动脉受累，肾脏缺血所致【；转氨酶急剧升高亦为肝脏缺血的相应表现。故应重视患者病程进展过程中的各种变化。参考文献朱继红心血管急症北京：人民卫生出版杜，王晓阳，郭国栋心血管急症处理手册郑州：郑州大学出版社，：型）。予以吸氧、多巴胺维持升压、吗啡等对症处理后收入重症监护病房（）。内科保守治疗过程中，患者下肢肌力降至级，无尿，血，、进行性升高，同时升至，升至，血小面色苍白，大汗淋漓；心律绝对不齐，心音强弱不等；腹软，脐水平以下肤色青紫，皮肤温度低；左下肢肤色苍白，右下肢皮肤散在小岛状紫斑，双下肢肌力级。双侧桡动脉搏动减弱，双侧股、胭、胫