社会保险政策(修正)

1、社会保险新政策培训2社会保险政策1医疗保险政策医疗保险政策2工伤保险政策工伤保险政策3生育保险政策生育保险政策江门市社会保险基金管理局3 32012011 1年年1 1月月20022002年年出台个人自愿缴费出台个人自愿缴费参加职工医保办法参加职工医保办法建立公务员补助建立公务员补助建立补充医疗保险建立补充医疗保险20032003年年试点新试点新型农村型农村合作医合作医疗制度疗制度2008年年7月月建立建立城镇城镇居民居民基本基本医疗医疗保险保险制度制度建立职建立职工基本工基本医疗保医疗保险制度险制度20002000年年医疗保险政策建立建立城乡城乡居民居民和职和职工医工医保大保大病保病保险制险

2、制度度20142014年年1 1月月2012011 1年年7 7月月职工医保职工医保实施市级实施市级统筹，统筹，建立城乡建立城乡居民基本居民基本医疗保险医疗保险制度制度实施实施社会社会保险保险法法医疗保险制度发展历程：医疗保险制度发展历程：江门市社会保险基金管理局4全民医保体系全民医保体系职工职工医保医保企业、国家机关、企业、国家机关、事业单位、社会团事业单位、社会团体、民办非企业单体、民办非企业单位城镇个体经济组位城镇个体经济组织全部员工和退休织全部员工和退休人员人员领取失业保险金期领取失业保险金期间的失业人员间的失业人员本市户籍的灵活就本市户籍的灵活就业人员业人员城乡城乡医保医保本市城镇户

3、籍居本市城镇户籍居民民本市农村户籍居本市农村户籍居民民大中专学生大中专学生其他其他医疗医疗保障保障国家公务员医国家公务员医疗补助疗补助离休干部医疗离休干部医疗保障保障医疗保险政策江门市社会保险基金管理局5医疗保险政策职工基本职工基本医疗保险医疗保险 113万 基本医疗保险基本医疗保险385万万城乡居民城乡居民基本医疗保险基本医疗保险 272万 覆盖城乡覆盖城乡 覆盖全民覆盖全民 医疗保险覆盖面医疗保险覆盖面：江门市社会保险基金管理局6医疗保险政策江门市社会保险基金管理局个人帐户（职工医保）普通门诊统筹特定病种门诊住院医疗费用统筹解决参保人住院费用负担解决参保人个人或家庭成员门诊、住院看病购药个

4、人支付部分、健康体检等医疗费用负担解决参保人门诊小病医疗费用负担解决参保人治疗周期长、医疗费用高、可门诊治疗的慢性疾病医疗费用负担 分层次解决参保人医疗费用负担问题：分层次解决参保人医疗费用负担问题：7医疗保险政策 社会保险法实施后政策调整情况： 一、医疗保险缴费：一、医疗保险缴费： 职工医疗保险缴费基数和标准不变：职工医疗保险缴费基数和标准不变：江门市社会保险基金管理局项 目城镇职工基本医疗保险2011年2014年缴费情况个人个人按2%费率缴费（按2100元最低缴费基数计算42元/月）单位缴费单位按6.5%费率缴费（按2100元最低缴费基数计算136.5元/月）8医疗保险政策 社会保险法实施

5、后政策调整情况： 一、医疗保险缴费：一、医疗保险缴费： 城乡居民医疗保险个人缴费略有提高，财政补助大幅提高：城乡居民医疗保险个人缴费略有提高，财政补助大幅提高：江门市社会保险基金管理局项 目城镇职工基本医疗保险2011年2014年缴费情况个人40元/年70元/年财政补贴200元/年320元/年9医疗保险政策 社会保险法实施后政策调整情况： 二、医疗保险待遇：二、医疗保险待遇：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险待遇逐年提升。2014年1月，我市通过引入市场机制实施大病保险制度，在城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度基础上，对参保人住院高额医疗费用再次报销，且没有设置病种范围。城

6、镇职工大病保险资金每月从补充医疗保险基金中筹集、划入；城乡居民大病保险资金分别从医保基金累计结余和当年个人缴费中筹集。参保人不需另外办理手续和缴费，即可享受大病保险待遇，医疗费用医保结算方式不变。江门市社会保险基金管理局10医疗保险待遇调整 一、普通门诊统筹：一、普通门诊统筹： （一）报销限额： 1、职工医保： 基层医疗机构由原来的25元/月（300元/年）增加到50元/月（600元/年）； 非基层医疗机构由原来的25元/月（300元/年）增加到40元/月（480元/年）。 2、城乡医保：由原来的50元/年增加到120元/年。江门市社会保险基金管理局11医疗保险待遇调整 一、普通门诊统筹：一、

7、普通门诊统筹： （二）报销比例： 1、职工医保： 基层医疗机构由原来的报销50%提高至70%。 2、城乡医保： 由原来的报销30%提高至50%。江门市社会保险基金管理局12医疗保险待遇调整 二、特定病种门诊补助：二、特定病种门诊补助： （一）职工医保： 特定病种由原两大类20种病种调整至四大类26种病种。 增加病种：增加病种：血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）、重型地中海贫血、H7N9禽流感、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、艾滋病 提高待遇标准：提高待遇标准： 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）、重型地中海贫血每月累计支付定额由原350元提高至3000元； 恶性肿瘤

8、（非放疗化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）由原350元提高至1500元。江门市社会保险基金管理局13医疗保险待遇调整 二、特定病种门诊补助：二、特定病种门诊补助： （二）城乡医保： 特定病种由原两大类12种病种调整至四大类28种病种。 增加病种：增加病种：器官移植抗排异、冠心病、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性阻塞性肺气肿、帕金森病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、血友病、儿童孤独症、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）、重型地中海贫血、H7N9禽流感、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及

9、感染的治疗）和艾滋病 提高待遇标准：提高待遇标准：恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异，年使用定额由原9600元提高至4万元；血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）、重型地中海贫血、H7N9禽流感年使用定额为3万元。江门市社会保险基金管理局14医疗保险待遇调整 三、住院医疗费用统筹：三、住院医疗费用统筹： （一）职工医保： 基本医疗保险部分：基本医疗保险部分：年度累计最高支付限额由原12万元提高至20万元。 新增大病保险待遇：新增大病保险待遇：由原补充医疗保险年度累计最高支付限额30万元调整为大病保险年度累计最高支付限额60万元。江门市社会保险基金管理局1

10、5医疗保险待遇调整江门市社会保险基金管理局城镇职工医疗保险住院待遇城镇职工医疗保险住院待遇基本基本医疗医疗部分部分项 目起付标准(元)基金支付比例基层卫生服务定点医疗机构50085%一级定点医疗机构50085%二级定点医疗机构60080%三级定点医疗机构90075%非定点医疗机构100070%(约定)40%(非约定)累计最高支付限额每人每年20万元（范围内住院医疗费用，不含起付标准以内费用）大病大病医疗医疗保险保险基金支付标准定点医疗机构基金支付比例非定点医疗机构基金支付比例约定非约定5000元至20万元部分85%85%75%20万元至60万元部分90%90%80%起赔标准5000元累计最高支

11、付限额每人每年60万元（范围内住院医疗费用，不含起付标准以内费用）16医疗保险待遇调整 三、住院医疗费用统筹：三、住院医疗费用统筹： （二）城乡医保： 基本医疗保险部分：基本医疗保险部分：年度累计最高支付限额由原8万元提高至16万元。 新增大病保险待遇：新增大病保险待遇：大病保险年度累计最高支付限额30万元。江门市社会保险基金管理局17医疗保险待遇调整江门市社会保险基金管理局城乡居民医疗保险住院待遇基本基本医疗医疗部分部分项 目起付标准(元)基金支付比例基层卫生服务定点医疗机构20080%一级定点医疗机构40075%二级定点医疗机构60065%三级定点医疗机构70050%非定点医疗机构9004

12、0%累计最高支付限额每人每年20万元（基金支付数）大病大病医疗医疗保险保险基金支付标准定点医疗机构基金支付比例（含约定医疗机构）非定点医疗机构基金支付比例1万元至6万元部分60%50%6万元以上70%60%起赔标准10000元累计最高支付限额每人每年10万元（基金支付数）18医疗保险待遇调整 四、推进异地就医实时结算四、推进异地就医实时结算 2011年12月，我市医疗保险信息系统成功与省异地结算平台系统对接。目前，已有16家广州省级医院通过省异地就医结算平台系统与我市连接，实现参保人异地就医医疗费用即时结算，切实为参保人异地就医报销提供便利。江门市社会保险基金管理局19工伤保险政策 职工应当参

13、加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。江门市社会保险基金管理局20工伤保险政策 社会保险法的实施，有利于确保工伤职工得到应有的待遇，待遇政策主要有以下几个方面调整： 一、增加待遇支付范围 二、大幅提高待遇标准 三、增设先行支付条款江门市社会保险基金管理局21工伤保险政策 一、增加待遇支付范围 （一）新增工伤保险基金支付项目：（一）新增工伤保险基金支付项目：支付主体由用人单位调整为工伤保险基金，减轻用人单位负担：1、住院伙食补助费（含住院医疗、康复，35元/天）； 2、交通食宿费：经批准转统筹地区以外的交通、食宿费用，省内往返交通费用最高150元/次，最高标准以下据实报销。

14、转入地市内交通、食宿费用最高标准200元/次。3、五至十级伤残一次性工伤医疗补助金（原仅支付一至四级）。江门市社会保险基金管理局22工伤保险政策 二、大幅提高待遇标准 （一）一次性工亡补助金：（一）一次性工亡补助金： 由原60个月的统筹地区上年度职工月平均工资调整为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍（2014年计发标准为53.91万元）。 （二）一次性伤残补助金：（二）一次性伤残补助金： 按照伤残级别分别增加1至3个月职工本人工资。 一至四级增加3个月本人工资，五至六级增加2个月本人工资，七至十级增加1个月本人工资。江门市社会保险基金管理局23工伤保险政策 （三）增设先行支付条款新增工

15、伤保险基金先行支付的特定情形 1 1、用人单位未依法缴费情形、用人单位未依法缴费情形（社会保险法第四十一条）职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。 2 2、第三人原因造成工伤情形、第三人原因造成工伤情形（社会保险法第四十二条）由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。江门市社会保险基金管理

16、局24工伤保险政策 工伤职工可享受的待遇： 第一类：由工伤保险基金支付的待遇项目。第一类：由工伤保险基金支付的待遇项目。 （一）治疗工伤（含职业病，下同）的医疗费用和康复费用； （二）住院伙食补助费； （三）到统筹地区以外就医的交通食宿费； （四）安装配置伤残辅助器具所需费用； （五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费（以统筹地区上年度职工月平均工资（3165元）的一定比例按月计发，一至四级标准分别为：60%、50%、40%、30%）；江门市社会保险基金管理局25工伤保险政策 工伤职工可享受的待遇： 第一类：由工伤保险基金支付的待遇项目。第一类：由工伤保险基金支付的待遇项目。

17、 （六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴； （七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金； （八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金； （九）劳动能力鉴定费。江门市社会保险基金管理局26工伤保险政策 工伤职工可享受的待遇： 第二类：由用人单位支付的工伤保险待遇项目第二类：由用人单位支付的工伤保险待遇项目 （一）治疗工伤期间的工资福利（含停工留薪期护理费）； （二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴； （三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。江门市社会保险基金管理局27生育保险政策江门市社会保险基金管理局 一

18、、生育保险待遇范围： （一）生育医疗费 （二）男职工假期津贴28生育保险政策 （一）生育医疗费包括检查费、接生费、手术费、住院费、药费、治疗费和终止妊娠（不含政策外怀孕而采取的补救措施）的费用等，其费用实行定额包干，并由生育保险基金支付。1、产道分娩2000元2、剖宫产3000元（含产道分娩多胞胎）3、终止妊娠400元江门市社会保险基金管理局29生育保险政策 （二）男职工假期津贴 已参保并领取独生子女父母光荣证的男职工，可按规定享受 10天看护假假期津贴，看护假假期津贴按每人每天60元标准定额计发。江门市社会保险基金管理局30生育保险政策 二、生育保险待遇申领条件 1、生育或终止妊娠符合国家和省、市计划生育政策规定； 2、生育或终止妊娠时，其生育保险费在