医院等级评审资料目录

1、医院等级评审资料目录资料目录（条款代码： 1.2.3.1 ）000000 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。一、条款目录【 C 】级材料1. 根据临床路径管理指导原则（试行） ，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2. 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案【 B 】级材料符合“ C” ，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。Al级材料符合“ B”，并1. 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路

2、径患者入组率、入组后完成率符合要求。2. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3. 有信息化支持临床路径管理、单病种管理。二、支撑材料目录符合【 C 】级材料目录1. 临床路径管理指导原则（试行） 。2. 凤庆县人民医院临床路径实施方案。3. 凤庆县人民医院单病种质量管理实施方案。4. 临床诊疗指南、临床技术操作规范。5. 凤庆县人民医院单病种质量及临床路径管理制度。符合【 B 】级材料目录凤庆县人民医院医务科诊疗规范、临床路径和单病种管理督查工作记录本。符合【 A 】级材料目录1. 凤庆县人民医院临床路径和单病种管理统计表。2.

3、 各临床科室单病种规范管理表单及资料。3. 凤庆县人民医院临床路径和单病种管理信息系统。凤庆县人民医院开展临床路径试点工作实施方案为提高医疗质量，保障医疗安全，减轻患者负担，根据云南省省卫生厅关于印发 云南省省临床路径管理试点工作方案 的通知文 件精神，结合我院实际，特制订我院临床路径试点工作实施方案。一、 临床路径的组织管理（ 一） 成立凤庆县人民医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。1 、 凤庆县人民医院临床路径管理委员会主 任： 杨绍萍副主任：马庆明成 员：施兆文、董红昌、 徐

4、娟、张勇军、赵丽君临床路径管理委员会履行以下职责：（ 1 ）制订适合我院临床路径实施的规划和相关制度；（ 2 ）协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题；（ 3 ）确定实施临床路径的病种；（ 4 ）审核临床路径文本；（ 5 ）组织临床路径相关的培训工作；（ 6 ）审核临床路径的评价结果与改进措施。2、临床路径指导评价小组组 长：马庆明成 员：施兆文、董红昌、 徐娟、张勇军、赵丽君、甘莎、李世光、杨美萍、木彬、赵丽华、肖平春、王如春、王艳琼、 周立英、李云芬、马志娟、周红云、段绍兰、 张忠志、 何建军、李树荣、李继云、杨平方临床路径指导评价小组履行以下职责：（ 1 ）对临床路径的开展、实施进行技术

5、指导；（ 2 ）制订临床路径的评价指标和评价程序；（ 3 ）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（ 4 ）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。3 、 实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、 护理负责科室病历质量控制人员任实施小组成员。 具体履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，协助制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。4 、 实施小组设立个案管理员，由科室副主任

6、担任或临床科室主任指定。个案管理员履行以下职责：（ 1 ） 负责实施小组与管理委员会、 指导评价小组的日常联络；（ 2 ）牵头临床路径文本的起草工作；（ 3 ）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（ 4 ）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。二、临床路径的开展与制订（一）选择实施临床路径的病种一般应遵循的原则：1 、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3 、结合我院实际，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。（二）临床路径诊

7、疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则， 同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等；非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。（3） 临床科室根据本科室实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间， 包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。（4） 临床路径文本目前试行医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。1 、医师版临床路径表。医师版临床路径表是以时间为横轴、 诊疗项目为纵轴的表单， 将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。 各科

8、室可根据本科室实际情况，参考附件1 制订医师版临床路径表。2、患者版临床路径告知单。患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。 各科室可根据实际情况， 参考附件 2 制订患者版临床路径告知单。三、 临床路径的实施临床路径一般按照以下流程实施（流程图见附件3 ）：1 、 经治医师完成患者的检诊工作， 会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；2 、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗， 根据医师版临床路径表开具诊疗项目， 向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3 、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介

9、绍其住院期间的诊疗服务计划 （含术前注意事项） 以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5 、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。（二）进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。（3） 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1 、 在实施临床路径的过程中， 患者出现了严重的并发症， 需要改变原治疗方案的；2 、 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路

10、径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。（4） 临床科室应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。（5） 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：1 、 记录： 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2 、 分析： 经治医师应当与个案管理员交换意见， 共同分析变异原因并制订处理措施。3 、报告：经治医师应当及时向实施

11、小组报告变异原因和处理措施， 并与科室相关人员交换意见， 并提出解决或修正变异的方法。4 、讨论： 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。四、 临床路径评价与改进（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。 指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、 分析并提出质量改进建议。 临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。（2） 医院定期开展临床路径实施的过程和效果评价。（3） 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订

12、、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。（4） 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、 预防性抗菌药物应用的天数、 手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（五）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容: 病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费 用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、 患者满意度等。五、临床路径实施试点病种经各科室分组讨论明确临床路径试点病种，并制定具体实施的 路径细则。科室单病种名称手

13、术名称责任人普外科急性乳腺炎乳腺脓肿切开引流术木彬妇产科中期妊娠中期引产周立英骨科腰椎间盘突出症椎间盘切除术；椎间 盘置换术肖平春内科病毒性脑炎（轻型）甘莎六、实施步骤（一）启动阶段（2011年2月一3月）对临床路径试点工作进行培训指导。各科室讨论明确临床路径试点病种，并制定具体实施的路径细则（二）组织实施阶段（2011年4月一11月）4月-6月先在内科启动临床路径试点工作。7月-11月全院各科室均启动临床路径管理相关工作；定期对临床路径管理试点工作开展情况进行分析评估；定期召开临床路径管理试点工作会，就试点工作开展情况进行研讨。（三）试点工作评估总结（2011年12月）召开临床路径管理试点工

14、作经验交流会， 宣传、推广好的 做法和先进经验。七、工作要求（一） 提高认识，加强领导。实施临床路径管理是公立医院改 革的重要内容之一，是医院规范服务行为、节约医疗资源、降低医药 费用的有效抓手，也是今后一段时间我院医疗质量管理的核心工作。 各科室要充分认识开展临床路径管理试点工作的重要意义，严格按照 医院试点工作方案的要求，切实加强组织领导，强化宣传培训，认真 组织实施，做好工作评估，确保各项试点工作顺利开展。（二）落实责任，务求实效。各试点科室要结合工作 实际，认真选择有代表性的专业和病种，并按照卫生部下发的各病种 临床路径、临床诊疗指南、临床技术操作规范和国家基本 药物目录等制定详细的试

15、点方案，确定具体工作目标和实施步骤， 并严格落实科室和医务人员工作责任，纳入百分量化考核，严格奖惩, 做到指标到人、责任到人。试点过程中，加强对科室工作开展情况和 效果的检查、监督和考核，确保试点工作取得实效。（三）积极探索，及时总结。临床路径管理是一项全 新的管理模式，省内可借鉴的成熟经验很少。各试点科室要在试点工 作中认真学习，深入思考，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总 结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题， 为建立临床路径管 理工作的长效机制积累宝贵经验。凤庆县人民医院单病种质量 管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系， 提高医疗服务水平的

16、重要措施， 也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知 ， 结合医院实际，特制定本实施方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制， 持续改进和提高医疗服务水平， 更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导为加强对 101 种单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理” 工作领导小组， 负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：组 长：马庆明成 员：施兆文、董红昌、 徐娟、张勇军、赵丽君、甘莎、李世光、杨美萍、木彬、赵丽华、肖平春、王如春、王艳琼、 周立英、李云芬、马志娟、周红云、段绍兰、 张忠志、

17、 何建军、李树荣、李继云、杨平方三、具体工作职责：“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、 制度及诊疗规范的建议。 规范所负责病种的临床诊疗行为， 组织相关科室医务人员的培训， 努力达到该病种的质量控制标准。执行科室职责： 认真执行相关诊疗规范， 杜绝相关病种诊断和治疗的随意性， 提高出院诊断准确率； 准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、 医嘱信息的准确与完整性； 加强随访及健康教育工作。四、工作目标通过学习和实践1

18、01 种单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具， 提高医疗技术水平， 改进医院的服务流程， 提高医院服务质量和工作效率， 规范单病种的临床医疗行为，争取1 年内 101 种单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到 70% 以上。五、工作内容和安排医务部： 负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范， 建立与有关病种相适应的急诊 “绿色通道” 以及辅助科室的连贯服务流程与规范。护理部： 组织制定单病种护理规范及工作流程， 协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。病案室： 负责监督单病种的病历首页规范化管理， 保证疾病编码的准确性，配合临床科室单

19、病种上报的病案统计和调阅工作。药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。麻醉科： 负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程， 并保证落实到位。信息中心：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS 系统获取单病种上报的相关数据。单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻， 都会影响单病种质量管理的顺利完成。 如何保证单 病种的质量控制尽快达到我县要求的 101 种单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、 各项辅助检查的时限完成

20、等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保 证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院 部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病 种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入， 制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执 行。2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种 管理。3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系(1)由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管 理的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效 评估等形式进行质量控制。重点

21、评价指标为：101种单病种质量的过 程(核心)质量指标达标率。(2)加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控 细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定 的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。凤庆县人民医院单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人 满意度，根据上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质 量及临床路径管理制度。一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明 确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和 时间顺序性的

22、患者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有 效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合 资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务 人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单 病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组， 医院医疗质量管 理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度， 对我院单病种质量及临床路径

23、管理质量进行指导、监控和评估，协调 临床路径实施过程中遇到的问题。相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组， 由临床科室主任 任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施， 临床路径实施过程的效果评价和分析，科室质量监督员负责相关材料 的收集、记录和整理及信息上报。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1. 诊断明确；2. 无其他合并症、并发症和伴发病；3. 病人自愿（签署知情同意书）4. 诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析：（三）单病种质量控制指标1. 诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2. 治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3. 住院日指标：平均住院日、术前平均