广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂

1、广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂“12·25”机械伤害事故调查报告2013年12月25日上午10时10分左右，位于广州市花都区炭步镇黄村工业区内的广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间内发生一起机械伤害事故，事故共造成1人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和广州市生产安全事故报告和调查处理规定的规定，区政府成立由区安全监管局牵头，区公安、监察、检察、人社、工会、炭步镇人民政府等多个部门派员组成的事故调查组，负责该起事故调查处理工作。调查处理情况如下：一、事故发生时间：2013年12月25日上午10时10分左右二、事故发生地点：广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车

2、间内三、事故类别：机械伤害事故四、事故原因：1、文星旺违规冒险操作混沙机，在混沙机运转的状态下用手去清理混沙机碾沙轮上的粘沙；2、广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂未按要求在作业场所设置相应的安全操作规程；未组织员工进行安全教育培训；3、广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂和车间主要负责人未履行安全生产职责，未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。五、事故性质：生产安全责任事故六、事故严重级别：一般事故七、人员伤亡情况： 一人死亡姓 名性别年 龄伤害部位伤害程度损失工作日伤亡原因备 注文星旺男38胸部死亡6000机械伤害湖南

3、人八、本次事故直接经济损失：约55万元九、涉案单位及人员的基本情况（一）事故单位广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂名 称：广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂经营场所：广州市花都区炭步镇黄村工业区营业执照注册号：440121600033248经营者姓名：黄柏祥组成形式：个人经营经营范围：生产、加工、销售、铸造：五金。发照日期：二一三年七月二十日（换证）（二）事故责任人黄柏祥黄柏祥，男，40岁，广州市花都区炭步镇人，身份证号广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂经营者，负责广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂的全面工作。（三）事故责任人吴镇南吴镇南，男，62岁，台湾台北市人，台胞

4、证号：A103940673，广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间承租人，主要负责广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间的全面工作。（四）事故责任人文星旺文星旺，男，38岁，湖南省道县人，身份证号广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间厂长，主要负责广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间的生产和安全生产管理工作。十、事故详细经过经过调查了解，还原事故经过如下：2013年12月25日上午10时左右，广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间厂长文星旺来到该车间混沙机工作岗位检查工作，混沙机操作工梁寒清正在进行混沙机操作作业。文星旺先安排梁寒清从车间外拉了一斗车湿沙加入了混

5、机内，后又安排梁寒清从车间内拉一车干沙添加到混沙机内，梁寒清推着斗车去拉干沙，文星旺开启混沙机，并在混沙机运转的状态爬上混沙机用手清理碾沙轮上的粘沙，梁寒清刚走出几步，就听有人大声叫，他回过头一看，发现文星旺被卷进了混沙机里面，一只脚露在外面。梁寒清马上过去切断混沙机电源，这时其他工友也赶了过来，想将文星旺救出混沙机，但由于文星旺的上半身被混沙机夹住，他们努力了十来分钟都救不出来，车间主任江正国马上打电话到119和120求救，并向车间承包人吴镇南以及炭步镇政府相关部门报告。约20分钟后120救护车和汽车城消防中队人员先后到达现场，并立刻对文星旺进行施救。在此期间，炭步镇安监中队人员在接报后也到

6、达现场组织救援。经过消防人员的努力，文星旺于当日13时左右被救出混沙机后送入炭步镇医院抢救，经抢救无效，文星旺于2013年12月25日14时死亡。 区安监局在接到事故报告后，立即派人赶到现场进行处理。为确保安全，查明事故原因，区安监局执法人员依法对广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂下达了现场处理措施决定书，责令广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂暂时停产。同时区安监局执法人员对事故现场进行了勘查和调查取证。十一、事故调查取证情况（一）事故现场勘查情况：发生事故的混沙机位于广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间内，混沙机高1.6米，外型是一个有四条支撑腿的圆型钢桶，钢桶已因救援被切割开，桶内有两个碾沙轮和一

7、根翻沙杆，两个碾沙轮呈对称状，碾沙轮外侧面有一圈固定螺丝，螺丝突出约1.5厘米，螺丝上粘满泥沙，其中一颗螺丝上的粘沙有被擦除的痕迹。桶底正中有一个驱动马达，桶底侧边缘有一个翻板式出沙口，桶的上方敞口，桶内壁及一侧碾沙轮上有血迹。桶的一侧有一个约5米高的导轨，导轨顶部有一个卷扬机，导轨下方有一个上料斗。混沙机旁边水泥柱上装有一个电源控制箱。混沙机附近墙上设置有两块“当心机械伤人”的安全警示标志，没有设置安全操作规程。（二）调查情况：经调查，广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间发生事故的混沙机为半自动设备，混沙机的日常操作（进料、碾沙、出料）只需通过对电源控制箱的控制来完成。对设备的维护则是在混沙

8、机停止运转的状态下由人工完成。因为混沙机内的沙有一定的湿度，混沙机在运转过程中碾沙轮会粘上厚厚的一层沙，有时需要清理，按要求需要在混沙机停止运转的状态下进行清理，清理完成后再开机。碾沙轮上突出来的螺丝容易挂到操作人员的衣物而将人卷入混沙机造成危险。第一个发现文星旺被卷进混沙机内的是混沙机操作工梁寒清，梁寒清爬到混沙机上看到文星旺时，文星旺的身体在混沙机斗里面，头埋在沙里，有一条腿挂在外面，文星旺的外套被卷了下来，在混沙机斗里的另一边，衣服已被挂破。综上所述，结合现场勘验情况，文星旺是违规冒险操作，在混沙机运转的状态下爬上混沙机试图用手清理碾沙轮上的粘沙时被碾沙轮上突出的螺丝挂到衣服而将其卷入混

9、沙斗内的。 经调查，广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂是黄柏祥于2000年注册成立的，经营范围为生产、加工、销售、铸造五金，2013年7月换了证，个体工商营业执照上的经营者姓名为黄柏祥。该厂注册后一直由黄柏祥与人合伙经营，2012年底，台湾人吴镇南要找厂房办铸造厂，经人介绍吴镇南与黄柏祥达成协议，黄柏祥将原厂房隔离成两个车间，将其中一半场地作为广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间租给吴镇南经营铸造业，双方于2012年12月签订厂房租用合同，合同中明确二个车间共用广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂营业执照。吴镇南经营的铸造车间对外均称是广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂的二车间，厂房门口设置了一个有“祥鸿铸

10、造”字样的招牌灯箱，大铁门上也喷有“祥鸿铸造”四字。吴镇南与黄柏祥签订厂房租用合同后，于2013年3月开始搬厂，2013年9月开始生产，从事铸造业，吴镇南任命其妻子的哥哥文星旺为厂长，负责该车间的管理工作。经调查，广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂未在二车间混沙机作业场所设置安全操作规程，未组织员工进行安全生产教育培训，广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂主要负责人黄柏祥未履行安全生产法定职责，未建立健全安全安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间实际负责人吴镇南未履行安全生产法定职责，未督促、

11、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。二车间管理人员文星旺违规操作冒险作业。十二、事故原因分析及事故性质认定（一）事故原因分析根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）的规定，事故调查组按照事故处理“四不放过”的原则，认真开展事故调查处理工作。经现场勘查和调查取证，对事故原因分析如下：经调查，导致事故发生原因有以下几方面：1、文星旺违规冒险操作混沙机，在混沙机运转的状态下用手去清理混沙机碾沙轮上的粘沙；2、广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂未按要求在作业场所设置相应的安全操作规程；未组织员工进行安全教育培训；3、广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂和车

12、间主要负责人未履行安全生产职责，未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。综上所述，对本次事故的原因分析如下：1、直接原因经过调查分析，文星旺违规冒险操作混沙机，在混沙机运转的状态下用手去清理粘在混沙机碾沙轮上的沙土，是造成本次事故的直接原因。2、间接原因一是广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂未在二车间混沙机作业场所设置相应安全操作规程和注意事项，未组织从业人员进行安全生产教育培训；二是广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂负责人黄柏祥未履行安全生产法定职责，未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未督促、检

13、查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；三是二车间负责人吴镇南未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（二）事故性质认定综上所述，广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂“12·25”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。十三、事故的责任分析和处理意见（一） 事故责任分析经对本次事故现场勘查、综合调查分析，对事故单位及相关人员的责任分析如下：1、单位责任分析广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂未在二车间混沙机作业场所设置相应安全操作规程和注意事项，未组织从业人员进行安全生产教育培训，致使文星旺违规冒险操作而发生事故，广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂对本次事故的发生负有责任。

14、2、个人责任分析（1）广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂经营者黄柏祥作为负责该单位全面工作的主要负责人未对本单位安全生产工作进行督促检查，未及时发现和消除从业人员违规冒险操作混沙机事故隐患，造成发生生产安全事故，对本次事故负有管理责任。（2）广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间负责人吴镇南，未对本单位安全生产工作进行督促检查，未及时发现和消除从业人员违规冒险操作混沙机的事故隐患，造成发生生产安全事故，对本次事故负有管理责任。（3）广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间厂长文星旺，作为管理人员，非混沙机操作人员违规冒险操作混沙机，造成发生生产安全事故，对本次事故负主要责任。（二） 处理建议经对本次事故

15、现场勘查、综合调查分析，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规之规定，对事故单位及相关责任人的具体处理建议如下：1、对单位的处理建议广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂对本次事故负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第三十七条第一款第（一）项，建议给予广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂处罚款人民币壹拾贰万元的行政处罚。2、对个人的处理建议（1）广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂经营者黄柏祥未履行安全生产管理职责，导致本单位生产安全事故，对事故发生负有管理责任，依据中华人民共和国安全生产法第八十一条第二款，建议给予黄柏祥处罚款人民币叁万元的行政处罚。（2）广州市花都区炭步祥鸿五

16、金铸造厂二车间主要负责人吴镇南未履行安全生产管理职责，导致本单位生产安全事故，且对事故发生负有管理责任，依据中华人民共和国安全生产法第八十一条第二款，建议给予吴镇南处罚款人民币叁万元的行政处罚。（3）广州市花都区炭步祥鸿五金铸造厂二车间厂长文星旺违规冒险作业，导致发生生产安全事故，且对事故发生负主要责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十条应当对其进行处理，但文星旺已死亡，因此免于对其进行处理。十四、预防事故重复发生的措施为吸取这次事故的教训，进一步加强安全管理，落实安全措施，预防事故重复发生，确保安全生产，特制定如下整改措施：（一）加强生产经营单位安全生产管理，建立本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度、隐患排查治理制度，进一步强化企业安全生产主体责任意识。（二）加大生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员和从业人员的培训力度，增强安全管理意识，提高安全管理水平，杜绝违章作业行为。（三）单位主要负责人要做到经常性督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，结合实际组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案，并保证实施。（四）进一步加强安全生产隐患排查整治力度，举一反三，特别针对事故单位的实际情况，重点对铸造行业的以混沙机为主的各类机械设备的安