2型糖尿病糖尿病足首程入院记录

1、入院记录患者XXX,男性，83岁，汉族，已婚，退休干部教师， 现住址XXX,出生地XXX,入院时间：XXX,病史采集时间： XXX,病史陈述者：本人，可靠。主诉：血糖升高5年，双足麻木1年，左足溃烂4个月。现病史：患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高 于7mmol/L,后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大 于7mmol/L,自诉无明显多尿、多饮、多食及体重减轻等症 状，当时测血压正常，无突眼等症状，诊断为“2型糖尿病”, 规律口服格列齐特、二甲取弧（具体剂量不详）治疗，未规 律监测血糖，血糖控制水平不详。一年前患者无明显诱因自 觉双足麻木偶有针刺样感及取足背部水肿对温觉痛觉尚敏 感

2、无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸 闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4月前自觉穿 新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现 水泡左足内踝部3X5cm2 5X6cm2右足外踝部2X3 cm2皮 肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后 于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出 院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧 为进一步治疗来我院患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显 改变既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服口引 达帕胺片2. 5毫克日一治疗

3、，血压未规律监测自诉尚平稳冠 状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气 短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染 病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无 特殊个人史生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般 否认烟酒等不良嗜好否认性病及冶游史否认放射性物质及 毒物接触史适龄结婚育子2女3配偶及子女体健 家族史父母已故死因不详否认家族遗传病病史体格检查TXPXRXBpX发育正常营养中等神情语利自主体位轮椅推入病房查体合AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF作面色红润呼吸平稳全身皮肤及黏膜未见黄染出血点及皮 下结节未见肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大

4、头颅 无畸形五官端正眼睑无浮肿及下垂结膜无苍白巩膜无黄染 双侧瞳孔正大等圆直径对光反射灵敏耳鼻无异常双侧乳 突区及副鼻窦区无压痛口唇无紫纟甘伸舌居中咽无充血扁桃 体无肿大颈两侧对称双侧未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏 动颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大未闻及血管杂音胸廓 无畸形双侧对称双侧呼吸动度一致无增强及减弱触觉语颤 两侧均等无增强及减弱两肺叩清音肺肝相对浊音界位于右 锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻及干湿啰音心前区无 隆起未见明显心尖搏动触无震颤叩心界不大心率X次/分律 齐心音有力A2>P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无心包 摩擦音及周围血管征腹平坦未见胃肠型及蠕动波未见腹壁 静脉曲张肝

5、颈静脉回流征阴性全腹无压痛反跳痛及肌紧张 肝脾肋下未触及腹部叩鼓音移动性浊音阴性肝区及双肾区 无叩击痛肠鸣音正常存在4次/分肛门及外生殖器未见明显 异常脊柱四肢无畸形四肢活动自如各椎体无叩击痛足部溃 疡见专科情况双侧肱二三头肌及跟膝腱反射正常存在取侧克氏征巴氏征布氏征均阴性专科情况左足内踝侧可见一约12X10cm2大小脓性结痂边 缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5X 3cm2 3X2cm2大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌 层压痛（+ ）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉 搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在辅助检查随机血糖9. 2mmo I /L心电图室

6、上性心动过速血十八项：WBC11. 1 X109/L, N%79. 3%, MCHC317g/L, PLT557X109/L, L%12. 7%C-反应蛋白：85g/L初步诊断：1> 2型糖尿病周围神经病变糖尿病足2、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛心律失常室上性心动过速3、高血压病3级极高危XXX首次病程记录年 月曰 时患者XXX男性83岁主因血糖升高5年双足麻木1年左足溃 烂4个月于年 月 日 时入院病例特点：1,患者老年男性83岁2,慢性病程急性加重3, 患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于 7mmo I/L,后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于 7mmol/L

7、,，诊断为“2型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲 双孤（具体剂量不详）治疗，未规律监测血糖，血糖控制水 平不详。一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感 及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊 无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压 血糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿 痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3X5cm2 5 X6cm2右足外踝部2X3 cm2皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕 吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属 医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃 烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左 足溃

8、烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院4,BpX TX 神情语利查体合作心肺腹（-）左足内踝侧可见一约12X10cm 2大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5X3cm2 3X2cm2大小脓痂去痂后有大量 脓性分泌物深达肌层压痛（+ ）左足指凹性水肿右侧皮肤无 溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏 感触觉正常存在生理反射正常存在病理反射未引出5,既往 史既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服 口引达帕胺片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳 冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷 气短未规律用药否认手术外伤及

9、输血史否认肝炎结核等传 染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾 无特殊6,辅助检查随机血糖9. 2mmoI/L心电图室上性心动 过速血十 八项：WBC11.1X109/L, N%79. 3%, MCHC317g/L, PLT557X109/L, L%12. 7%C-反应蛋白：85g/L初步诊断：1、2型糖尿病 周围神经病变 糖尿病足2、冠 状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛心律失常室上性 心动过速3、高血压病3级极高危诊断依据：1、患者老年男性83岁2、主因血糖升高5年双 足麻木1年左足溃烂4个月3、查体：左足内踝侧可见一约 12 X 10cm2大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂

10、达肌AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF层以下内踝下部可见2处约5X3cm2 3X2cm2大小脓痂去痂 后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（+ ）左足指凹性水肿右 侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常 痛温觉敏感触觉正常存在生理反射正常存在病理反射未引 出4、既往史既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg 规律口服口引达帕胺片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自 诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断 发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎 结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详 系统回顾无特殊5、辅助检查随机血糖9. 2m

11、mol/L心电图室 上性心动过速血十八项：WBC11. 1X109/L, N%79. 3%, MCHC317g/L, PLT557X107L, L%12. 7%C- 反应蛋白：85g/L鉴别诊断：1、1型糖尿病：多于青少年起病多有明显的三多 一少症状常以酮症酸中毒首发口服降糖药物无效此患者病 程及临床表现不支持故除外2、嗜珞细胞瘤：多表现为阵发 性高血压伴头晕头痛精神紧张等血糖升高一般B超或CT可 明确诊断此患者临床表现不支持故除外3、血栓闭塞性脉管 炎：多发生于青壮年典型表现为间歇性跛行休息痛及游走性 血栓静脉炎可导致肢端溃烂及坏疽须做下肢血管彩超以除 外4、蜂窝组织炎：多由链球菌引起局部出

12、现红肿热痛等发 炎症状同时伴有发热寒战等全身症状血常规白细胞明显升 高此患者临床表现不支持故除外诊疗计划：1、给予糖尿病入院护理常规、2级护理、糖尿病 饮食、卧床休息、陪床一人2、查随机血糖、心电图了解血 糖及心脏情况，急查血十八项、C-反应蛋白、肾功能、电解 质、心肌酶凝血四项了解感染肾脏情况为全面了解病情排除 其他疾病查生化全项血流变糖化血红蛋白尿液分析尿微量 白蛋白TCD取侧颈动脉心脏腹部泌尿系彩超胸部正侧位3、AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF给予阿司匹林肠溶片100mg日一口服抑制血小板聚集口引达帕 胺片2.5mg日一口服以降压甲钻胺片0. 5mg日二口服营养周 围神经阿卡波糖50mg每晚一次口服精蛋白生物合成人胰岛 素30R针早18、晚16单位餐前半小时皮下注射以降糖监测 空腹及三餐后两小时血糖观察血糖波动情况前列地尔针10 微克日一入壶以改善循环川時嗪针80毫克日一静点以活血 化瘀丹参酮II A磺酸钠针60毫克日一静点以改善心脏供血青 霉素G钠针480万单位日二静点以抗炎氯化钾缓释片1克日 三口服以补钾预计与转归：经积极治疗患者疼痛减轻溃烂好转，但患者糖 尿病史5年左足疼痛溃烂4个月虽经积极治疗效果仍差不排 除住院期间感染进一步加重出现骨髓