住院病历书写质量评价标准(2010版)

1、住院病历书写质量评价标准（2010版）一、入院记录 25分书写项目项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准扣分分值项目得分一般项目11.一般项目书写齐全、准确书写缺项、写错或不规范。0.5/项2.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或由非执业医师书写。单项否决主诉31.简明扼要能导出第一诊断主诉未能导出第一诊断。22.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。原则上不能用诊断名称代替主诉用诊断名称代替主诉，而在现病史中发现有症状的。13.主诉超过20个字主诉不规范或

2、超过20个字。1现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符。22.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因。13.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。部位性质持续时间程度及伴随症状描述不清楚。1/项4.有诊断鉴别诊断意义的阳性或阴性症状与体征。遗漏有鉴别诊断意义的阳性或阴性症状与体征。1/项5.入院前诊治经过及效果入院前诊治经过未描述，或描述有缺陷。1/项6.一般情况（发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况）。一般情况未描述或描述不全1

3、7.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。缺少描述。1既往史31.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，预防接种史、输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3.食物或药物过敏史缺药物过敏史，药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致1个人史11.记录出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史0.5/项2.婚育史、月经史。婚姻、月经、生育史缺项或不规

4、范0.5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传史，或具有遗传倾向的病史以及类似本病的病史缺遗传史1遗传性疾病，病史记录缺家庭成员情况。0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格检查51.项目齐全，填写完整、正确，某些阳性体征（如心界扩大肝脾肿大等）记录规范，也可用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项。1/项2.按照系统循序进行书写。与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤病例未查相关区域淋巴结情况。2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查

5、不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。辅助检查结果未记录，或记录不完全。1诊断2初步诊断合理，疾病诊断名称规范，排列应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断不规范，排序有缺陷。1仅以症状或体征待查代替诊断。1二、病程记录 40分书写项目项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准扣分分值项目得分首次病程记录51.首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成无首次病程记录或8小时内未完成记录。单项否决2.在对病史、体格检查

6、和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清13.根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。无诊断依据、无鉴别诊断1/项分析讨论不够、鉴别诊断不够24.针对病情制订具体的检查及治疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路。诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容1上级医师首次查房记录51.主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成无主治医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项否决2.主治医师查房，体现补充的病史和体征、诊断依据

7、与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.副主任及以上医师查房记录应在患者入院5天内完成副主任及以上医师查房记录未在患者入院5天内完成14.副主任及以上医师查房，需体现对病情的分析和诊疗意见等。无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见15.上级医师查房，要体现对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同16.上级医师查房记录，要体现对抗菌药物使用的具体意见（使用原则疗程剂量观察事项等）。无抗菌药物使用的具体意见。27.危重病人24小时内有副主任及以上医师查房的诊视记录危重病人24小时内无副主

8、任及以上医师查房的诊视记录单项否决日常上级医师查房记录51.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或有其它缺陷1/项2.副主任及以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任及以上医师查房无分析及指导诊疗的意见2/项3.主治医师查房记录每周至少2次主治医师查房记录每周少于2次1/次4.副主任及以上医师查房记录每周至少1次无副主任及以上医师每周查房记录1/次日常病程记录151.对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。记录患者症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果等。未及

9、时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等1/次2.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。未按规定记录病程记录。1/次3.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次4.对确诊困难或疗效不确切的病例召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论。2未进行分析，或分析

10、内容简单，记录内容有明显缺陷。15.入院7日内未确诊的疑难病例，应有科内讨论记录。入院15日内未确诊的疑难病例，应有全院会诊讨论记录，并在讨论后24小时内完成记录。无讨论记录或讨论后24小时内未完成记录。1记录内容不完整。16.病程记录应有管床医师签字病程记录无管床医师签字1/次7.交、接班记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。无交、接班记录或未在规定时间内完成。1交班与接班记录、转出与转入记录雷同18.转科记录由转出科室和转入科室医师分别书写。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后2

11、4小时内完成。缺转科记录或转入记录未在24小时内完成2转科记录书写内容不全面19.阶段小结是由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等。缺阶段小结或未按时书写1阶段小结书写内容不全面110.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间.病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱与抢救记录相一致无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成2抢救记录内容有缺陷1抢救医嘱与抢救记录内容不一致211.有创诊疗操作（介入、胸穿、

12、骨穿等）记录应书写操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应及术后观察事项及是否向患者或家属履行知情告知。有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作完成后即刻书写缺有创诊疗操作记录单项否决有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录不完整或有缺项1无知情告知记录212.普通会诊单应在申请发出后24小时内完成会诊并记录会诊申请单发出后24小时内未完成会诊记录。2/次13.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体。会诊记录单未陈述申请会诊理由及目的，无会诊意见，会诊记录有缺陷2/次14.病程中应记录会诊医师意见及执行情况。未在病程中记录会诊意见及执

13、行情况1/次15.记录异常的辅助检查结果及临床意义，并有分析处理意见及处理效果。未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次16.输注血液或血液制品当天应有记录，内容包括输血指征、输血种类及计量、有无输血反应，以及输入血液或血液制品后的效果。输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次17.病程记录能反映使用抗菌药物的情况。特殊类抗菌药物要有申报审批适应症疗效观察副反应以及应对措施的记录。无相应记录，特别是特殊类抗菌药物应用的相应记录。3围手术期记录101.术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事

14、项等。择期手术无术前小结单项否决术前小结有缺项、漏项等1/项2.级或级以上的急诊手术应有上级医师诊视记录。无上级医师诊视记录单项否决3.术前讨论是因患者病情较重或手术难度较大的择期手术，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。中等以上择期手术无术前讨论记录单项否决术前讨论记录有缺项、漏项等1/项4.手术前应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录35.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录26.手术病人应有由手术医师、麻醉医师、手术巡回护士共同签注的手术安全核查记录和风险评估记录。局麻手术有局麻手术安全核查记录。无手术安全核查记录和风险评估

15、记录单项否决手术安全核查记录和风险评估记录填写有缺项0.2/项7.手术记录是手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决非手术者或第一助手书写的手术记录5缺项、写错或不规范1/项无手术医生签字（包括由第一助手书写的记录）28.麻醉术前访视记录是在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。缺麻醉实施前评估记录2记录内容不全，或书写不规范。1/项9.麻醉术后访视记录是麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的

16、记录。缺麻醉术后访视记录2记录内容不全，或书写不规范。1/项10.麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。无麻醉记录单项否决未记录麻醉中的病情变化和处理措施，或记录缺项，或不规范。1/项11.术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范1/次缺项、写错或不规范1/项12.术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录。缺术后病程记录或病程记录不完

17、整。1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录213.开展新技术新项目手术，或重大手术，应有科主任或授权的副主任及以上医师签名确认，报医院审批后开展的手术。手术前未经医院审批，或无科主任或授权的副主任及以上的医师签名确认。单项否决14.手术中植入人工替代物品的条码应粘贴于手术记录的背面未贴条码1三、出院（死亡）记录 10分书写项目项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准扣分分值项目得分出院（死亡）记录101.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。记录死

18、亡时间应当具体到分钟。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院小时以上的死亡病例，需有首次病程录和死亡记录。缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成；入院小时以上的死亡病例，缺首次病程录和死亡记录。单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷1/项出院记录缺医师签名2死亡记录不规范，有缺项。2/项2.出院诊断明确、全面出院诊断不全面，有缺陷13.出院前一天应有病程录，有上级医师同意出院的意见缺出院前一天病程录，无上级医师同意出院的意见14.死亡病例讨论记录是在患者死亡一周内进行讨论。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意

19、见、记录者的签名等。缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规范。1四、病案首页 5分书写项目项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准扣分分值项目得分病案首页5各项目填写完整、正确、规范1.首页医疗信息未填写（空白）按丙级病历评分2.填写不完整、不规范或填写错误。0.5/项五、知情同意书 10分书写项目项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准扣分分值项目得分知情同意书101.手术、麻醉、输血及有创操作特殊检查特殊治疗病例应有患者或家属签署意见并签名的知情同意书无患者或家属签名的知情同意书单项否决2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、

20、患者签名、医师签名等缺项写错或不规范3/项3.手术中根据病情需要增加的手术内容，须加签增加的手术内容的知情同意书未加签手术内容的知情同意项目单项否决4.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书15.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书选择或放弃抢救时，无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书2/次6.非患者签名的，应有患者签署的授权委托书无患者签名的授权委托书2由非授权委托人签署的知情同意书17.记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名确认。对病情危重患者，病程中未记录向患者及其近亲属告知的情况。2

21、/次8.由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的病危（重）通知书，应一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。病危患者未及时签注病危通知书。2有病危医嘱，无病危通知书。1六、医嘱单及辅助检查 5分书写项目项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准扣分分值项目得分医嘱单11.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师亲笔签名34.医嘱中药品要按规定开具通用名医嘱中药品未按规定开具通用名0.2/次5.有检查、会诊等医疗行为时，应有医嘱有

22、检查、会诊等医疗行为但无相应的医嘱0.2/条6.医嘱行文、格式规范，不随意取消医嘱行文、格式不规范，取消时未使用红笔标识、签名0.2辅助检查31.住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果32.输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录23.有对诊断或治疗起决定性作用的辅助检查报告单缺对诊断或治疗起决定性作用的辅助检查报告单34.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等），急诊手术应在术前抽血送检备查。未完成术前常规检查0.5/项5.

23、病程录中应记录辅助检查结果，并且医嘱与辅助检查报告单相一致有医嘱缺辅助检查报告或病程录中已记录某项辅助检查结果，缺相应的检查报告0.2/项6.辅助检查报告单粘贴规范整齐，异常结果有标记异常结果无标记0.2/处7.输血申请单有上级医师审核签名输血申请单无上级医师审核签名38.申请单应按要求填写空白项目，以给医技科室提供足够的医疗信息申请单未按要求填写空白项目，不能给医技科室提供足够有效的医疗信息0.2/空体温单11.入院前三天应有血压的记录 缺入院前三天血压的记录，或缺每周一的血压记录0.1/空2.除有一般项目外，应有手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等除有一

24、般项目外，无手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等0.1/空七、基本书写原则 2分书写项目项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准扣分分值项目得分基本书写原则21.病历书写应当客观、真实、及时、完整、规范。缺整页病历记录造成病历不完整单项否决各种记录书写医生的亲笔签名，字迹不清楚，摹仿或代替他人签名1/处病历内容不客观准确，互相矛盾42.严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决3.病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误24.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确。字迹潦草不易辨认，页面欠缺整洁，病历排序有误125.病历中严禁拷贝行为系拷贝行为导致的严重错误单项否决6.医院内感染和传染病应在确诊后的病程录中