2018临床执业医师综合知识点（十二）

1、精选优质文档-倾情为你奉上4.检查方法检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等），也要注意全身状态。触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。（1）颌下淋巴结检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手4指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手4指并拢触摸右颌下淋巴结。（2）颈部淋巴结颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手4指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。（3）锁骨上窝被检查者头

2、稍前屈，检查者双手4指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。（4）腋窝淋巴结检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手4指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。（5）滑车上淋巴结检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。（6）腹股沟淋巴结被检查者平卧，下肢伸直，检查者4指并拢分别触摸其上群和下群。5.检查内容检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、

3、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。(四)外周血管检查 1.脉搏检查 主要是触诊浅表的动脉，一般多检查桡动脉，特殊情况下亦可检查其他动脉（如颈动脉、股动脉、足背动脉等）的搏动。通常用3个手指（示指、中指和环指）的指腹进行触诊。观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。脉率的生理和病理变化及其意义与心率基本一致。脉搏的节律反映了心脏搏动的节律。脉搏的紧张度取决于动脉的收缩压，可依据手指按压桡动脉所施加的压力和血管壁弹性的感知来估计。脉搏的强弱取决于心搏量、脉压和周围血管的阻力大小。脉搏迅速上升又突然下降，犹如潮水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于甲状腺功能亢

4、进症、严重贫血、动脉导管未闭等。交替脉是指节律正常而强弱交替出现的脉搏。可能系心肌收缩力强弱交替所致，为左心衰竭的重要体征之一。奇脉是指吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象，系左心室泵血量减少所致。见于大量心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限。迟脉是指脉波升支上升、降支下降缓慢，波幅低，波顶平宽，称为迟脉，主要见于严重的主动脉瓣狭窄。重搏脉是指脉搏波增大，一次心搏似有2个脉波，当双峰的第二次搏动发生在舒张早期，见于严重的主动脉瓣关闭不全伴狭窄者，偶见于肥厚型梗阻性心肌病。无脉即脉搏消失，见于严重休克时；多发性大动脉炎；肢体动脉栓塞。2.血管杂音（1）静脉杂音多无临床意义。肝硬化门脉高压所致腹壁静

5、脉曲张时可在上腹或脐周出现静脉营营声。（2）动脉杂音多见于局部血流丰富（如甲状腺功能亢进症）、血管狭窄（粥样硬化、大动脉炎）和动静脉瘘等。3.周围血管征当脉压显著增加时可出现周围血管征，包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和Duroziez征。常见于主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进症。二、头颈部检查外眼、瞳孔、对光反射、牙龈、咽部、扁桃体、甲状腺、气管、血管 (一)头部检查1.头发与头皮注意头发颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头皮的检查需要分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕。2.头颅视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅

6、后通过枕骨粗隆。头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：小颅、尖颅、方颅、巨颅、长颅、变形颅。触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起，测量头围，以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。（二）眼检查 1.外眼检查 （1）眼眉眉毛稀疏或脱落，多见于垂体前叶功能减低、黏液性水肿。（2）眼睑睑内翻由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。双侧睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹。眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿常在眼

7、睑表现出来。常见原因为肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。（3）结膜翻转要领：用示指和拇指捏住上睑中外13交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后用示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻转眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱患者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。（4）眼球检查时注意眼球的外形与运动。包括眼球突出、眼球下陷、眼球运动、眼内压减低和眼内压增高。（5）眼球运动实际上是检查6条眼外肌的运动功能。医师置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前3040cm处，嘱患者固定头位，眼球随目标方

8、向移动，一般按左左上左下，右右上右下6个方向的顺序进行，每一个方向代表双眼的一对配偶肌的功能，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。 2.眼前节检查（1）角膜角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。（2）巩膜巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。（3）虹膜是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔，虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。（4）瞳孔对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置，双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。1）瞳孔的形状

9、与大小正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。2）双侧瞳孔大小不等常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。3）对光反射是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小；移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反

10、射。（三）耳检查耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳3个部分。1.外耳（1）耳廓注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等。（2）外耳道注意皮肤是否正常，有无溢液。2.中耳观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。3.乳突乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎。4.听力先用粗略的方法了解被检查者的听力。检测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离；同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。正常人一般在1m处可听到机械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试。（四）鼻检查1.鼻的外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。鼻梁塌陷为鞍鼻，常见于鼻骨骨折、先天性梅毒等。2.鼻中隔检查有无偏曲、穿孔。穿孔常见于感染、肿瘤。3.鼻出血和鼻腔分泌物。4.各鼻窦区压痛检查法（1）上颌窦医师双手固定于患者的两耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问被检查者