营养病历范本

1、XXXXX医院营养病历身高：160cm体重：54 kg联系电话：出院日期：经治医生：姓名：性别：年龄：籍贯:病区：床号：住院号：职业:工作单位：婚姻:家庭住址：入院日期：临床诊断：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变？高血压病2级极高危病史摘要：患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。患者于 8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为8.5mmol/L ,后经多次检查均高于正常值(具体不详)，无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双月瓜片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列

2、美月尿4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗， 今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症， 来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg 一直口服“压氏达 5mg1/日”控制至今，平素血压监测均在 140/90mmHg 以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达 5mg

3、 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗。饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。营养治疗方案：(1)据患者身高、体重测得BMI为21.1kg/m 2,正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能 25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%优质蛋白质占50独上。碳水化合物占 60%脂肪 占25%需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,碳水化合物为203g,脂肪38g,餐次按1/5 , 2/5 , 2/5分配。(2)饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激

4、油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐v 3g/日。(3)多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病1号餐。(4)营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合 适，总热量是否足够。营养治疗小结：患者XXX女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院 8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦30ml 1/日改

5、善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转， 今晨测空腹血糖7.9mmol/L , 空腹血糖控制在 6-8mmol/L ,餐后血糖控制在 8-10mmol/L ,同意今日带药出院。 出院嘱注意休息， 控制饮食， 适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。营养师:2011年12月10日XXXXX应院营养专项检查姓名：XXX 性别： 年龄：病区:床号:住院号:头部毛发： 正常口、疏口、密口、秃发（有口、无口） 、光泽（有口、无口）眼结膜：正常口、苍白口、充血口眼角膜：正常口、出血口、溃疡口 口腔粘膜：正常口、出血口、溃疡口舌苔：正常口、厚口 、溃疡口唇：正常口、苍白口、干燥口舌：正常口、

6、糜烂口、溃疡口、肿大口齿龈：正常口、出血口、苍白口、溃疡口 颈部甲状腺：正常口、肿大口、结节（硬口、软口） 胸部正常口、鸡胸口、串珠口、漏斗胸口四肢正常口、细小口、水肿口、下肢形状（"O'型腿口、“X”型腿口）指趾甲正常口、凹凸不平口、光泽度（有口、无口）皮肤弹性：正常口、差口出血点：有口、无口、少口、多口颜色：正常口、苍白口、黄染口、紫绡口毛囊角化：有口、无口触觉：正常口、迟钝口其它：2011年12月02日XXXXXXXXX 院病历纸姓名：性别： 年龄：病区：床号：住院号：2011 年 11 月 2 日 15: 00患者发现血糖升高 8年余，视物模糊2年收住入院。患者于 8

7、年前体检时发现空腹血糖 升高，静脉为8.5mmol/L ,后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖 尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双月瓜片、达美康、瑞易宁、拜 糖平等多种降糖药，现用“格列美月尿4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院 就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠

8、可，大小便无殊，体重无明显改变。 既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg 一直口服“压氏达 5mg1/日”控制至今，平素 血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血 压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗。根据患者身高、体重测得BMI为21.1kg/m 2,正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能 25Kcal/kg/日，蛋白质

9、供能占15% 优质蛋白质占50独上。碳水化合物占60%脂肪占25%需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g, 碳水化合物为203g,脂肪38g,餐次按1/5 , 2/5, 2/5分配，明起食堂订餐。营养医师（护士）： 2011 年 12 月 3 日 15: 00今日查房患者一般情况可，自觉无特殊不适，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后 行眼科会诊行眼底检查示未见明显异常，继续控制血糖，今晨空腹血糖 7.8mmol/L ,医嘱予 以甘精胰岛素针适当加量，今起在食堂订糖尿病1号餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它零食，准确记录每餐进食量，根据血糖情况适当调整。营养医师（护士）： XXXXXXXX

10、X 院病历纸姓名：性别： 年龄：病区：床号：住院号：2011 年 12 月 6 日 15: 00患者精神可，今晨测空腹血糖4.8mmol/L ,自觉无明显不适。医嘱予以改甘精胰岛素13U晚21时皮下注射继续控制血糖，余治疗不变，续观血糖变化，根据血糖及时调整胰岛素剂量。 食堂所订糖尿病1号餐能吃完，无饥饿感及进食其他零食，继续目前饮食治疗方案。营养医师（护士）： 2011 年 12 月 8 日 15: 00患者一般情况可，无明显不适主诉。今晨测空腹血糖4.4mmol/L ,昨日三餐后2小时血糖分别为5.4-5.3-12.3mmol/L 。考虑空腹血糖稍偏低，甘精胰岛素针减量至11U晚21时皮下

11、注射继续控制血糖。糖化血红蛋白6.7%,生化示总胆固醇：5.9mmol/L ,低密度脂蛋白4.3mmol/L ,血管B超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，加用阿托伐他汀片20mg 1/晚进一步调节血脂，稳定斑块，甘精胰岛素已减量，继续目前饮食治疗方案，继观血糖变化。营养医师（护士）： 2012 年 12 月 10 日 11: 00患者XXX女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达 5mg1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林 片0.1 1/

12、晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一 般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖7.9mmol/L ,空腹血糖控制在 6-8mmol/L ,餐后血糖控制在 8-10mmol/L ,同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动， 按时服药控制血糖与血压，定期复查。营养医师（护士）： XXXXXXXXX 院营养治疗记录表姓名：性别：年龄病区住院号：口服饮食静脉营养其他（如要素膳食等）蛋蛋蛋脂脂脂日期白糖热量白糖热量白糖热量肪肪肪质(g)(Kcal)质(g)(Kcal)质(g)(Kcal)(g)(g)(g)(g)(g)(g)2011-12-

13、0354.236.91203.813622011-12-0466.337.01191.613662011-12-056339.06187.413532011-102-0669.937.16193.413882011-12-0764.238.31194.613802011-12-0865.837.66194.313792011-12-0965.638.41191.81376饮食记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：诊断：2型糖尿病、高血压病 2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月3日食蛋脂碳水热量胆无机盐和微兀素微生素分g部白肪化合kcal固饮食净质g物g醇原料g重ggg

14、牛奶2206.87.710136面粉5060.435169755.60.3859263带鱼8012.82.71.280青菜2503.50.757.529香菇303.90.616.586油6654755.60.3859263排骨（肉）508.5150.6167萝卜2501.51565油3327合计54.236.91203.81362饮食记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：诊断：2型糖尿病、高血压病 2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月4日食蛋脂碳水热量胆无机盐和微兀素微生素分g 饮食 原料g部 净 重g白 质g肪g化合物gkcal固 醇 g牛奶 面粉220506.86

15、7.70.41035136169牛肉 豆腐 青菜 油7550100250105.6109.23.50.3851.20.75105967.526386724890鲫鱼 火褪肉 扁豆荚 油75801025075.610.41.77.50.380.82.90.57590.11526350339563合计66.337.01191.61366饮食记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：诊断：2型糖尿病、高血压病 2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月5日食蛋脂碳水热量胆无机盐和微兀素微生素分g 饮食 原料g部 净 重g白 质g肪g化合物gkcal固 醇 g牛奶 面粉220506.8

16、67.70.41035136169猪肉 干丝 大白菜 油75252030085.64.284.20.387.540.98590.33926384805772青虾 蘑菇 青菜 油7510010030085.616.42.93.30.381.30.20.38590.13926378255772合计6339.06187.41353饮食记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：诊断：2型糖尿病、高血压病 2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月6日食蛋脂碳水热量胆无机盐和微兀素微生素分g 饮食 原料g部 净 重g白 质g肪g化合物gkcal固 醇 g牛奶 面粉220506.867.7

17、0.41035136169鱼丸 豆腐 南瓜 油755010025085.610.59.24.20.381.51.20.98596926355725772草鱼75805.6160.382.45926385西葫卢 肉丝 油300 2081.43.40.45.888.20.2426772合计69.937.16193.41388饮食记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：诊断：2型糖尿病、高血压病 2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月7日食蛋脂碳水热量胆无机盐和微兀素微生素饮食 原料成分g部 净 重g白 质g肪g化合物gkcal固 醇 g牛奶 面粉 青菜22050506.860

18、.76.80.40.156.8351.513616910猪肝 木耳 包菜 油751002025085.620.123.50.3840.758592.9135263128604872猪肉 香干 油菜 油75252025065.64.33.660.387.53.70.256590.421026384556354合计64.238.31194.61380饮食记录姓名：性别：年龄：病区：住院号诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月8日食蛋脂碳水热量胆无机盐和微兀素微生素分g部白肪化合kcal固饮食净质g物g醇原料g重ggg牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜500.70.151.510755.60.3859263鱼100213110胡萝卜250326120油8872755.60.3859263鸡蛋10014.811.6164蕃加2501.50.75533黄瓜1000.80.2213油6654合计65.837.66194.31379饮食记录姓名：性别