卒中后低温脑保护治疗策略

1、卒中后低温脑保护治疗策略来源：中国医学论坛报   2010年08月05日   作者：苏州大学附属第二医院 曹勇军 刘春风 关键词：卒中;低温;神经 近20年来，一系列研究探讨了低温对卒中动物模型和卒中患者神经生理、神经病理及生化代谢的影响，结果表明，低温具有明显的脑保护作用。低温治疗可能是未来最具临床应用前景的神经保护治疗措施之一。 国际上将低温分为超深度低温（216）、深度低温（1727）、中度低温（2832）、轻度低温（3335）和亚低温（2835）。 体温升高使急性卒中患者预后恶化 急性卒中患者普遍体温升高，约1/4和2/3患者发病6 h和24 h

2、内出现发热（37.5），24 h内发热者一半可能为感染所致。发热可通过多种机制加重脑损害（如促进兴奋性递质释放、增加氧自由基产生和破坏血脑屏障等）、加重缺血周边区去极化及细胞骨架破坏。 卒中后低温脑保护机制 当体温下降至25时，脑组织耗氧量仅为正常1/3，体温每下降1，脑血流量减少6.7%。复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加15%。体温在1820时，脑循环被阻断30 min是安全的。脑脊液（CSF）压力也随体温下降而降低，体温每下降1，CSF压力降低5.5%。体温为25时，脑实质容积约缩小4.1%。 保护血脑屏障，减轻脑水肿 血脑屏障开放程度对温度特别敏感，脑缺血时血脑屏障破坏。使用示踪

3、剂的研究表明，低温治疗可减少示踪剂外渗，减轻血管源性脑水肿。 抑制氧自由基产生 脑缺血后再灌注往往产生大量自由基，迅速攻击生物膜的脂类、糖、蛋白质和细胞内核酸，导致神经细胞损伤和死亡。低温治疗可明显降低再灌注后自由基水平，这可能为低温治疗减缓神经元变性的机制之一。 抑制兴奋性神经递质对神经元的损害 谷氨酸、天冬氨酸和甘氨酸等兴奋性细胞毒性神经递质会破坏缺血坏死脑组织周围的神经细胞，进一步加重脑损伤，加速半暗带内神经元变性死亡。低温减少上述氨基酸释放，加速其吸收，延缓半暗带内神经元变性死亡。 降低脑组织能量代谢 温度可影响脑组织氧代谢率和ATP消耗。脑组织缺血时ATP被消耗，细胞内钾离子转移至细

4、胞外，细胞外钙离子进入细胞内，致细胞骨架破坏。低温通过延迟脑损伤后ATP耗竭来促进能量代谢紊乱恢复，减少钾离子外渗和钙离子内流，恢复钙或钙调节蛋白依赖的蛋白激酶活性。 抑制炎症反应 低温可抑制白细胞和小胶质细胞活化，发挥抗炎作用。低温抑制具有细胞毒作用的花生四烯酸和白三烯等生成和释放。脑缺血再灌注后，星形胶质细胞、小胶质细胞和内皮细胞释放大量肿瘤坏死因子和白细胞介素，低温能阻止促炎因子的释放及炎症反应。 抑制神经元凋亡和DNA裂解 凋亡和DNA裂解是缺血半暗带内神经元破坏的重要机制，低温明显抑制凋亡，同时增加内源性抗凋亡蛋白Bcl-2水平。研究认为体温轻微降低亦可减少DNA裂解和细胞凋亡。 低

5、温治疗急性卒中的临床应用 目标温度控制 关于目标温度的控制，动物实验和临床研究多选择3236.5。研究表明，轻度低温较深度低温的并发症少，并且较轻。 临床上用于测定温度的常用方法有直肠测温、膀胱测温、鼓膜测温和食管测温等。 降温对象选择及低温持续时间 尚无明确规定。一般选择年龄>18岁，发病12 h内且无心律失常、肾功能衰竭、严重感染和出血倾向的患者。对脑外伤患者进行的荟萃分析发现，低温治疗可明显降低年轻患者死亡率，故降温对象选择仍须进一步探讨。低温持续时间从数小时到数天不等，但现有资料不能证明其与并发症发生或患者预后有关。 降温方法及并发症 如何快速、可行、有效且安全地降温仍

6、是个难题。目前低温疗法包括药物降温、体表物理降温和血管内热交换降温等。 低温治疗常见并发症有血小板减少、凝血功能障碍、心律失常、低血压、血栓形成、肺炎和脓毒症等。 药物降温 目前尚无在卒中患者中使用药物降温的证据证明其效果和对患者预后的影响。近年研究表明，与安慰剂相比，每天3 g对乙酰氨基酚治疗不能使卒中患者体温降低，每天3.9 g和6 g对乙酰氨基酚只能使患者体温降低0.2和0.4，且不改善患者预后。 体表物理降温 冰毯、冰帽和降温床垫等是常用体表物理降温方法，临床较易实施。该方法降温效果肯定，但会引起周围血管收缩，起效相对较慢；几乎所有患者均出现寒战，通常须服用哌替啶和抗焦虑药控制；血小板

7、减少、凝血功能障碍、心律失常、低血压和肺炎亦为常见并发症。该方法可致较高的恶性心律失常和严重出血发生率，对改善卒中患者神经功能和降低死亡率作用有限，故其临床应用被限制。 血管内热交换降温术 与体表物理降温方法相比，血管内热交换降温术（图）速度快，温度易于控制，协同使用体温监护仪可使体温维持稳定。此疗法安全、有效、可靠，患者一般不会出现寒战和周围血管收缩，并发症较少。 血管内降温治疗试验（ICTuS）是一项在美国5家医疗机构开展的开放性多中心研究，纳入18例发病12 h内的急性缺血性卒中患者，采用血管内降温方法使患者核心温度降至33，持续1224 h后历时12 h复温至36.5。结果表明，所有患

8、者均能耐受血管内降温的不良反应和不适感。亚低温持续时间延长至1224 h，患者并未出现明显不良反应。因此，作者认为血管内降温联合抗寒战治疗对清醒的急性卒中患者安全可行。 关于此方法对急性缺血性卒中患者脑梗死面积影响的研究（目标温度控制在33，维持24 h）通过功能磁共振技术表明，低温组和常规治疗组患者梗死面积分别增加90.0%和108.4%，但两组患者临床转归无显著差异。该方法能否明显改善卒中患者临床转归，尚需进一步证实。此方法常需重复深静脉置管，故可致气胸、血栓形成和败血症等并发症，另外其稳定的降温效果可能掩盖感染症状，延误治疗时机。 问题与展望  虽然几项小样本临床研究表明低温治疗具有神经保护作用，但尚无充分临床资料显示，低温治疗改善卒中患者预后并降低死亡率。 亚低温过程需要被严密监测，而且对温度控制和医疗护理技术要求较高，仪器较贵重，这限制了低温疗法的临床应用。 患者常须接受