6.2.5.1第六章 医院管理2

1、第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。条款评审标准自评等级6.2.5.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。A评审要点【C】有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集,根据医院工作需要定期报告。【B】符合“C”，并能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。【A】符合“B”，并能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善,并取得良好效果。说明根据等级医院评审要求，我院对统计指标的收集进行了明确的责任分工，指定质控办、信息处等九个科室负责医院运行与医疗业务

2、指标数据的收集及报送工作。在日常医院管理工作中积极运用目标管理、流程管理、统计分析表、PDCA循环等方法对收集指标进行分析、检查和持续改进，使我院在工作负荷、工作效率、医疗质量等方面均得到有效改善。C1. 责任分工（见附件一）根据三级综合医院评审标准实施细则对统计指标的要求，我院于2011年7月对医院统计指标的收集进行了明确的责任分工，由质控办、信息处等九个科室收集数据，并根据工作需要报送院领导及相关部门。附照片2.收集指标内容（见附件二）指标类别指标数量责任科室资源配置8信息处、人事处、基建处工作负荷28信息处工作效率5信息处医疗质量44信息处患者安全9护理部、医务处患者负担9财务处资产运营

3、7财务处科研成果7科教处医院感染指标14院感科总计131质控办C3.定期报告领导及职能处室情况（见附件二）报告内容报告部门报告周期工作日报院领导、科室主任日门诊报表院长、副院长、书记、医务处、财务处、门诊办、经核办月病房报表院长、副院长、书记、医务处、财务处、院感科、经核办月医疗质量报表院长、副院长、书记、医务处月重点疾病报表质控办月重点手术报表质控办月患者安全质控办月患者负担质控办月医院感染指标质控办月资源配置质控办季资产运营质控办季科研成果质控办季B我们运用目标管理、流程管理、质量管理、统计分析表、PDCA循环法、统计预测等方法对收集指标进行了分析、检查。定期完成了医院内部纵横向对比、同级

4、医院间对比等分析，并报送相关领导和管理部门。分析性质分析内容分析周期报送领导综合统计分析医疗指标完成情况分析，医院科室间横向比较，科室同期纵向比较月、季、半年、年齐院长（院周会讲解）综合统计分析同级医院间横向比较，医院同期纵向比较月、季、半年、年赵院长、徐书记、齐院长、彭处长专题分析根据工作需要，发现异常情况及时分析报告按需按需（1）医疗指标完成情况分析（见附件三）（2）同级医院间分析（见附件三）B（3）专题分析（见附件三）病案统计问题分析【PDCA实例说明】提高病历归档时效PlanDo问题叙述2012年由于出院病历归档不及时，报表漏统6.0%的出院病人，造成人均住院医疗费虚高。目标设定提高病

5、历归档时效，7日归档率达到80%，15日归档率达到95%。1. 分析2012年未归档病历及病历归档时效。2. 院周会主管院长分析2012年病历归档时效，强调病历及时归档的重要性，提高临床科室主任及职能部门的认识。3. 信息处将2013年一季度未归档病历信息分析及时提交医务处，以便加强管理。4. 医务处根据未归档病历分析安排专人督促科室及时提交病历。5. 对比分析2012年与2013年一季度病历归档时效ActionCheck1. 按月份分析病历归档时效。2. 将病历归档时效报送科室主任及医务处，以便加强管理。3. 推进电子病历强制归档计划。与2012年相比，2013年一季度病历9天归档率提高了4

6、.6%，达到72.8%；15天档率提高了3.5%，达到90.3%。A【PDCA实例说明】提高病历归档时效PlanDo问题叙述2012年由于出院病历归档不及时，报表漏统6.0%的出院病人，造成人均住院医疗费虚高。目标设定提高病历归档时效，7日归档率达到80%，15日归档率达到95%。6. 分析2012年未归档病历及病历归档时效。7. 院周会主管院长分析2012年病历归档时效，强调病历及时归档的重要性，提高临床科室主任及职能部门的认识。8. 信息处将2013年一季度未归档病历信息分析及时提交医务处，以便加强管理。9. 医务处根据未归档病历分析安排专人督促科室及时提交病历。10. 对比分析2012年

7、与2013年一季度病历归档时效ActionCheck4. 按月份分析病历归档时效。5. 将病历归档时效报送科室主任及医务处，以便加强管理。6. 推进电子病历强制归档计划。与2012年相比，2013年一季度病历9天归档率提高了4.6%，达到72.8%；15天档率提高了3.5%，达到90.3%。A【PDCA实例说明】提高病历归档时效PlanDo问题叙述2012年由于出院病历归档不及时，报表漏统6.0%的出院病人，造成人均住院医疗费虚高。目标设定提高病历归档时效，7日归档率达到80%，15日归档率达到95%。1. 分析2012年未归档病历及病历归档时效。2. 院周会主管院长分析2012年病历归档时效

8、，强调病历及时归档的重要性，提高临床科室主任及职能部门的认识。3. 信息处将2013年一季度未归档病历信息分析及时提交医务处，以便加强管理。4. 医务处根据未归档病历分析安排专人督促科室及时提交病历。5. 对比分析2012年与2013年一季度病历归档时效ActionCheck1. 按月份分析病历归档时效。2. 将病历归档时效报送科室主任及医务处，以便加强管理。3. 推进电子病历强制归档计划。与2012年相比，2013年一季度病历9天归档率提高了4.6%，达到72.8%；15天档率提高了3.5%，达到90.3%。A我院取得的成效1.工作负荷方面（见附件四）存在问题：2009年我院门诊量*人次，低

9、于*院48.8%。目标设定：增强医院竞争力，缩小与龙头医院的差距。管理措施：（1）加大医院宣传力度，举办健康讲座、下乡义诊等活动，提高医院影响力。（2）织织培训，提高挂号员正确分诊率。（3）贯彻执行高峰期应急预案，落实弹性工作制。（4）利用信息化手段，优化门诊流程，缩短患者就医等待时间。（5）开设专科疾病特色门诊。（6）开展城市和社区双向转诊。（7）增加导诊人员，开展志愿者服务，为患者排忧解难。（8）加强礼仪培训和医德教育，开展医疗服务窗口亮起来活动，为患者提供舒心、放心的就医环境。取得成效：近五年我院门诊量保持快速增长趋势，从2009年低于省二院48.8%，到2012年低于省二院43.7%，

10、与省二院差距缩小了5.1%。【PDCA实例说明】提高病历归档时效PlanDo问题叙述2012年由于出院病历归档不及时，漏报出院病人调查表2478份，漏报率达*%。目标设定出院病人调查表报送率100%1.分析2012年未归档病历及病历归档时效。2.院周会主管院长分析2012年病历归档时效，强调病历及时归档的重要性，提高临床科室主任及职能部门的认识。3.信息处将2013年一季度未归档病历信息分析及时提交医务处，以便加强管理。4.医务处根据未归档病历分析安排专人督促科室及时提交病历。5.对比分析2012年与2013年一季度病历归档时效ActionCheck1.按月份分析病历归档时效。2.将病历归档时效报送科室主任及医务处，以便加强管理。3.推进电子病历强制归档计划。与2012年相比，2013年一季度病历15天归档率提高了6.3%，达到88.9%。2.医院管理方面（见附件五）3.医院感染方面（院感科提供）存在问题：2012年前三季度ICU导管相关血流感染率分别为2.65、4.02和7.56，第三季度比前两个季度升高。目标设定：降低ICU导管血流感染发病率的改善计划管理措施：严格掌握适应症；穿刺前对患者局部皮肤及操作者手部皮肤进行处理；严格无菌操作。取得成效：2