百普素应用于结直肠癌围手术期病人的临床观察

1、百普素应用于结直肠癌围手术期病人的临床观察作者：蒋晓松 周新华作者单位：珠海市科技计划项目资金资助项目(项目编号：pC20081021) 519015 广东省中医院珠海医院外科【摘要】【摘要】目的 通过结直肠癌病人围手术期应用短肽制剂（百普素）,观察其辅助手术前肠道准备的效果、相关营养指标的变化以及对肠功能和术后免疫功能的影响。方法 将 60 例结直肠癌病人随机分为实验组（n=30）和对照组（n=30）。实验组于术前 3 天直至术后第 7 天给予肠内短肽制剂-百普素营养支持，对照组入院后给于采用传统的清洁灌肠方法，临床治疗和营养支持按常规处理（术前常规膳食，术后 PN 营养支持）。两组病人分别

2、于术前 1d、术后第1、3、7 天分别检测白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）水平，观察两组病人术中肠粘膜及肠道清洁情况、术后营养状况、免疫功能以及感染性并发症和住院时间的差异。结果两组患者术中肠粘膜状况、肠道清洁度差异无统计学意义；术后两组病人各项营养指标、免疫指标水平均有不同程度下降，但实验组下降幅度低于对照组下降幅度（P0.01），实验组术后第 7 天免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM 与对照组相比显著升高（P0.01）；术后感染性并发症的发生率低于对照组（P0.01）；实验组术后平均住院时间比对照组缩短（P0.

3、01）。结论 结直肠癌围手术期应用短肽制剂百普素，更有利于病人营养状况和术后免疫功能的恢复以及预后改善，是结直肠癌病人围手术期的营养支持较佳的选择。【关键词】【关键词】百普素 结直肠癌 营养支持【Abstract】ObjectiveTo observe the perioperative effect ofpeptisorb on intestinal preparation, correlated nutritional index,the function of intestine and the immune function after operation incolorectal c

4、ancer patients. MethodsSixty patients were randomlydivided into two groups. The experimental group(n=30) receivedpeptisorb 3 days before and 7 days after operation. Controlgroup(n=30) received coloclysis treatment. The level of Alb, globulin,the number of IgG, IgA, IgM, the level of T lymphocyte, th

5、e stationof intestinal mucosa and intestine cleaning during operation,nutritional state after operation, immune function, infectiouscomplications the different of length of stay weredetected.ResultsThere were no significant difference in thestation of intestinal mucosa and intestine cleaning. The in

6、dex ofnutritional and immune in two groups were reduced, but that of theexperimental group is lower(P0.01). The number of IgG, IgA, IgM,CD3 in the experimental group were significantly higher than thecontrol group(P0.01), the rate of postoperative infectiouscomplications in the experimental group wa

7、s lower than the controlgroup. The trail group aslo showed shorter averang length of stayafter surgery than the control（P0.01）.ConclusionsThe peptisorbcan ameliorate the host immune function and improve clinical outcome,which is a good nutrition support pathway perioperatively forcolorectal cance pa

8、tinets.【Key words】PeptisorbColorectal cancerNutritionsupport围手术期营养支持已成为现代外科治疗重要的策略，它对提高病人手术耐受力，减少术后并发症的发生，促使病人早日康复有积极的作用。结直肠癌病人普遍存在不同的血浆蛋白减低营养不良，手术又将使病人出现应激反应，分解代谢增强，合成代谢下降，出现负氮平衡，机体的脂肪储备和瘦组织群进一步减少，免疫防御功能下降，术后感染的发生率随之上升，影响预后。有研究证实，术前完全肠内营养可改善病人的营养状况，又可达到肠道准备的要求，可减少术后感染和切口并发症1。本研究采用短肽型营养制剂-百普素营养治疗围手术

9、期结直肠癌病人，观察短肽制剂是否能在肠道准备、改善病人营养状况、免疫功能和预后方面产生更积极的影响。1 1对象和方法对象和方法1.1对象我院外科自 2004 年 3 月至 2006 年 10 月结、直肠癌择期手术病人 60 例中，男 32 例，女 28 例；年龄 2665 岁。其中直肠癌 25 例，结肠癌 35 例；按入院顺序编号，随机分为实验组（奇数）与对照组（偶数），每组各 30 例。实验前两组病人的一般情况无明显差异。本研究开始前，设立病例的选择标准。（1）排除标准：完全性肠梗阻，严重腹腔感染，胃肠道功能障碍（消化、吸收功能障碍），腹水，腹膜炎，代谢性疾病（肾功能障碍，中、重度糖尿病，高

10、脂血症），食管出血，急腹症，克罗恩病，广泛性肠粘连等。（2）纳入标准：在所选病例中，并不具有排除标准中的任何一项，愿意接受临床试验者，所有受试病人均预先知晓同意，不有悖伦理学。1.2方法实验组手术前 3d 开始口服百普素，术后实验组于 24h 内给予百普素，直至术后 7d；对照组术前采用传统的半流饮食-流质-禁食补液方法进行肠道准备，术后按常规处理，肠外静脉给予营养。比较两组病人术前、术中、术后肠黏膜的状况、相关营养指标及免疫指标。(1)实验组：口服百普素，2 包/d，含热卡 1000kcal，其中热卡比蛋白质为 16，脂肪为 9%，碳水化合物为 75%，渗透压为 400mos/l。术前 3d

11、 给药。禁止食用其他任何食物，可饮用清水。给药方法：手术前流质饮食期间应用百普素口服，在洁净的容器中注入 50ml 冷开水，加入百普素 1 包充分混合，待其完全溶解后，再加冷开水至500ml，搅拌混匀即可，每 1ml 含热卡 1kcal，200ml/次，57 次/d（术前第 3天起，连续 3d，至手术当日停止）。（2）对照组：术前 3d 采用传统的流质饮食（如米汤、粥、菜汤等）、禁食、补液、进行肠道准备工作，术前禁食 8h，术前晚用 20肥皂水清洁灌肠。术后按常规治疗、行肠外营养支持。1.3观察指标(1)营养与免疫指标：分别于术前 1d、术后第 1、3、7 天测定血红蛋白（HB）、白蛋白（AL

12、B），免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和 T 淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及术后感染性并发症发生率。(2)胃肠功能检测：肛门恢复排气时间（术后几小时恢复）、排便功能恢复时间（术后几小时恢复）以及腹泻发生率。(3)术中观察肠道清洁及肠黏膜情况：肠黏膜有无水肿、炎症等。(4)其它：术后并发症状、其他合并用药情况及住院时间等。1.4统计学方法应用 SPSS6.0 软件包进行统计学分析，各组计量资料采用均数土标准差(xs)表示。组内不同时间测定指标比较采用 ANOVA 检验(F 检验)或配对 t 检验，进一步多重比较(post hoc multiple compariso

13、ns)时采用 q 检验(Student-Newman-Keuls test)；组间比较采用独立样本 t 检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 2结果结果2.1一般情况(1)基本资料：两组病人在年龄、性别、术前体重、疾病分布、手术方式与手术时间、术中出血与输血量、营养时间等方面差异无统计学意义。（2）术中观察肠道清洁度、肠粘膜情况：实验组中肠道清洁度优8 例、良好 17 例、一般 5 例；对照组优 5 例、良好 22 例、一般 3 例。两组病人肠腔内均清洁，无粪便，仅有少量透明液体，肠黏膜无水肿及炎症征象，但有 2 例病人因肿瘤浸润周围组织明显，术中见少许粪渣样物，两组比较差异无统计学意义。

14、（3）胃肠功能检测：实验组病人肛门排气时间（50.210.5）h，对照组病人（49.69.8）h，两组比较差异无统计学意义。（4）病人耐受度及其他症状：实验组 30 例病人中，有 3 例在始服百普素时，出现排便次数明显增多；对照组 30 例病人中，有 15 例病人在灌肠过程中存在不同程度的肛门疼痛，3 例有少量肛门出血及肿胀，这可能是由于灌肠次数多，反复插管所致。2.2营养指标与免疫指标(1)两组病人组间比较：实验组病人术后第 1、3、7 天在测定的血 ALB、HB 值均显著高于对照组，两者差异有统计学意义(*P0.05)。(2)两组病人组内比较：两组病人术后第 1、3 天 ALB、HB、Ig

15、G、IgA、IgM 明显低于术前水平，均较术前显著下降（P0.01）；实验组术后第 7 天 IgG 和 IgA 的水平与术前 1 天相比有明显上升，较接近术前水平，差异有统计学意义（P0.01）见表 1。 表 1两组病人营养指标与免疫球蛋白的变化注：POD 为术后天数。与术前比较，P0.01；与实验组比较，*P0.012.3T 细胞亚群的变化两组病人术后第 1 天的 CD3+与 CD4+细胞百分率均有明显下降（P0.01），至术后第 8 天又均有所恢复和升高，实验组的升高幅度较对照组明显（P0.05）。CD8 细胞百分率下降，组间比较差异无统计学意义，见表 2。表 2两组病人 T 细胞亚群的变

16、化与术前比较，P0.01；*P0.012.4临床观察及并发症情况实验组 3 例病人在营养支持当天感觉腹胀、腹痛、腹泻，以上症状经调整营养液滴速、温度及浓度后缓解，全组 30例均按计划完成营养治疗。对照组无上述不适。两组患者并发症的发生情况：实验组 0 例，对照组术后感染 2 例。两组比较差异无统计学意义。3 3讨论讨论围手术期营养治疗可改善病人的营养状况，减轻营养不良，改善营养不良病人消化道、心脏、呼吸道以及机体的免疫功能，帮助营养不良的病人渡过因手术创伤导致的应激反应，从而降低并发症和病死率，改善预后。黎介寿2认为，围手术期营养支持的含义已不再是单纯的营养调节，包含了调整手术病人的病理生理改

17、变，是促进康复外科程序的必须措施，也是强化围手术期处理的重要环节。最新的研究认为，对结直肠癌术后早期经肠给予营养，不是单纯的经肠补充营养，而更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜功能3。没有饮食的生理刺激和缺乏肠道燃料（如谷氨酰胺），小肠和大肠都会萎缩，这种萎缩不仅影响吸收细胞，而且影响粘液分泌细胞、胃肠道相关的淋巴样组织和刷状样的酶4。3.1对肠黏膜及肠功能的影响科学的术前肠道准备不仅能为手术提供便利，而且还能促进术后营养状况的改善。业已证实，肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，增加内脏血流，使代谢更符合生理需求，减少中心静脉置管、代

18、谢、肝胆并发症的发生。实验组术后肛门排气时间明显早于对照组。虽然术中观察实验组肠道清洁度与对照组无统计学意义，但对照组术前采用传统的灌肠法进行肠道准备，病人需进食流质饮食、禁食补液、反复导泻等诸多程序，传统的灌肠法是临床广泛应用的最重要的传统肠道准备方法，但操作繁琐，对结、直肠有一定损伤，存在潜在污染的危险5。饮食的限制、反复导泻和洗肠不仅影响能量和营养物质的摄取，还会对肠道粘膜屏障造成直接损害，进而增加肠道细菌易位及肠源性感染的机会6。另外还给患者带来较大的痛苦，部分年老体弱患者难以耐受，轻则发生肛门出血或肿胀，严重者甚至发生虚脱。而实验组术前坚持服用短肽型肠内营养制剂，营养状况得到改善，病

19、人均能耐受，避免了因服用导泻剂和反复多次洗肠而引发的不良反应。实验组与对照组病人术后均发生不同程度腹泻，一些临床研究表明肠内营养性相关性腹泻与低蛋白血症有关。动物实验提示低蛋白血症会破坏肠腔液体的吸收，而富含小分子量短肽型肠内营养剂通过促进小肠吸收而对肠黏膜起到保护作用，动物实验含钛的制剂能够在低蛋白血症时有良好的吸收7，但结直肠手术后，手术创伤、残留肠段应激代偿、小肠吸收面积减少等，也可能是引起腹泻的原因，百普素能否防治结直肠术后病人的腹泻及相关机制尚待进一步临床验证。3.2对营养状况的改善术后 7d 实验组中作为肝储备功能的指标前白蛋白明显高于对照组，表明围手术期给予短肽营养制剂可增加蛋白

20、质合成率，减少术后应激期的负氮平衡，在促进蛋白质合成及加快正氮平衡方面优于TPN。有利于消化道特别是肝合成蛋白质和调节代谢。肠道内营养物质摄入后，可以明显增加肠道及门静脉的血流量，促使胃肠蠕动及胆囊收缩、促进胃肠道激素的合成及释放，调节胃液、胆汁和胰液的分泌，使营养物质吸收利用更合理且能维护肠粘膜屏障功能；而静脉补充大量脂肪乳剂和氨基酸，可能因抑制迷走神经兴奋及肠胃道激素分泌而抑制肠胃动力，引起功能性胃肠排空障碍。术后观察实验组相关营养指标均明显高于对照组。百普素是一种双肽制剂，所含的短肽、氨基酸短肽转运在肠黏膜对蛋白质吸收过程中占主导地位，百普素蛋白含 85短肽与 15氨基酸可充分利用肠道双

21、向蛋白质吸收过程，有效改善了观察对象的营养指标，尤其是低蛋白血症。结、直肠癌肿瘤病人术前大多已存在营养不良和免疫功能低下，经传统肠道准备和手术的创伤应激，以及术后的高分解代谢，均有不同程度的加重。营养不良又会进一步降低机体的应激能力、愈合能力及免疫功能。实验组病人在术前 3d 开始给予短肽型营养制剂，既可以改善病人的全身营养状况，为手术创造有利条件，又能防止术后营养不良及其他并发症发生，说明百普素是一种很好的营养底物。3.3对免疫功能的改善本资料结果显示，两组病人术后第 1 天免疫指标均明显降低，说明手术创伤和高度炎症反应使机体的免疫功能受到抑制。而在术后第 7 天，实验组血清 IgG、IgA

22、 的升高较对照组更明显；实验组的CD3+与 CD4+细胞百分率恢复程度较对照组明显。结果表明，围手术期肠内给予短肽制剂百普素能降低手术应激诱导的免疫抑制，更有利于机体体液免疫和细胞免疫功能的恢复。营养与免疫是相互关联的生理现象，免疫抑制往往是大手术后发生感染和器官功能紊乱的原因之一。不仅如此，手术及术后血流动力学改变，可使肠道处于低灌注状态，损害肠道黏膜的屏障功能，进而导致肠内长驻菌发生位移而进入血液循环，再侵入组织，形成内源性感染。3.4发生感染等并发症的几率及对住院时间的影响实验组术后感染性并发症的发生率也显著低于对照组，对照组有 4 例(430)出现术后感染并发症，而实验组未发生术后并发症(030)，这一结果提示对照组易发生术后感染并发症。病人营养状况的改善、免疫功能的恢复、